e) istanza domiciliare sordi

Richiesta del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare
Handicap uditivo
anno scolastico 2011-2012
( da inviare o consegnare in busta chiusa specificando nel frontespizio della busta la dicitura “Richiesta del
Servizio domiciliare handicap uditivo -contiene dati sensibili-“)
AL DIRETTORE DEL SETTORE SERVIZI SOCIALI
DELLA PROVINCIA REG.LE DI AGRIGENTO
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________
nato/a ____________________________
__________________________
telefono ________________
il
_____________ e
residente
a
Via ____________________________________ n.___
FAX _______________ e-mail______________________
Codice fiscale _____________________________________________
esercente la potestà genitoriale sul minore _________________________________________
nato/a il ____________ a ___________________________________ che nell’anno scolastico 2011-2012
frequenterà la scuola _________________________________________________
classe __________ città_______________________
CHIEDE
che il/la proprio/a figlio/a possa usufruire del servizio di aiuto pedagogico rieducativo domiciliare per
soggetti sordi (servizio domiciliare ciechi).
Ai sensi dell’art.47 del DPR n.445/2000 consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art.76 del predetto DPR
Dichiara, facendo riferimento alla documentazione medica allegata, che nel proprio figlio/a
l'entità della perdita uditiva è
|__| Profonda ( con soglia uguale o superiore ai 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Grave ( con soglia tra 70 e 90 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Media (con soglia tra 40 e 70 decibel di media nell'orecchio migliore)
|__| Lieve ( con soglia tra 20 e 40 decibel di media nell'orecchio migliore)
dichiara inoltre
di essere a conoscenza che il termine ultimo per produrre la richiesta è il 09 settembre 2011(farà fede il
protocollo di ingresso della provincia) e che la presente richiesta non sarà presa in considerazione se
pervenuta fuori termine o/e se è incompleta dei dati e di tutta la documentazione richiesta ;
di aver preso visione delle “ informazioni generali per la presentazione delle istanze”e di essersi
attenuto/a a quanto ivi descritto
di aver ricevuto informativa sul trattamento dei dati conferiti ai sensi e per gli effetti del D. Lgs.
196/2003 e di dare esplicito consenso al trattamento dei dati anche di natura sensibile.
di essere a conoscenza che il servizio verrà reso prioritariamente ai soggetti più gravi e subordinatamente
agli altri soggetti in relazione alla disponibilità delle risorse economiche
Allega alla presente
 certificazione medica rilasciata da struttura pubblica attestante la quantificazione della
minorazione uditiva, per come sopra dichiarato
 Copia del documento di riconoscimento del firmatario dell’istanza, in corso di validità
___________________________lì___________
Firma per esteso e leggibile