CHIRURGIA PLASTICA 28.11.2003 Quando si parla di parete

CHIRURGIA PLASTICA
28.11.2003
Quando si parla di parete addominale, di addome, si parla di un organo , di un’unità anatomo-funzionale
cioè ha una funzione in questo caso la funzione è quella del contenimento dei visceri addominali .
L’addome e i visceri addominali partecipano alla statica e alla dinamica dell’addome e di riflesso di tutto
l’organismo nel suo insieme. Non ultima c’è anche una rilevanza di ordine estetico.La specialita’ si
chiama chirurgia plastica ricostruttiva ed estetica… partecipando alla dinamica respiratoria voi sapete
che col diaframma e la muscolatura della parete addominale hanno una alta rilevanza dal punto di vista
ventilatorio e partecipano alla postura. Dal punto di vista anatomico siamo delimitati in alto dalla linea
toraco- addominale in basso dalla linea addomico- pelvica, e’ formato da una parete e da una cavita’. La
parete è costituita da muscoli, da tessuti molli , da cute sottocute, fascia, muscoli , tessuto adiposo
preperitoneale e peritoneo. Ha una funzione dinamica sia respiratoria che locomotoria, ovviamente la
forma dell’addome è diversa nell’uomo e nella donna, anche invecchiando gli accumoli di grasso
cambiano tra gli accumoli di tipo androgeno e ginecoide. Il tipo androgeno avra’ la cosi’ detta cintura
addominale, l’accumolo del grasso alla cintura addominale e la donna avrà l’accumolo del grasso
prevalentemente a livello del coulotte-de-cheval della parte laterale delle coscie . Dal punto di vista
anatomico dividendo una prima zona, una seconda zona, una terza zona . La parete è costituita da tre
strati muscolari che sono dall’interno il trasverso, l’obliquo interno e l’obliquo esterno che si sdoppiano
in fasce che contengono al centro i muscoli retti dell’addome, dei quali abbiamo già parlato perché
avevamo parlato del lembo di muscolo retto dell’addome, per la ricostruzione di mammella e quindi
all’interno del ventre del muscolo retto dell’addome passano le arterie epigastriche, superiore che è la
continuazione della mammaria interna, l’inferiore viene dalla iliaca..Si anastomizzano a tutto spessore
nel ventre del muscolo retto dell’addome. Abbiamo una arteria epigastrica inferiore profonda e
superficiale, i rami perforanti delle intercostali e delle epigastriche che vanno a nutrire poi la cute .Trae
nutrimento proprio da questo plesso superficiale costituito dai perforanti. Abbiamo in alto il dentato
l’obliquo esterno inferiormente è un po la continuazione dell’andamento delle fibre del dentato poi
avremo sotto l’obliquo interno che ha un andamento ad x di fibre rispetto a quello esterno e avremo il
trasverso con le fibre ad andamento orizzontale: Le principali cause di deficit della parete dell’addome
che possano richiedere una riparazione chirurgica possono essere difetti dovuti ad anomalie congenite
quali l’onfalocele e la gastroschisi , si tratta in questo caso sempre di chirurgia pediatrica . E difetti
acquisiti legati a infezioni traumi laparocele ed ernie soprattutto direi la stragrande maggioranza dei casi.,
tumori primitivo e secondario della parete addominale rarissimi e terapie radianti. I difetti congeniti
,accumulo di problemi di ricostruzione e spesso anche dei problemi ad vitam perché questi pazienti
hanno una precoce disidratazione soprattutto i pediatrici quindi sono molto delicati diciamo l’onfalocele
o l’esonfago è una anomalia precoce dovuta alla mancata chiusura del corpo embrionario da parte delle
pliche laterali . Non è una vera ernia perché l’ernia in realta’ è una perdita di domicilio dei visceri in
addome, presuppone una situazione coante di normalità . L’onfalocele o esonfago viceversa non è una
vera ernia e questi visceri in addome non hanno avuto mai domicilio, è un’ernia congenita, i visceri in
addome non hanno avuto mai il loro spazio il che vuol dire che sono cresciuti a dismisura e che
comunque non hanno una possibilità di essere contenuti nella cavità addominale e quindi non avendo la
possibilità di essere contenuti nella cavità addominale per ridurre l’addome per salvare la vita al neonato
va fatta una manovra progressiva di dislocamento, ci sono delle “ buste “ particolari che vengono
“umidificate” che servono per progressivamente spingere questi visceri in peritoneo. Un pò come una
volta si faceva nei grandi laparoceli la manovra del taxi proprio perchè era una progressiva riabitazione
da parte dei visceri nel peritoneo. In questo caso ancor di piu’ perché lo spazio non c’è e non si è neanche
formato , i visceri non ci sono mai stati in addome. La gastroschisi invece è una malformazione a tutto
spessore della parete addominale posta lateralmente all’anello ombelicale con il cordone ombelicale
inserito in posizione normale, i visceri non sono coperti da un sacco e il fegato non è frequentemente
erniato Numerose condizioni patologiche acquisite possono essere causa di difetti di parete addominale;
il deficit puo’ insorgere acutamente in seguito ad un evento traumatico o a causa di una infezione o puo’
essere graduale nel tempo o essere risultato di interventi chirurgici come per l’appunto il laparocele. Nel
caso di un evento traumatico con contaminazione fecale massiva o per l’insorgenza di una fascite
necrotizzante che è data da clostridi e da elemnti patogeni che per attecchire hanno bisogno di un
muscolo devascolarizzato , perché ricordatevi sempre la’ dove c’è una fascite da clostridi ….c’è stata
una lesione comunque del muscolo perché i clostridi se c’è un apporto sanguigno non ha possibilità di
attecchire, quindi ha bisogno di un “ pabulum” costituito da un muscolo devascolarizzato . L’approccio
naturalmente in questi casi è di emergenza al paziente; deve mirare ad un attento sbrigliamento dei
tessuti e soltanto successivamente, diciamo a bocce ferme, quando la soluzione del problema quoad
vitam è risolto si potrà mirare alla problematica quoad valetudinem quindi alla ricostruzione della parete
addominale.Il laparocele che è un’ernia postlaparotomica è una delle entità più frequenti in assoluto;
ernia postlaparotomica perché è si un ernia ma in realtà è un esito di un precedente intervento
chirurgico.Molta della chirurgia mininvasiva che oggi si pratica soprattutto per esempio per
l’asportazione laparoscopica della colecisti è legata proprio a queste problematiche che ci sono state
negli anni per cui molti pazienti facevano l’intervento di laparotomia e poi sviluppavano nel
postoperatorio a distanza di qualche tempo un laparocele.
Le cause eziopatogenetiche del laparocele sono l’obesità, l’età (più l’età è avanzata più la capacità di
riparazione dei tessuti è rallentata ) problemi tipo anemia , deplezione del patrimonio proteico, quindi
stati cachettici, il diabete e il sesso femminile soprattutto per le pluripare per il fatto che la parete
addominale è stata sfiancata negli anni dalle gravidanza.
Ovviamente il tipo e la sede delle suture chirurgiche hanno una particolare importanza nell’insorgenza
del laparocele perché ovviamente a maggior rischio sono le incisioni mediane, le ipogastriche, da
incisioni sottocostali; le meno esposte sono le incisioni lombotomiche , le trasversali in generale perché
sono più rispettose dell’anatomia dei muscoli e delle fascie, anche perché spesso la lesione da laparocele
nasce da lesioni fasciali più che muscolari. Ovviamente negativo è anche l’uso di suture eccessivamente
ischemizzanti, quindi stringere troppo queste suture e mettere troppe suture predispone all’insorgenza
diel laparocele perché c’è una perdita di sostanza della parte interessata, pure la sezione di tronchi nervosi
perché per denervazione c’è una ipotrofia fasciale e muscolare oppure anche intolleranza in materia di
sutura o complicanze settiche da ferita, ma soprattutto predisponebti sono le condizioni che avevamo
detto prima: al primo posto obesità e malattie metaboliche perché queste creano un rallentamento della
cicatrizzazione. Idrenaggi attraverso l aferita non andrebbero mai fatti uscire ma deve uscire da un’altra
posizione rispetto alla ferita, deve essere indipendente. La comparsa del laparocele può essere
improvvisa ma più spesso è progressiva come progressiva è la comparsa della malattia da laparocele, con
interessamento di tipo muscolare, respiratorio, vascolare e viscerale e può portare alla perdita di diritto di
domicilio nella cavità addominale da parte di questi visceri il che ci porta al problema della possibilità di
ridurre i visceri in addome, quindi perdono il diritto di domicilio. Una volta si usava la manovra del taxi
, quindi progressivamente venivano inglobati in una sruttura sterile che veniva progressivamente
spremuta, girata e quindi i visceri entravano in addome progressivamente sia perché quando uno stringe
troppo un laparocele in una persona anziana ma specialmente se portatrice di un enfisema polmonare
quindi con abbassamento del diaframma, aumentando la pressione intraddominale durante l’intervento è
l’anestesista stesso che dice ferma! perché il paziente si ossigena meno perché gli alziamo
eccessivamente il diaframma. Complicanze ancora peggiori di questo tipo di malattia possono essere
l’incarceramento, lo strozzamento, l’occlusione intestinale fino all’ulcerazione cutanea dei visceri, in
questi casi in ultima ipotesi qualora non si potesse riuscire a ridurre completamente i visceri in addome la
soluzione è ovviamente l’accorciamento e la riduzione della massa intestinale per poter essere contenuta
in addome. Anche l’asportazione chirurgica di tumore in parete addominale è una condizione che
comporta delle problematiche ricostruttive quindi va pianificato un intervento ricostruttivo della parete
addominale. E’ necessaria la conoscenza della storia clinica del deficit del tempo e delle modalità; il
tempo ovviamente gioca a sfavore perché se una donna è stata portatrice per tanti anni di un laparocele
massivo con perdite di diritti di domicilio delle anse d’addome ovviamente come dicevamo prima avrà
un abbassamento del diaframma , avrà un enfisema da laparocele e quindi la riduzione immediata
d’addome sarà problematica. In altri casi si può fare una riduzione immediata per laparoceli o exeresi di
neoplasia ovviamente è differita la riduzione in caso di infezioni massive perché prima bisogna risolvere
i problemi infettivi e poi tentare la riduzione. Poi bisogna vedere il deficit che riguarda la parete a tutto
spessore o se riguarda soltanto la parte cutanea quindi a livello cutaneo può essere trasposto un lembo di
vicinanza , un lembo addominale o ci può essere una trasposizione di un lembo anche cutaneo per
chiudere. Viceversa se c’è un problema muscolare allora va ricostruito con delle reti; oggi abbiamo dei
materiali da ricostruzione della parete addominale che sono i più variabili ne abbiamo alcuni
riassorbibili, reti in marlex reti in “vaitril” , reti in tutti i materiali possibili e immaginabili addirittura
adesso c’è il dualmash , cioè una rete che è tipo una suola da scarpa che ha una parte di questa che può
essere messa direttamente a contatto dei visceri addominali, questo ha il grande vantaggio che può
chiudere a tutto spessore la parete addominale , ovviamente in questo la tecnologia ci aiuta. Va valutata
l’estensione della localizzazione del deficit anche con una valutazione di tipo radiologico oltre una
valutazione clinica a seconda degli spessori che noi abbiamo a disposizione: Lo scopo dell’intervento
ovviamente come in tutte le ricostruzioni è di creare l’integrità della parete per proteggere i visceri e
prevenire le infezioni: Il sostegno può essere costituito da materiale alloplastico i dualmash lembi
miofasciali, lembi miocutanei. Una volta quando non esistevano queste reti si faceva il prelievo della
parte laterale della fascia lata e si usava la parte laterale della coscia. C’era pure un dermotomo
particolare chiamato dermotomo a tamburo, “di baget,” che serviva a sollevare la cute e prelevare la
fascia sottostante e riposare direttamente la cute sopra. Ovviamente ci sono delle linee di incisione , sono
da privilegiare per l’addome ,questa è l’incisione per una “torsoplastica” secondo Gonzales Sulloa
circolare ad anello e prevalentemente un incisione bisogna tendere a farle sempre in orizzontale in modo
che guariscono meglio: Poi ci sono vari tipi di incisioni basse di tipo addominali che ormai fanno parte
della storia, quella di Regnol oppure anche questa incisione classica di addominoplastica ad ali di
gabbiano sovrapubica e laterale: La tecnica chirurgica di approccio alla parete addominale è quella
classica delle addominoplastiche; attraverso queste incisioni che in genere sono sovrapubiche ed
allargate ad ali di gabbiano si tende a scollare tutta la parete addominale isolando l’ombelico ad isola e
riposizionandolo poi una volta che l’addome è stato disteso, viene stirato verso il basso, in pratica è una
specie di lifting della parete addominale con distensione e riposizionamento. La chiusura vedete in
questo caso vengono ,in caso di diastasi dei muscoli retti possono essere fatte queste plicature
chirurgiche con filo di nylon non riassorbibile in modo da ridurre l’estensione… prevalentemente di tipo
estetico ma anche in caso di problemi ricostruttivi, in caso di pluripare che abbiano una forte diastasi dei
muscoli retti. Poi viene riposizionato il lembo con il suo sito di drenaggio. La riparazione diretta può
essere una soluzione adottabile in caso di laparocele o di pelle, in sostanza, non abile e consiste
nell’affrontamento diretto dei tessuti per via intra e extra peritoneale, in realtà oggi non si usa più perché
è superata dal posizionamento delle reti, si è visto che tirare troppo le fasce serve a poco perché poi con la
respirazione il corpo del paziente si riprende lo spazio che gli abbiamo tolto con le fasce, quindi la
soluzione vera è non nella riduzione dei volumi intraddominali, ma nel posizionamento di reti o di
impianti che consentono di contenerli in volume più ampio,ma non erniati. La riparazione in diretta
invece è la apposizione di materiali sostitutivi si distingue in materiali autologhi e eterologhi quindi
possiamo fare plastiche autologhe e lembi , innesti di cute o fascia lata e alloplastiche con materiali
sintetici e reti. Ovviamente la correzione di precedenti fallimenti risultati insoddisfacenti e
completamento di procedure di chirurgia complessa è oggi fortemente avvantaggiato dall’uso di questi
impianti; considerate che l’ernia una volta si curava con la plastica tecnica di Bassini che era una cosa
complicatissima, oggi invece gli interventi di ernioplastica sono diventati poco più di una sciocchezza
proprio grazie a questi materiali, addirittura si può mettere anche un tappo un plug nella porta dell’ernia
nel condotto erniario e poi bloccarlo con una rete di superficie. E’ una chirurgia che è stata fortemente
facilitata dall’avvento di questi nuovi materiali non solo perché uno potrebbe dire: beh! La chirurgia è
più facile però i risultati sono gli stessi. Viceversa in questo caso anche i risultati sono fortemente
superiori, abbiamo dei risultati nettamente superiori in questi pazienti piuttosto che con la plastica di
superficie che veniva fatta prima Questo è un caso classico, il paziente era il fratello di un direttore
generale di una ASL romana che era andato in Francia a farsi operare al fegato e aveva il classico taglio a
”scevron”, e si è presentato con questo laparocele laterale: E’ abbastanza inusuale in genere il laparocele
è mediano. Questo laparocele laterale, questo bozzoma è stato riparato mediante il posizionamento di
una rete . Pazienti come questi sono problemi molto seri, vedete qui c’era una perdita completa di
domicilio delle anse, questo è un aspetto intraoperatorio e tutto questo sacco tirato da questo gancio in
alto è il laparocele completo che attraverso l’incisione addominale è stato tirato fuori. Vedete che è stata
posizionata una rete molto ampia, non riassorbibile di marlex e i lembi vengono ribattuti sopra. Questo è
un altro caso, secondo voi quanti anni ha? Guardategli le mani prima di rispondere, questo ha 35 anni,
questo paziente ex grande obeso che ha fatto un intervento di “secondo scopinaro” , bypass intestinale e
ha perso 70 chili. Ovviamente siccome i pazienti grandi obesi che fanno intervento di derivazione hanno
anche 15\20 scariche diarroiche al giorno quindi hanno una deplezione proteica importante hanno una ?
syndrome; è ovvio quindi che siano dei candidati sia nel post-operatorio a complicanze immediate quali
per esempio xeromi e versamenti addominali e sia sono esposti a complicanze tipo necrosi fasciale
addominale quindi ecco che sviluppano questi laparoceli che sono particolarmente invalidanti in questi
molto stretti , una porta erniaria molto stretta e localizzati sono quelli più suscettibili a strozzamento delle
anse e quindi con uno strozzamento sono suscettibili a problematiche chirurgiche d’urgenza. Sono delle
vere e proprie sindromi da deplezione proteica. Vedete questo è un introperatorio di questo laparocele,
praticamente aumentando la pressione polmonare aumenta pure l’estensione del laparocele. Questo è il
laparocele che è stato riparato. Vedete in mezzo al laparocele usciva l’ombelico quindi è stata fatta
un’apertura nella rete per permettere all’ombelico di poter uscire. Questo è l’ombelico che è stato
riportato fuori dall’apertura della rete ad isola estroflesso e riposizionato normalmente. Vedete un ottimo
risultato estetico ;ne abbiamo approfittato anche per fare oltre ad un intervento di profondità sulla parte
fasciale è stata con lifting di superficie quindi è stata migliorata anche da un punto di vista estetico.
Questo è un altro caso di paziente trapiantata che aveva avuto un laparocele che è stato brillantemente
risolto con rete addominoplastica. Questo era un pittore delle Seychelles che aveva avuto diversi
interventi per obesità con perdita di 60 chili e dopo questi interventi aveva avuto un laparocele con
perdita di parete addominale . Questa praticamente è la parete addominale pensata verso l’alto con
laparocele di grandi dimensioni e con diastasi dei muscoli retti sono stati scolpiti due lembi a farfalla
laterali fasciali è stato alzato ad ali di gabbiano, la parte fasciale laterale, si vedono i muscoli retti
denudati, vengono fusi al centro per aumentare la dimensione interna della parete addominale non ridurre
le dimensioni interne perché non ha senso visto che poi l’addome riguadagna le sue posizioni e poi in
questo caso è stata posizionata una rete di goretex. Nel post-operatorio abbiamo avuto un guadagno sia
dal punto di vista funzionale perché il laparocele è risolto sia dal punto di vista estetico abbiamo
riguadagnato una buona forma dell’addome. Questo è un altro caso, una paziente operata da un chirurgo
generale che le aveva fatto una riduzioni di laparocele e poi le ha detto, visto che era un’amica di questo
famoso chirurgo generale romano:” le faccio pure, già che ci siamo, la distensione dell’addome”. E le ha
fatto questo regalino! Lo vedete l’ombelico? No. Glielo ha sepolto. L’ombelico quando è sepolto crea
una specie di ciste perché incomincia a secernere sebo. Questo le aveva tirato l’addome solo al centro col
risultato che le aveva alzato il monte di Venere e creato questa doppia plica orrenda di lato e sepolto
l’ombelico. Con il nostro intervento abbiamo cercato di risolvere i problemi nel miglior modo possibile.
Non abbiamo avuto nessuna difficoltà a ritrovare l’ombelico perché il sebo interno e i depositi di grasso
che si erano accumulati l’avevano disteso e abbiamo anzi dovuto resecare la cute in eccesso
dell’ombelico. Abbiamo resecato solo la cute e utilizzato questo lembo dermico per fare una doppia asola
in modo di dare più contenimento alla parete addominale . Al dilà delle soluzioni tecniche possibili che il
progresso della ricerca è in grado di offrire più importante è conoscere l’anatomia di questa regione e
soprattutto conoscere il singolo paziente perché la cura chirurgica migliore non può essere
standardizzata, ma va adeguata la paziente tenendo presente che dal punto di vista estetico in casi estremi
possiamo dire che è frutto della chirurgia estetica non tanto una soluzione del problema ma quanto meno
dobbiamo mirare ad un miglioramento.