reumatologia - Digilander

REUMATOLOGIA
Prof. Ferraccioli
30/10/2007
8.30-10.30
POLIMIOSITI E DERMATOMIOSITI
Nell’ambito delle malattie sistemiche autoimmuni rientrano le miositi infiammatorie di cui i due
capisaldi sono :
-polimiositi
-dermatomiositi.
Le miositi si caratterizzano per:
-astenia muscolare su base infiammatoria dei muscoli dei cingoli all’esordio, con interessamento via
via di tutti i muscoli, possono essere perciò colpiti tutti i segmenti scheletrici somatici oltre al
miocardio.
-componente dermatologica che è rappresentata da rash eliotropo: consiste in un intenso eritema
delle regioni fotoesposte, per esempio la zona delle sopracciglia e il contorno degli occhi sono
colpiti in modo elettivo. Poi si può osservare anche rash della fronte, della regione malare, del collo.
Ricordiamo le componenti del muscolo:
-perimisio
-fibre muscolari con sarcolemma
-parte con le strutture dell’endomisio
-terminazioni nervose e vasi.
SINTOMI:
Debolezza muscolare prossimale(prima e più importante manifestazione), non è una forma
fortemente mialgica ma fortemente astenica. Solo quando la componente infiammatoria è
conclamata diventa dolorosa.
Evolve in tre, sei mesi(subacuta)nella maggior parte dei casi mentre in un terzo dei pazienti
l’esordio è acuto con debolezza e dolorabilità muscolare. Quest’ultima si presenta soprattutto
all’inizio del movimento e non compare a riposo. A riposo non vi sono sintomi.
In una piccola percentuale l’esordio è cronico e impiega anni a manifestarsi.
Solo in una piccola parte dei pazienti la sintomatologia all’esordio è dolorosa pura. Questi soggetti
sono solitamente anziani nei quali la diagnosi è difficile perché si confonde con la polimialgia
reumatica.
Un’altra piccola percentuale di pazienti presenta solo rash e null’altro.
LE FORME CLINICHE CHE CONOSCIAMO SONO:
-polimiosite pura
-dermatomiosite pura
-miosite che si può associare a neoplasie(quindi si tratta di una forma secondaria)
-forma di dermatomiosite-polimiosite che colpisce l’infanzia
-miosite all’interno di malattie del connettivo come la sindrome di Sjogren, LES e altre
-forma in cui esiste solo l’aspetto dermatologico senza l’interessamento muscolare
-miosite da corpi inclusi con evidenti fasi di infiammazione su base immunologica
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I CRITERI USATI PER DEFINIRE TALI FORME(di Bohan and Peter):
1)debolezza muscolare prossimale
2)infiammazione all’interno del muscolo alla biopsia
3)aumento degli enzimi di citonecrosi muscolare
4)caratteristiche elettromiografiche
5)rash
Parliamo di:
-polimiosite definita se abbiamo tutti e quattro i primi criteri.
-polimiosite probabile se abbiamo tre criteri tra i primi quattro.
-polimiosite possibile se abbiamo due criteri tra i primi quattro.
Parliamo di:
-dermatomiosite definita se abbiamo il quinto criterio più tre dei primi quattro.
(per quanto riguarda la forma probabile e possibile??)
Oggi la classificazione vista sopra è stata sostituita dalla seguente:
-polimiosite
-dermatomiosite
-malattie infiammatorie muscolari associate a malignità
-forme dell’infanzia
-forme associate a malattie del connettivo
-miosite da corpi inclusi
-forma associata a vasculite(?)
Le patogenesi sono diverse a seconda che si tratti di dermatomiosite o polimiosite e miosite da corpi
inclusi.
DAL PUNTO DI VISTA IMMUNOLOGICO E ISTOLOGICO:
Nella dermatomiosite sono molto importanti:
-infiltrato di linfociti T CD4
-monociti e macrofagi(non mancano mai perché sono cellule APC)
-linfociti B
-riduzione dei capillari
-segni di vasculite nei capillari rimasti con infiltrato perivascolare.
-atrofia perifascicolare(aspetto patognomonico istologico)
-interessamento del perimisio.
La dermatomiosite quindi vede un coinvolgimento delle strutture più esterne del muscolo quali il
perimisio. Vi sono microvasi circondati dalle cellule infiammatorie, i capillari vengono trombizzati
e spariscono; la dermatomiosite è caratteristica per l’interessamento vascolare. Si osserva
deposizione diffusa a livello dei vasi del complesso di attivazione del complemento(C5-C9), ma
anche depositi di IgG3 e immunocomplessi, tuttavia l’antigene non è noto. Prima delle
microtrombosi c’è un’attivazione della parete vasale e ciò è dimostrato dal fatto che le cellule
endoteliali del muscolo prelevate e coltivate iperesprimono molecole di adesione come l’integrina
ICAM-1.
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Nella polimiosite vi sono soprattutto:
-linfociti T CD8 che determinano tramite le perforine la necrosi del muscolo, la quale è aggravata
dalla liberazione delle metalloproteasi.
-monociti e macrofagi
-infiltrato endomisiale( presente anche nella miosite da corpi inclusi)
-aspetti di mionecrosi
-aspetto di tipo focale molto disomogeneo.
A livello muscolare rileviamo un’iperespressione dell’MHC di classe I sulla membrana
citoplasmatica che fa pensare che ci sia una presentazione dell’antigene con conseguente attivazione
dei linfociti T CD8 anche se non si sa quale sia l’autoantigene presentato.
Non c’è apoptosi ma un vero e proprio killing operato da perforine e metalloproteinasi con
conseguente mionecrosi focale.
Localmente avviene un accumulo di cellule infiammatorie e il rilascio citochine(IL-1, IL-6,
TNFalfa e IFNgamma)responsabili di:
-astenia
-sintomi sistemici
-cachessia metainfiammatoria
-blocco della rigenerazione muscolare da parte delle cellule staminali
-inibizione del trasporto di glucosio all’interno del miocita e della sintesi proteica.
Quindi le citochine oltre ad un effetto sistemico ne hanno anche uno locale.
IPOTESI ALLA BASE DELLA POLIMIOSITE E DELLA MIOSITE DA CORPI INCLUSI:
I virus(uno dei tanti)innescano l’attivazione dei linfociti CD8 fondamentali nell’indurre la clearance
dell’agente infettivo. Se il CD8 trova una cellula presentante l’antigene che esprime un autoantigene
o un antigene simile al virus si ha l’attivazione dell’intero processo e la necrosi muscolare.
Dopodichè nel momento in cui la APC rimane persistentemente attivata c’è un’iperespressione
dell’NF-kb, fattore di trascrizione che determina la sintesi di tutte le molecole
infiammatorie(chemochine e citochine).
In particolare nella miosite da corpi inclusi c’è nelle APC un’iperespressione di molecole
costimolatorie che attivano costantemente la flogosi locale.
La sede di flogosi è una vera e propria riserva di prodotti dell’infiammazione.
IPOTESI ALLA BASE DELLA DERMATOMIOSITE:
Nella dermatomiosite prevale invece l’aspetto vascolare: le cellule endoteliali richiamano le cellule
infiammatorie all’interno del muscolo dove queste ultime determinano le lesioni focali.
Dal confronto tra le patogenesi di dermatomiosite e polimiosite emerge che:
-nella dermatomiosite la patogenesi è un processo dipendente da complemento e cellule B
-nella polimiosite la patogenesi è un processo citotossico(CD8) HLA dipendente.
Quando abbiamo una malattia che dà danno miositico ma che è sottesa da un processo di tipo
vasculitico è evidente che anche il tipo di prospettiva terapeutica deve essere adeguata: ad esempio
nell’immagine proiettata si vede la presenza di B cells che producono Ig che possono andare a
interagire con antigeni neoformati nelle cellule muscolari e dunque questo non è un bersaglio che va
tenuto presente nella terapia della polimiosite. Se bisogna programmare una terapia che eradichi la
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patologia patogeneticamente devo agire da un lato sui CD8 e dall’altro sulle cellule che
determinano la flogosi endoteliale.
DAL PUNTO DI VISTA EZIOPATOGENICO:
1.predisposizione genetica
-nella dermatomiosite e nella polimiosite c’è un’associazione con l’HLA di classe II, in particolare
con l’allele DR3 che è detto allele dell’autoimmunità perché associato a svariate malattie
croniche(all’interno della popolazione caucasica esistono malattie infiammatorie muscolari familiari
che si associano al DR3)
-altro dato importante è che il gene dell’autoimmunità si associa con l’autoIg anti sintetasi che
troviamo nelle malattie infiammatorie muscolari.
Quindi la genetica influenza la risposta autoimmune.
2.agenti infettivi: il ruolo degli agenti infettivi è quello di svelare antigeni criptici sequestrati con
conseguente perdita della tolleranza. E’ stata dimostrata l’associazione con l’infezione da:
-Borrelia
-Toxoplasma
-Trichinosi che determina un danno locale perché il parassita va a localizzarsi all’interno del
muscolo.
Poi vi sono le associazioni con infezioni virali tra cui :
-HIV e altri retrovirus
-alcuni picornavirus che potrebbero far emergere la risposta autoimmune anti t-RNA sintetasi.
C’è evidenza che alcuni virus fanno da trigger della malattia autoimmune ma non è stata dimostrata
l’associazione tra uno specifico virus e un certo tipo di malattia autoimmune.
Non è tanto il singolo agente infettivo quanto la concomitante presenza di infezione e assetto
genetico predisponente.
RUOLO DEGLI ANTICORPI:
Nonostante non si conosca l’antigene ci sono Ig specifici per componenti del nucleo come :
-Ig anti sintetasi
-Ig anti strutture ribonucleotidiche
Non c’è dimostrazione che alcuni degli autoIg diano danno al muscolo. Entrambe rappresentano un
epifenomeno della necrosi che induce il rilascio di questi costituenti nucleari e la produzione dei
relativi Ig in un ambiente geneticamente predisposto.
Tali Ig sono diretti contro(sono i tre Ig più rappresentati):
-anti Jo1 nel 15-40% dei casi(sono i più frequenti ed i più importanti), predispongono alla
comparsa di una polmonite interstiziale.
-anti SRP associati ad una forma acuta severa
-anti Mi-2 (un’endonucleasi nucleare) prevalenti nella dermatomiosite .
Forme cliniche associate a tali Ig:
-Anti Jo1: sono frequenti le artriti, manifestazioni sistemiche come la febbre, mani da meccanico
perché le pieghe diventano melanotiche, fenomeno di Raynaud. All’esordio può essere presente una
polmonite interstiziale( e il paziente andrà trattato anche per questa). Si tratta di una forma severa, i
pazienti rispondono in modo moderato e devono essere usati più farmaci immunosoppressori(va
usata almeno una coppia di essi associata allo steroide):
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1) Ciclosporina che blocca il recettore dell’IL-2, quindi blocca la proliferazione delle cellule T
autoreattive
2) Metotrexato o Azatioprina che bloccano il ciclo cellulare.
-Anti SRP: si associano oltre che con la forma classica mialgica e astenica della malattia anche con
cardiomiopatia(miosite cardiaca)
-Anti Mi-2:si associano ad un’importante dermatite in regioni fotoesposte(simile al rash del LES)
EFFETTI SECONDARI AL PROCESSO INFIAMMATORIO CHE SI VERIFICA NEL
MUSCOLO:
-ipossia(l’effetto più importante) per disfunzione mitocondriale dovuta al fatto che il vaso è oggetto
di un attacco vasculitico; essa compromette anche il processo di rigenerazione muscolare.
-TNFalfa che determina tutte queste conseguenze
-IL-1(prodotta non solo al livello del miocita ma anche a livello della cellula endoteliale) importante
perché blocca il processo di rigenerazione; tale processo avviene grazie ad un intervento
dell’IGF1(uno dei più importanti fattori di rigenerazione muscolare)bloccata proprio dall’IL-1
C’è scarsa correlazione tra entità del danno e debolezza avvertita:
-l’entità del danno si studia con la citonecrosi ovvero andando a vedere i valori di CK e di aldolasi
che correlano con l’entità della flogosi muscolare.
-la debolezza avvertita dipende dalla produzione delle citochine le quali sono la causa di
astenia(presente infatti in tutte le patologie autoimmuni). Infatti anche se l’infiltrato è focale e
disomogeneo la debolezza riguarda l’intero gruppo muscolare colpito( non è necessario avere
l’infiammazione di tutto il muscolo). Inoltre la risposta clinica(ripresa della funzione
muscolare)anche ad alte dosi di steroide avviene dopo mesi e senza correlazione con la
normalizzazione degli enzimi di citonecrosi che invece scendono rapidamente.
Riassumendo nella patogenesi sono implicati:
-immunità cellulare influenzata dall’HLA
-risposta autoimmune con autoIg
-interessamento dei microvasi con infiammazione perivascolare(soprattutto nella dermatomiosite)
-peggioramento dovuto ai farmaci(vedi sotto).
SI POSSONO AVERE ANCHE MANIFESTAZIONI SISTEMICHE:
-vasculiti
-interessamento del gastroenterico: disfagia per interessamento dei muscoli del gastroenterico che
danno la peristalsi
-fenomeno di Raynaud
-……………. e polmonite interstiziale date dagli Ig anti sintetasi
-ci possono essere fenomeni di teleangectasie simili a quelle che abbiamo visto in corso di
sclerodermia. Tali teleangectasie sono espressione di microtrombosi e di emorragie vascolari(anche
al livello del polpastrello)
-interessamento polmonare: abbiamo anche l’insufficienza respiratoria che si può manifestare anche
con il classico clumbing a dimostrare che il paziente ormai non effettua più gli scambi.
-interessamento del cuore(in modo particolare viene colpito in un alto numero di pazienti):
miocardite con insufficienza cardiaca(è la complicanza più severa), aritmie(che non sono trattate a
meno che non si tratti di forme alquanto gravi e in tal caso si cercherà di usare il
meno possibile un farmaco potenzialmente miopatico come il cordarone)
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-manifestazioni cutanee similsclerodermiche nella dermatomiosite( sono trattate con farmaci che
bloccano la sintesi del collagene come la destropenicillamina(?) anch’essa miopatica come la
procainamide, la fenitoina e anche la ciclosporina in qualche caso)
Ricordarsi che la dermatomiosite può anche essere l’esordio di una forma neoplastica tanto è che al
momento della manifestazione della dermatomiosite va ricercata una neoplasia occulta.
Se il medico vede che il pz non recupera bisogna verificare se la terapia è giusta e se si presentano
le seguenti possibilità:
-è ovvio che se la malattia è paraneoplastica non c’è risposta al corticosteroide che tuttavia risolve
la flogosi muscolare
-non bisogna subito considerare la dermatomiosite o la polimiosite come forme primarie ma
bisogna valutare l’eventualità che siano secondarie a malattie sistemiche del connettivo.
Se un paziente si presenta con astenia muscolare doso gli enzimi di citonecrosi: se sono positivi
devo pensare ad una mionecrosi ma non è detto che essa sia infiammatoria. Posso infatti avere:
-malattie del collagene all’interno delle quali la polimiosite e la dermatomiosite la fanno da padrone
-amiloidosi e sarcoidosi che possono essere causa di intensa astenia muscolare
-forme metaboliche
-forme endocrine
-forme neurologiche
-farmaci:
1)cortisone ed altri farmaci usati nella terapia di queste stesse forme
2)colchicina
3)cocaina
4)lovastatina e altre statine usate nella terapia della dislipidemia
FARMACI CHE POSSONO DARE MIOSITE:
-clorochina che ha moltissimi effetti positivi sul sistema immunitario
-colchicina usata per artriti microcristalline da acido urico
-amiodarone usato nella cura di fibrillazione e flutter atriale
-anche una terapia steroidea troppo protratta nel tempo può dare di per sé una forma miopatica con
compromissione soprattutto delle fibre di tipo II, per cui può accadere che dopo un lungo
trattamento di una polimiosite con cortisonici compaia poi una miopatia secondaria al trattamento
stesso.
PERCORSO DELLA LESIONE IMMUNOGENETICA:
La caratteristica di tutte queste forme è che c’è importante espressione dell’ HLA di classe I sulle
membrane e di IL-1alfa all’inizio e di cellule infiammatorie in una seconda fase. Alla biopsia in
concomitanza con i sintomi rileviamo la presenza delle cellule infiammatorie.
Nel momento in cui facciamo terapia steroidea per cercare di eradicare il processo autoimmune
vediamo che c’è la scomparsa della stragrande maggioranza delle cellule infiammatorie ma non
diminuisce l’espressione dell’MHC di classe I; quindi con la terapia corticosteroidea e
immunosoppressiva non è possibile eliminare la patologia alla base, perciò al momento di un
successivo evento infettivo avremo una ricaduta.
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IMAGING:
-RMN: grazie ad essa vediamo quanto edema c’è intorno ai gruppi muscolari, quindi ci permette di
quantizzare il processo infiammatorio
SEGNI(dermatomiosite):
-rash patellare(zona fotoesposta)
-nel bambino oltre ad avere l’astenia muscolare si ha calcifilassi perché laddove c’è necrosi si
deposita l’idrossiapatite.
-arrossamento alle articolazioni metacarpofalangee e interfalangee prossimali
-papule di Gottron tipiche della dermatomiosite sulla superficie estensoria delle nocche
-emorragie del letto ungueale: dimostrano l’aspetto vascolare della patologia. Alla capillaroscopia
appaiono come microemorragie, c’è sovvertimento del normale albero capillare ma non ci sono mai
aree avascolari, molto molto raramente si possono trovare capillari dilatati
-segno dello scialle: rash nelle regioni fotoesposte del tronco
-a livello cardiaco si possono avere blocchi di branca destra, sinistra, anteriore, aritmie, scarsa
progressione dell’onda R. Il paziente con interessamento miocarditico ha prognosi peggiore. Vanno
trattati con alte dosi di steroidi altrimenti si arriva alla cardiomiopatia dilatativa.
LA MALATTIA DA CORPI INCLUSI
E’ una malattia che si differenzia dalla polimiosite e dermatomiosite per diversi aspetti.
Il meccanismo patogenetico è molto semplice: sembra sempre che ci sia un innesco dell’attività
delle cellule CD8 ma il modo di manifestarsi della patologia è diverso e molto complesso.
Sono colpiti soprattutto i maschi di età superiore ai 50 anni, nei pazienti con poli-dermatomiosite la
malattia può tranquillamente comparire dopo i 30 anni; c’è un importante interessamento dei
muscoli distali e di solito è asimmetrica mentre la poli-dermatomiosite interessa i muscoli
prossimali ed è simmetrica.
C’è la presenza di un infiltrato di cellule mononucleate e all’interno delle fibre muscolari vi sono
dei particolari vacuoli che contengono proteine a loro volta fatte di beta amiloide.
Il dato drammatico è che questo tipo di malattia risponde assai poco alle terapie convenzionali.
Andiamo a vedere quello che succede:
-innanzitutto come nella polimiosite anche le fibre muscolari dei pazienti con malattia da corpi
inclusi esprimono l’HLA di classe I
-c’è la presenza certamente di un infiltrato infiammatorio anche se modesto; ma quello che ci
colpisce è la presenza di questi vacuoli che contengono beta amiloide, segregata quindi all’interno
della cellula muscolare stessa. Non è però l’unica proteina ad esser presente. Vi sono infatti proteine
come la TAU…… Ad oggi non c’è alcun meccanismo che consenta di smaltire queste proteine e
sono quindi difficilmente eradicabili.
Quali sono i meccanismi fondamentali che oggi dobbiamo considerare nella patogenesi di tale
malattia?
-innanzitutto c’è una certa associazione con un particolare HLA di classe II per cui è una malattia
che ha l’impronta di una forma autoimmune.
-c’è l’associazione in una percentuale abbastanza sporadica con autoanticorpi
-c’è probabilmente un coinvolgimento delle cellule B come succede nella dermatomiosite, perché
c’è spesso in questi soggetti un’associazione con una paraproteinemia(circa in un quarto di questi
pazienti)
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-c’è certamente un’attivazione importante delle cellule CD8 in presenza di una ipersespressione di
antigeni di classe I.
Riassumendo:
E’ una malattia sicuramente innescata da una ipersespressione di HLA di classe I dove le cellule
responsabili del processi di citonecrosi sono le CD8 nel contesto di una genetica che predispone alla
risposta autoimmune. In più si verifica un’espansione delle B che possono persino portare ad una
paraproteinemia.
Ad oggi non c’è terapia eradicante.
POLI-DERMATOMIOSITE DELL’INFANZIA
Non è simile alla malattia da corpi inclusi ma ugualmente difficilmente trattabile, perché tutte
queste calcificazioni sono sostanzialmente delle inclusioni immodificabili. Quindi anche se questa è
una patologia soltanto infiammatoria senza proteine degenerative si comporta come una malattia da
corpi inclusi difficile da trattare. Inoltre c’è un’imponente astenia muscolare.
(In generale): Abbiamo clinicamente la possibilità di definire l’incapacità funzionale del muscolo?
Esiste una scala per valutare la forza muscolare che va dalla normalità all’incapacità di correre o
salire le scale fino all’incapacità di muoversi senza l’aiuto di qualcuno, quindi c’è la possibilità di
fare una gradazione dell’incapacità funzionale su questa scala che va da uno a sei che mi permette
di seguire il paziente durante il suo decorso e la risposta alla terapia.
Perché questo è importante?
Perché potrei sì avere la normalizzazione degli enzimi di citonecrosi, ma non avere di pari passo un
miglioramento della forza muscolare a dimostrazione che la malattia ancora non è regredita.
Quali sono gli esami che si devono fare quando il paziente ha un’astenia muscolare?
-il primo esame consiste nella misurazione della forza muscolare
-poi bisogna dosare gli enzimi di citonecrosi(creatinfosfochinasi, aldolasi e lattico
deidrogenasi). Ricordiamo che l’aumento delle CK può anche essere dovuto ad ipotiroidismo
identificabile con l’aumento del TSH e rientrano con la terapia con eutirox
-va fatta l’elettromiografia, perché mi permette di capire se i muscoli sono più o meno lesi, di
osservare se ci sono potenziali a dente di sega di queste fibrocellule muscolari che sono
l’espressione della loro irritabilità, se ci sono potenziali di fibrillazione. I potenziali a dente di sega
e i potenziali di fibrillazione sono l’espressione di un reclutamento disorganizzato delle fibrocellule
-l’altro punto è capire che caratteristiche ha la malattia infiammatoria, per cui devo fare una biopsia
per vedere se c’è l’ infiltrato infiammatorio perivascolare e interstiziale, se ci sono bande di necrosi,
se c’è coinvolgimento vascolare e cercare di capire quanta componente rigenerativa c’è nel muscolo
stesso. E’ vero che la flogosi impedisce la rigenerazione muscolare; sapere che questa rigenerazione
muscolare comunque esiste è estremamente importante e anche se in modo modesto la
rigenerazione deve essere dimostrata, in qualche modo deve esserci un accoppiamento tra
distruzione e rigenerazione. Ovviamente sono lesioni che avvengono in modo parcellare per cui la
biopsia potrei andarla a fare su un tessuto perfettamente normale, ma se posso vedere l’istologico è
ovvio che posso anche indirizzare meglio la terapia.
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Per quanto riguarda la mortalità nelle forme di miosite trattate con terapie adeguate: si va da un
17% ad un 45% di mortalità in soggetti che hanno poli-dermatomiosite.
TERAPIA:
-il primo l’approccio deve esser fatto con corticosteroidi 1-2mg/kg/die con la monosomministrazione se la citonecrosi è modesta, con la pluri-somministrazione se il danno è
particolarmente grave e cosa vuol dire? Vuol dire che se ho la forma lieve faccio solo una
somministrazione di steroide alle otto del mattino per cercare di sfruttare al massimo l’asse
ipotalamo-ipofisi-surrene, nel momento invece in cui ho una forma particolarmente severa con
anche interessamento miocardico faccio quattro somministrazioni secondo quella che è l’emivita di
5-6 ore del prednisone( usato come farmaco standard) che va quindi somministrato quattro volte al
giorno ogni sei ore.
-se il paziente ha una diagratomiosite (??) la terapia che va sempre associata allo steroide è quella
con gli antimalarici perché l’antimalarico è un farmaco estremamente importante con un effetto
regolatore sulla APC, impedisce l’espressione sulla membrana delle APC di quelle che sono le
strutture intracellulari impedendo quindi la risposta autoimmune.
-se il paziente ha una alveolite quindi una polmonite interstiziale o una miocardite posso
modificare la terapia steroidea e invece di fare terapia per os la faccio per ev usando i boli di
steroide in modo da avere l’effetto più rapido possibile.
A questo punto o il paziente risponde alla terapia e in questo caso progressivamente scalo lo
steroide fino ad avere un mantenimento, oppure se ho una forma che non risponde dopo le prime
giornate di terapia steroidea in maniera adeguata devo direttamente inserire un farmaco
immunosoppressore come la ciclosporina in associazione con il metotrexate o l’azatioprina(con
effetto antireplicativo sulle autoimmuni)per cercare soprattutto di risparmiare steroide ed evitare di
andare incontro nel tempo ad una miopatia da steroide.
Nei pazienti con dermatomiosite e quindi con una importante vasculite non controllabile con la
normale terapia steroidea, si arriva in un buon 50% dei casi a dover usare farmaci che vanno a
bloccare il processo vasculitico e si tratta di Ig ev nella dose di 400mg/kg/die per cinque giorni ogni
ventotto giorni che sono in grado di spegnere la risposta Ig e quindi il deposito di immunocomplessi
sulle pareti endoteliali.
Tali Ig ev sono usate anche nella terapia dell’anemia emolitica particolarmente resistente.
Quale è l’effetto delle Ig?
-è ovvio che somministrate a questi intervalli hanno un effetto protettivo verso eventuali agenti
infettivi presenti
-importantissimo poi è l’effetto anti-idiotipo, vale a dire a queste dosi vanno a bloccare le cellule B
che sono in attiva replicazione e che sono le responsabili della sintesi degli autoIg.
SINDROME DI SJOGREN
E’ una connettivite autoimmune.
Coinvolge: ghiandole salivari, ghiandole lacrimali, ghiandole della mucosa gastrica, ghiandole
vaginali, ghiandole dell’apparato respiratorio, in pratica tutte le ghiandole esocrine possono essere
colpite.
Si manifesta clinicamente con 2 particolari espressioni:
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-la xeroftalmia: sensazione di occhio secco, per cui il paziente riferisce di sentire la sabbia negli
occhi
-la xerostomia: secchezza della mucosa orale
Insieme costituiscono la sicca complex. Essa può anche essere espressione di accompagnamento di
artrite reumatoide, malattie del connettivo.
Il processo infiammatorio porta a edema ghiandolare tale per cui si ha la comparsa di tumefazioni e
le ghiandole che si ingrandiscono di più sono le parotidi, infatti il paziente si presenta come se
avesse una parotite, ed è accompagnata nel 25-30% dei casi ad una porpora vasculitica
iperglobulinemica.
La manifestazione extraghiandolare più frequente è l’interessamento renale per cui possiamo avere
un’acidosi tubulare renale oppure una forma di glomerulonefrite.
QUALI SONO I TEST DIAGNOSTICI?
-test per l’apparato visivo di Schirmer: si mette una striscia di carta bibula all’interno del fornice
congiuntivale e si va a verificare quanto si inumidisce
-valutazione della contrazione corneale(??)(entrambi servono per documentare la presenza di
cheratite secca)
-raccolta della saliva
-scintigrafia salivare e scialografia
-biopsia delle ghiandole salivari minori: rappresenta il gold standard per la definizione del processo
flogistico autoimmune
Quando abbiamo la sindrome di Sjogren dobbiamo metterci in allarme perché rappresenta una
condizione prelinfoproliferativa: il rischio di sviluppare linfoma B varia dal 14 al 44%.
QUALI SONO LE PATOLOGIE CHE DETERMINANO LA COMPARSA DI UNA SINDROME
DI SJOGREN SECONDARIA?
-artrite reumatoide
-LES
-sclerodermia
-sindrome mista del connettivo
-dermato e polimiosite
-epatite cronica attiva e crioglobulinemia mista( HCV-relata)
-cirrosi biliare primaria
MANIFESTAZIONI CLINICHE
-xeroftalmia
-xerostomia
-tumefazione parotidea: dobbiamo escludere altre cause di parotite, vanno distinte le forme
bilaterali (generalmente infettive, secondarie a sarcoidosi, miscellanee, forme ricorrenti
dell’infanzia) da quelle monolaterali( tumori, fatti infettivi batterici secondari a manovre
odontoiatriche, forme litiasiche)
-artralgie
-fenomeno di Raynaud in un quarto dei casi
-interessamento interstiziale polmonare: polmonite interstiziale
-interessamento renale: nefrite interstiziale
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MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI:
-artralgie e artrite
-fenomeno di Raynaud
-linfoadenopatie
-vasculiti
-interessamento polmonare, renale, epatico
-neuropatie periferiche
-miosite
-linfoma a cellule B( complicanza più temibile)
DIAGNOSI:
-il paziente deve avere sintomi oculari o orali da almeno 3 mesi, se sono sintomi che vanno e
vengono invece è difficile che si tratti di sindrome di Sjogren, se i sintomi sono persistenti si fanno
le prove funzionali e la biopsia delle ghiandole salivari minori: essa mostra sovvertimento
strutturale interstiziale con accumulo di cellule infiammatorie; una volta che la ghiandola è stata
distrutta troveremo numerose cellule CD4 e linfociti B, i quali vanno incontro ad espansione clonale
fino all’eventuale sviluppo del linfoma
-è fondamentale la ricerca dell’autoimmunità:
1) Ig anti-Ro
2) Ig anti-La
Si tratta di Ig anti-nucleo diretti contro antigeni nucleari estraibili, sono l’espressione più specifica
di questa malattia autoimmune
-diagnostica strumentale:
1) scintigrafia delle ghiandole salivari
2) scialografia: si inietta nel dotto di Stenone un liquido di contrasto per visualizzare l’albero della
ghiandola esocrina, se essa è affetta si potranno osservare rami amputati e diverticoli
-raccolta della saliva di 15 minuti: se il paziente produce meno di 1,5 ml ha un’esocrinopatia
Federica-Cristina
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