Modello di domanda

BANDO DI SELEZIONE N. 30/2015 PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO DI
PRESTAZIONE D’OPERA INTELLETTUALE NELL’AMBITO DEL CENTRO
INTERDIPARTIMENTALE MENTE/CERVELLO
SCADENZA BANDO: ore 12.00 dell’8 gennaio 2016
DOMANDA DI AMMISSIONE
Al Direttore del CIMeC
Corso Bettini, 31
38068 – Rovereto (TN)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome
(per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
provincia (1)
nato/a a
il (2)
(per i cittadini stranieri indicare anche lo Stato)
Codice fiscale
residente a
(indicare l’eventuale località – frazione ed il comune)
(indicare via e n° civico)
Provincia (1)
C.A.P.
Recapito telefonico


eventuale stato estero
e-mail
esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del
D.Lgs. 30 giugno 2003, n.196, per gli adempimenti connessi alla presente procedura concorsuale;
con riferimento alla pubblicazione degli esiti del concorso sul sito del CIMeC il sottoscritto (3):
acconsente alla pubblicazione del proprio nome
non acconsente alla pubblicazione del proprio nome
Luogo e Data
__________________________
Il Dichiarante
__________________________
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
presa visione del bando di selezione n. 30/2015 per titoli ed eventuale colloquio finalizzata alla
stipula di n. 1 contratto di prestazione d’opera ai sensi degli articoli 2222 e seguenti del codice
civile che assumerà la forma fiscale e contributiva di collaborazione coordinata e continuativa o
lavoro autonomo abituale secondo lo status fiscale della persona, presso il Centro
Interdipartimentale Mente/Cervello nell’ambito del CeRiN, per lo svolgimento dell’attività di seguito
indicata:
A
B
Responsabile
OGGETTO DEL
CONTRATTO
(Descrizione dettagliata
dell’attività)
C
Profilo richiesto
Prof. Massimo Turatto
Svolgimento di attività clinica, consistente nella somministrazione
ed interpretazione di test cognitivi e linguistici di uso clinico a
soggetti con malattie neurologiche; preparazione di test clinici
dettagliati per l’approfondimento diagnostico dei medesimi soggetti;
preparazione di test clinici per la valutazione degli effetti del
trattamento riabilitativo. Obiettivo della collaborazione è
l’inquadramento a fini diagnostici e riabilitativi dei disturbi
linguistici/cognitivi (afasie, aprassie, agnosie, acalculia, disturbi di
memoria, disturbi delle funzioni esecutive, etc.) in soggetti con
danno cerebrale di varia natura.
La prestazione includerà una componente di coordinamento e
organizzazione dell’attività clinica, attività di supervisione e training
di studenti e tirocinanti afferenti al Centro, nonché la collaborazione
ad eventuali attività di ricerca in particolare sui fenomeni
dell’emiinattenzione e sui loro trattamenti, anche sperimentali, che
si svolgono nel Centro.
La prestazione potrà essere svolta, oltre che nelle strutture
dell’Università, anche in strutture dell’Azienda provinciale per i
servizi sanitari dislocate sul territorio provinciale.
Possesso di idoneo curriculum scientifico inerente l’attività prevista
nel presente bando, ed in particolare:
• diploma di laurea (vecchio ordinamento) o laurea specialistica in
Psicologia, conseguito presso una Università italiana o un titolo
di studio conseguito all'estero riconosciuto equipollente alle
anzidette lauree italiane;
• possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione e
iscrizione all’albo professionale dell’Ordine degli Psicologi nella
sezione A.
UNITAMENTE A:
• Curriculum scientifico professionale idoneo allo svolgimento
dell’attività descritta nell’art.1.
• Competenze specifiche documentate nell’ambito dell’attività
clinica neuropsicologica
• Conoscenza della lingua inglese per consentire l’inserimento in
un ambiente internazionale.
Ai candidati è richiesta:
- un’approfondita conoscenza delle teorie correnti sui processi
cognitivi e linguistici;
- capacità di tradurre conoscenze operative in pubblicazioni
scientifiche nell’area d’interesse;
- padronanza delle metodologie, tecniche e strumentazioni
necessarie a: somministrare ed interpretare i test usati nella
diagnosi clinica dei disturbi cognitivi e linguistici in soggetti con
danno neurologico; preparare, somministrare ed interpretare test
per la valutazione individualizzata ed approfondita degli stessi
disturbi con particolare riguardo per l’emiinattenzione, e protocolli
per la valutazione degli effetti dei trattamenti anche sperimentali
D
Luogo dell’attività
E
Durata del contratto
F
Compenso lordo annuo
dell’emiinattenzione stessa;
- capacità di interagire con il soggetto cerebroleso ed i suoi familiari
e con l’équipe terapeutica che lo segue.
Rovereto
24 mesi (salvo risoluzione anticipata in caso mancato rinnovo della
convenzione con l’azienda provinciale per i servizi sanitari)
Euro 14.100,00 annui – esclusi gli oneri a carico
dell’amministrazione o l’eventuale IVA e la rivalsa previdenziale.
CHIEDE DI POTER PARTECIPARE ALLA SELEZIONE ED A TAL FINE
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell’art. 76 del D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445 e che questa Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione,
sulla veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
e ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445
di essere cittadino/a
di essere in possesso di laurea in _________________________________________________;
laurea previgente ordinamento ;
laurea specialistica;
laurea magistrale;
conseguita presso
in data (2)
con votazione
di essere in possesso del seguente titolo di Dottore di Ricerca in *:
conseguito presso
in data (2)
oppure di conseguire il titolo sopramenzionato in data _____________________;
di essere in possesso del seguente ulteriore titolo di studio:
conseguito presso
in data (2)
di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione e iscrizione all’albo
professionale dell’Ordine degli Psicologi nella sezione A;
di possedere un curriculum scientifico professionale idoneo allo svolgimento dell’attività descritta
nell’art.1;
di possedere competenze
neuropsicologica;
specifiche
e
documentate
nell’ambito
dell’attività
clinica
di possedere un’approfondita conoscenza delle teorie correnti sui processi cognitivi e linguistici;
di possedere capacità di tradurre conoscenze operative in pubblicazioni scientifiche nell’area
d’interesse;
di possedere padronanza delle metodologie, tecniche e strumentazioni necessarie a:
somministrare ed interpretare i test usati nella diagnosi clinica dei disturbi cognitivi e linguistici in
soggetti con danno neurologico; preparare, somministrare ed interpretare test per la valutazione
individualizzata ed approfondita degli stessi disturbi con particolare riguardo per l’emiinattenzione,
e protocolli per la valutazione degli effetti dei trattamenti anche sperimentali dell’emiinattenzione
stessa;
di possedere capacità di interagire con il soggetto cerebroleso ed i suoi familiari e con l’équipe
terapeutica che lo segue;
di possedere conoscenza della lingua inglese per consentire l’inserimento in un ambiente
internazionale.
altro

solo per coloro che hanno dichiarato cittadinanza in un paese diverso da quelli componenti l’Unione
Europea, o con il quale la stessa Unione non abbia stipulato accordi di libera circolazione
di essere in regola con la vigente normativa in tema di immigrazione e in particolare di
possedere un permesso di soggiorno per ………………………. con scadenza
…………………; tale permesso ammette la possibilità di sottoscrivere contratti di lavoro
autonomo Qualora in possesso di permesso di soggiorno per motivi diversi da lavoro
autonomo, di impegnarsi a chiederne la conversione.
Oppure (solo per coloro non in possesso di regolare permesso di soggiorno)
di impegnarsi, qualora risulti vincitore della selezione, a richiedere regolare visto per lavoro
autonomo.
Dichiara inoltre:
di essere a conoscenza delle incompatibilità indicate all’art. 6 dell’Avviso di selezione;
di avere contratto di
presso altra struttura dell’Ateneo di Trento per il periodo dal ____________ al
_______________ ;
di non avere contratti in essere presso altre strutture dell’Ateneo;
di voler ricevere le comunicazioni relative al concorso presso il recapito sotto indicato e di
impegnarsi a comunicarne l’eventuale variazione. (4)
(indicare l’eventuale località – frazione ed il comune)
(indicare via e il n° civico)
C.A.P.
Provincia (1)
eventuale stato estero
eventuale nominativo (se diverso dal proprio nome) presso il quale indirizzare la corrispondenza:
Allega alla presente:
a) dettagliato curriculum scientifico-formativo in formato europeo o in conformità con il
curriculum europeo, contenente una dettagliata descrizione in merito a studi, conoscenze
linguistiche ed esperienze professionali maturate utili per lo svolgimento dell’attività di
collaborazione; il curriculum deve essere datato e sottoscritto dal candidato;
b) elenco di eventuali pubblicazioni con indicazione del link dove sono reperibili online (in
mancanza di questo, allegare copia del testo), attestati e ogni altro titolo ritenuto utile a
comprovare la propria qualificazione in relazione al progetto di ricerca (l’elenco dei titoli e
pubblicazioni deve essere datato e sottoscritto dal candidato);
c) copia fotostatica del titolo di studio richiesto per l’ammissione alla selezione o
autocertificazione;
d) iscrizione all’albo professionale dell’Ordine degli Psicologi nella sezione A o
autocertificazione.
e) copia fotostatica del documento di identità o di altro documento di riconoscimento.
Data
__________________________
Il Dichiarante
________________________________
__________________________
NOTE ESPLICATIVE:
Il presente modello va compilato in STAMPATELLO
(1) Indicare la sigla automobilistica della provincia; nel caso di stato estero indicare EE
(2) Le date richieste vanno inserite in formato GG MM AA
(3) Barrare la casella corrispondente alla propria scelta
(4) Indicare solo se diverso dalla residenza.
Modello autocertificazione
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della
decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del
contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
e ai sensi dell’artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 (“Dichiarazioni sostitutive di
certificazioni e dell’atto di notorietà”)
(Inserire qui il testo del curriculum vitae in formato europeo o in conformità con il curriculum
europeo e non in un allegato.
Il/La candidato/a può rendere inoltre tutte le eventuali
dichiarazioni sostitutive di cui all’art. 3 del bando).
Data
__________________________
Il Dichiarante
________________________________
Elenco documenti e pubblicazioni
IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________________
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445 e che questa Amministrazione effettuerà controlli, anche a campione, sulla
veridicità delle dichiarazioni rese dai candidati
ALLEGA I DOCUMENTI E LE PUBBLICAZIONI DI SEGUITO ELENCATI E DICHIARA CHE I
DOCUMENTI ALLEGATI PRODOTTI IN COPIA SONO CONFORMI AGLI ORGINALI (ai sensi
dell’art.19 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Data
__________________________
Il Dichiarante
_______________________________
NOTE ESPLICATIVE:
In caso di righe insufficienti continuare su un foglio allegato dandone indicazione nell’elenco di cui sopra.