artrocentesi del ginocchio

23/01/08,09:10, a cura di Mauro Marin - Medico di medicina generale presso l'ASS n. 6 Friuli
Occidentale
Il ginocchio: artrocentesi e infiltrazione articolare
L'artrocentesi consiste nell'introduzione nel cavo articolare di un ago collegato ad una siringa da 20
ml. per aspirare il liquido sinoviale. Ha uno scopo sia diagnostico, permettendo l'esame delle
caratteristiche del liquido sinoviale (Tab. 1), sia terapeutico, determinando l'evacuazione del
versamento articolare e quindi la regressione del dolore da tensione della cavità sopra-patellare e
dell'impotenza funzionale alla flessione articolare (video in NEJM 2006, 354, 19).
L'infiltrazione intrarticolare con steroidi ed eventualmente anestetici locali può seguire l'artrocentesi
o essere praticata da sola. L'indicazione principale è il trattamento dei versamenti infiammatori
monoarticolari e del dolore monoarticolare, specie se non risponde ad un trattamento topico o per
via orale e parenterale.
In questi casi l'infiltrazione consente di ottenere la massima efficacia antinfiammatoria locale,
evitando gli inconvenienti della via sistemica.
La più temibile controindicazione all'artrocentesi e all'infiltrazione articolare è il sospetto di
un'artrite infettiva che può rappresentare anche una complicanza di queste pratiche, rara se si opera
in condizioni di asepsi. Altre controindicazioni principali sono ulcerazioni e atrofie cutanee
periarticolari, fratture osteocondrali, protesi articolari, allergie note al farmaco da infiltrare, diabete
mellito scompensato, terapia anticoagulante in corso o patologie dell'emostasi non controllate come
l'emofilia o la grave piastrinopenia.
L'artrocentesi e l'infiltrazione intrarticolare devono essere precedute dall'acquisizione di un valido
consenso informato su scopi, modalità, rischi e benefici del trattamento.
Farmaci
I cortisonici impiegati per via iniettiva intrarticolare di norma si presentano in forma di
microcristalli in sospensione di colore bianco, insolubili in acqua. Si distinguono in cortisonici
acetati e fluorati con durata d'azione correlata alla loro insolubilità. La loro idrolisi progressiva
determina la liberazione del farmaco che diffonde in forma attiva di alcool primario.
I principali cortisonici disponibili in commercio come antinfiammatori per via intrarticolare sono:
metil-prednisone acetato, triamcinolone acetonide e desametazone fosfato.
Il metil-prednisone ha un'azione 5 volte più potente rispetto all’idrocortisone e più prolungata
essendo ancora attivo 40 giorni dopo l'infiltrazione intrarticolare.
La dose media utilizzata per l'infiltrazione del ginocchio è di 20-80 mg di metil-prednisone. Di
solito si praticano 2-3 infiltrazioni intrarticolari a distanza di 2-3 settimane l'una dall'altra.
Gli anestetici locali come la lidocaina sono impiegati più raramente in reumatologia, da soli o in
associazione ai cortisonici, poiché hanno un effetto solo sintomatico sul dolore articolare e possono
anche causare reazioni allergiche in soggetti predisposti.
L'acido ialuronico è indicato nella gonartrosi, principalmente per la sua attività trofica sulla
cartilagine articolare.
L'acido osmico e l'ittrio radioattivo (Y90) vengono impiegati raramente in ambito specialistico per
ottenere una sinoviectomia chimica (sinoviortesi) in caso di idrarti recidivanti e resistenti ad altre
terapie.
Tecnica di infiltrazione
La via di introduzione dell'ago nell'articolazione del ginocchio è quella sopra-patellare, passando
lateralmente o medialmente al tendine del muscolo vasto mediale, fino a raggiungere la tasca soprapatellare (Fig. 1).
Dopo disinfezione delle cute, si pratica un'anestesia locale introducendo l'ago e iniettando nel
tessuto sottocutaneo e poi a ridosso della capsula articolare 5 ml circa di anestetico tipo lidocaina.
Seguendo lo stesso tragitto anestetizzato, si introduce un ago 21G collegato ad una siringa da 20 ml.
per aspirare il versamento articolare o idrarto, rilevato clinicamente per il riscontro visivo della
tumefazione al ginocchio associata all'esame obiettivo al segno del ballottamento rotuleo e alla
riduzione del movimento di flessione articolare.
Durante l'aspirazione del liquido sinoviale il medico, comprimendo l'articolazione, può dirigere il
liquido residuo verso la tasca sopra-patellare per favorirne l'evacuazione.
Se non si riesce ad aspirare liquido in siringa nonostante il corretto posizionamento dell'ago, la
punta dell'ago potrebbe essere ostruita da un lembo di sinovia. In questo caso è utile riposizionare
l'ago e ridurre l'aspirazione.
Terminata l'evacuazione del versamento, mantenendo posizionato l'ago in sede, si sostituisce la
siringa piena di liquido sinoviale con una siringa contenente 20-80 mg di metil-prednisone,
eventualmente associato a 5 ml. di lidocaina al 1%, che si inietta a livello articolare.
Quando si esegue direttamente l'infiltrazione intrarticolare, non preceduta da artrocentesi
evacuativa, è importante aspirare prima di iniettare il farmaco per evitare il rischio di iniettarlo in
vena. Misurando la resistenza dei tessuti all'atto di infiltrarli, va posta attenzione al rischio remoto
di infiltrare i tendini col pericolo di lacerarli ed i nervi col pericolo di causare loro un danno
funzionale permanente.
In caso di infiltrazione intrarticolare non preceduta da artrocentesi, la correttezza del
posizionamento dell'ago nella tasca sotto-patellare viene dimostrata dall'immediata regressione della
sintomatologia dolorosa dopo infiltrazione di cortisonici e lidocaina.
A volte però il dolore si riacutizza 30-60 minuti dopo l'infiltrazione per poi regredire dopo 24-48
ore assicurando quindi circa due settimane di remissione. Perciò può essere utile il riposo e
l'applicazione di un bendaggio dopo l'infiltrazione intrarticolare.
L'assistito va informato di questo decorso abituale.
La pratica dell'artrocentesi e dell'infiltrazione intrarticolare al ginocchio è un'abilità manuale
facilmente acquisibile che consente al medico di famiglia di risolvere rapidamente all'assistito la
sintomatologia dolorosa e l'impotenza funzionale relativa al ginocchio, riducendo i costi dei servizi
specialistici ed il disagio delle loro lunghe liste di attesa.
Per questo è utile che queste pratiche manuali vengano inserite nell'elenco delle prestazioni extra di
particolare impegno professionale previste dal contratto collettivo nazionale.