Modello richiesta AUTORIZZAZIONE CARTELLO PUBBLICITARIO

Marca da bollo
€ 16,00
SETTORE ATTIVITÀ PRODUTTIVE
AL COMUNE DI SALERNO
Settore Attività Produttive
Ufficio Aut. Insegne e Impianti Pubblicitari
Via Canali, 1
OGGETTO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI MEZZI
PUBBLICITARI – TIPOLOGIA CARTELLI
(Titolo II, Capo IV, Regolamento Pubblicità ed Affissione e art. 48 del Piano Generale degli Impianti).
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a ______________________(___) il ___/___/____ CF: _________________________
residente a _________________ (___) in Via _____________________________ n ______
nella sua qualità di: _________________________________________________________
1- Denominazione ditta individuale:_____________________________________________
con sede a _______________________________________(____) CAP _______________
in via/piazza ______________________________________________________ n _______
Codice Fiscale:_____________________ P.IVA:___________________________________
2- Legale Rappresentante della societa:_________________________________________
con sede legale a __________________________________(____) CAP ______________
in via/piazza ______________________________________________________ n _______
Codice Fiscale:________________________ P.IVA:_______________________________
Tel __________________ Cell ________________ E-mail: _________________________
P.E.C. (obligatoria): _________________________________________________________
Iscrizione REA nr ___________ del ___/____/____ CCIAA __________________________
CHIEDE
l’autorizzazione all’installazione dei mezzi pubblicitari del tipo “CARTELLO” (di cui all’art.19
del Piano Generale degli Impianti) cosi come di seguito elencati:
1)____________________________________________________________________
2)____________________________________________________________________
3)____________________________________________________________________
4)____________________________________________________________________
5)____________________________________________________________________
Ai sensi del Regolamento Imposta e Canone della Pubblicità ad ogni richiesta possono essere allegate più istanze solo se per mezzi
omogenei tra di loro e se inseriti nello stesso ambito territoriale. Ogni istanza può essere riferita ad un solo mezzo pubblicitario.
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Richiesta Cartelloni - Modello versione 1.2016
a tal fine,
DICHIARA
- che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di
cui all’art. 10 della Legge 31/05/1965 n.575 (antimafia);
- di essere iscritto alla CC.I.AA. di___________________ per l’attività di agenzia d’affari ai
sensi dell’art.115 del TULPS (nel caso di pubblicità per conto terzi);
- che l’attuale superfice espositiva pubblicitaria della Società richiedente nel Comune di
Salerno è pari a mq _________ con un numero di impianti pari a n. ________________;
- che la Società è in regola con i pagamenti relativamente ai suddetti impianti già autorizzati
ed installati come previsto dall’art. 8, comma 2, lettera K), del vigente Regolamento Imposta
e Canone sulla Pubblicità, approvato con Del C.C. n. 8 del 3/5/2012;
- che non vi sono pregiudizi ostativi ex art. 9 L. n. 190/2012 (anticorruzione):
 nessuna parentela o affinità con i dipendenti dello Settore Attività Produttive;
 conflitti di interesse tra Ente e il richiedente;
 vi sono in rapporti di parentela con il sig. ………………….…………………..
Data ________________
_______________________________________
Firma
(allegare documento di identità come da art. 38 del DPR 445/2000)
Si allegano:
1) n° _____singole istanze descrittive di ciascun impianto richiesto e relativi atti tecnici
2) visura aggiornata della CC.I.AA. (solo per le societa);
3) euro 77,00 di spese di istruttoria
allegare Ricevuta del versamento sul c/c p. n. 7207435 intestato a: Comune di Salerno – Sett.Annona
ovvero
ricevuta del Bonifico con riportato il C.R.O. sul C/C IBAN IT 32 I 01010 152001 00000046039 intestato a Servizio
Tesoreria Comunale di Salerno, presso Banco di Napoli, filiale 4000 di Salerno, in Corso Vittorio Emanuele
(causale: “diritti di segreteria domanda per l’installazione di impianti pubblicitari in via___________”)
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ISTANZA N°_______
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a ____________________(___) il ____/____/_____ CF: ______________________________
residente a _________________(___) in via/p.zza _________________________________ n _____
nella sua qualita di :____________________________della Soc./Ditta________________________
CHIEDE
l’installazione di un cartello pubblicitario alla via/p.zza ___________________________________
ed a tal fine
DICHIARA
che l’impianto pubblicitario risponde alle seguenti caratteristiche:
Tipologia ______________________________________ (cartello, cartello luminoso in c/proprio, , c/terzi, ….)
 luminoso o illuminato  non luminoso, né illuminato
 monofacciale
 bifacciale
 in conto proprio
 in conto terzi
 su suolo Pubblico
 su suolo Privato
Materiale _____________________________________Colore______________________________
Dimensione del mezzo (in cm) base ______________ altezza __________ spessore _____________
Posizione (indicare la toponomastica e numero civico….)____________________________________________
Coordinate Geografiche
Latitudine
_______________________ Longitudine ____________________________
UTM 33
_______________________________ _____________________________
Gauss Boaga _______________________________ _____________________________
 Ubicazione: sito soggetto a tutela dei Beni Culturali e/o Ambientale (artt. 49 e 153 del
D.Lgs.n.42/2004): specificare il tipo di vincolo_____________________________________;
 sito in area soggetta a vincolo diverso da quello di cui agli artt. 49 e 153 del D.Lgs. n.42/2004:
specificare il tipo di vincolo________________________________________;
 sito non soggetto ad alcun vincolo;
 a carattere permanente
 a carattere provvisorio
Eventuali altre caratteristiche:________________________________________________________
Si allegano:
A) n. 5 copie cartacee ed una in formato digitale composte da:
* stralcio aerofotogrammetrico con evidenziazione del sito di installazione;
* stralcio carta dei vincoli con evidenziazione del sito di installazione;
* stralcio dalla planimetria di zonizzazione allegato al Piano Generale degli Impianti con indicazione
del sito di installazione;
* pianta e prospetto in scala non inferiore a 1:200 dello stato di fatto ove si intende installare l’impianto;
* pianta in scala non inferiore a 1:200 riportante tutte le dimensioni dell’impianto e le distanze da
fabbricati, strade, punti di tangenza di curve e di intersezioni, marciapiedi, pali e ogni altro ostacolo
fisso presente nelle adiacenze del sito;
* prospetto in scala non inferiore a 1:200 riportante le altezze dell’impianto ed il particolare grafico del
messaggio pubblicitario;
B) relazione tecnica descrittiva dell’impianto, riportante: dimensioni, tipologia, colori, materiali, e ogni altro
elemento utile atto ad identificarlo compiutamente, incluso il calcolo della superficie;
C) documentazione fotografica che illustri lo stato di fatto dei luoghi e del contesto urbano adiacente ed
eventuale fotocomposizione (fotorendering) per la valutazione dell’inserimento ambientale (obbligatoria
nelle zone vincolate ai sensi del D.lgs. n.42/04 con vincolo paesaggistico);
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D)
E)
F)
G)
H)
I)
L)
autodichiarazione ai sensi di legge resa da tecnico abilitato con la quale si attesta che l’opera sarà
realizzata rispettando le norme di disciplina della materia ed in particolare che il manufatto è stato
calcolato e sarà posto in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da
garantirne sia la stabilità che la conformità, assumendone ogni conseguente responsabilità verso terzi;
perizia illuminotecnica per gli impianti luminosi o che prevedono l’applicazione di dispositivi di
illuminazione, attestante il rispetto delle norme imposte dalla L.R. n. 12/2002 e in applicazione dell’art.
226 comma 1 e 2 del vigente RUEC. Per tale tipologia di impianti è richiesta, a lavori eseguiti, la
dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37 del 22/01/2008 sulla sicurezza degli impianti, rilasciata
dalla ditta installatrice;
nulla osta dell’Ente proprietario della strada se il messaggio pubblicitario è visibile da strada non di
proprietà comunale
nulla osta dell’amministratore degli immobili, nel caso il mezzo pubblicitario sia installato su immobili
non di proprietà del richiedente e dichiarazione liberatoria degli eventuali terzi interessati siano essi
soggetti pubblici o privati;
copia delle autorizzazioni di eventuali altre amministrazioni interessate all’intervento, ivi compreso il
parere della Soprintendenza competente qualora richiesto;
copia dell’autorizzazione allo svolgimento dell’attività per i mezzi pubblicitari a carattere sanitario ai
sensi della Legge n.175/92;
Planimetria generale riassuntiva in opportuna scale riportante la posizione di tutti gli impianti oggetto
della richiesta;
Ogni documento allegato alla presente deve essere datato e firmato dal tecnico.
Data ________________
_______________________________________
Firma
(allegare documento di identità come da art. 38 del DPR 445/2000)
QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE:
Il sottoscritto____________________________________________________________________
nato a_________________________(___) il ___/____/____.CF___________________________
residente a _____________________(___) in via/p.zza _____________________________n°___
Ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, sotto la propria personale responsabilità,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e dell’art. 483 del c.p.
nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti e uso o esibizione di atti falsi consententi dati
non più rispondenti a verità,
DICHIARA
- che i dati riportati nelle istanze identificative del mezzo pubblicitario per cui si chiede
l’autorizzazione sono veritieri;
- che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 della Legge 31/05/1965 n.575 (antimafia);
 di rendere, a lavori eseguiti, la dichiarazione di conformità di cui al D.M. 37 del 22/01/2008 sulla
sicurezza degli impianti rilasciata dalla ditta installatrice;
 di rendere, per gli impianti soggetti a tutela ambientale, oltre alla documentazione di cui sopra,
quella necessaria per il rilascio del nulla osta ambientale di cui all’art.2 del DPR n.139/2010;
 di richiedere, nel caso di impianti da installare su suolo pubblico, specifica autorizzazione
all’ufficio competente anche ai fini delle operazioni di scavo e di eventuali allacciamenti;
Data ________________
_______________________________________
Firma
(allegare documento di identità come da art. 38 del DPR 445/2000)
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