disturbi di personalita

PSICHIATRIA
14.04.00
prof. Fassino
DISTURBI DELL’ ALIMENTAZIONE : BULIMIA : PARTE SECONDA
EPIDEMIOLOGIA
_ è più frequente di AN.
_ presente nell’ 1-3% delle giovani donne (fra i 18-25 aa) con
esordio più tardivo (adolescenza e prima età adulta).
EZIOLOGIA
: MULTIFATTORIALE : MODELLO BIO PSICO SOCIALE
A. FATTORI BIOLOGICI:
_ neurotrasmettitori : criterio ex
adiuvantibus >> farmaci che hanno effetto
positivo su BN : SSRI => Serotonina
Adrenergici => Adrenalina
antidepressivi sono utili in terapia : in
particolare il re-uptake della Se funziona
fino a tre volte di più rispetto che nei
depressi; anche gli adrenergici
funzionano: effetto negativo sul numero
delle abbuffate
_ oppiacei endogeni = endorfina : aumenta
dopo il vomito >> potrebbe mediare un
sentimento di benessere >> incerta
interpretazione : non sarà che il vomito =
liberazione >> sollievo? L’ abbuffata
provoca stiramento pareti stomaco = dolore
fisico che il vomito contribuisce ad
alleviare: sollievo fisico + riparare
trasgressione//vissuto di mancanza di
controllo sui propri impulsi
B. FATTORI SOCIALI:
_ enfasi posta da società su magrezza ed
esercizio fisico >> modello sociale di
ragazza magra / ragazza senza corpo
_ relazione con famiglia problematica : pz
si sentono trascurate e/o rifiutate
NB. BULIMIA = desiderio di riempire un vuoto tramite passaggio
all’atto // disturbo primario di immagine = assente :
può esserci un disturbo di immagine secondario
semmai
ANORESSIA = difendersi da questo stesso desiderio con un
rifiuto >> difendersi dall’atto >> contro
la paura di non
sapersi fermare // disturbo primario di immagine =presente.
C. FATTORI PSICOLOGICI: _ alterazione del controllo degli impulsi
= dipendenza da sostanze, furti nei
negozi, relazioni sessuali autodistr.,
abbuffate e condizioni di eliminazione
_ difficoltà di separarsi dalla figura
materna, rivelata da ambivalnsa con il
cibo (abbuffata+vomito); la madre è il
nostro primo mondo : prima identificazione
>> difficoltà di separazione molto forte
sia in anoressica sia in bulimica : spesso
avviene anche con il terapeuta = forte
bisogno di appartenenza
_ conflittualità con padre = aggressivo,
spesso abusi sessuali/rapporto incestuoso
NB.
nell’anoressica : correlazione tra figlia e padre dal pdv
temperamentale, correlazione tra figlia e madre dal pdv
comportamentale.
nella
bulimica
:
non
esiste
una
vulnerabilità
(temperamentale) paterna, ma interazione dal punto di vista
comportamentale.
CLINICA
_ abbuffata + vomito autoindotto, esercizio fisico intenso,
abuso di lassativi
e/o
diuretici,
persistenza
di
autovalutazione influenzata da peso corporeo
_ durante abbuffata vengono introdotte notevoli quantità di
cibo con elevato contenuto calorico, consumate con voracità e
con la sensazione di perdita del controllo >> segue profondo
senso di colpa = mezzo di liberazione diventa prigione >>
vomito = liberazione dall’oggetto della colpa, ma a sua volta
crea un senso di colpa : circolo vizioso
_ frequenti complicanze internistiche dovute al vomito :
ipokaliemia, lacerazioni gastro-enteriche
_ associazione con disturbi dell’umore, ansia, abuso
sostanze, disturbi di personalità e storia di abuso sex.
di
CRITERI DIAGNOSTICI
A.
ricorrenti episodi di abbuffate
B.
sensazione di mancanza di controllo sul proprio comportamento
alimentare nel corso di abbuffate
C.
vomito autoindotto + uso ed abuso di lassativi/diuretici, d
diete restrittive o diguino, o forme di rigorosa disciplina,
finalizzate all’evitare aumento di peso
D.
media minima di 2 episodi di abbuffate a settimana per almeno
3 mesi
E.
persistente, eccessiva preoccupazione a rigore della forma del
peso del corpo
(=consumo
quantità di cibo in modesto periodo di tempo )
rapido
di
un
grande
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
1. AN
2. SINDROME DI KLEINE LEVIN : insonnia periodica + iperfagia
3. SINDROME KLUVER BUCY: agnosia visiva + leccamenti e morsi
compulsivi + esame oggetti mediante
bocca + ipersessualità + iperfagia
NB.
è importante cogliere l’aspetto dinamico della ‘fisiologia
mentale’ della paziente bulimica (anche più dei fattori biologici e sociali)
la ricerca delle cause è necessaria ma non sufficiente in quanto
occorre poi guidare la persona a trovare altri sistemi diversi da
sintomi come tecnica di cura.
DECORSO E PROGNOSI
E’ variabile, generalmente tende a cronicizzarsi. La prognosi è
comunque migliore che in anoressia, a causa di una maggiore
consapevolezza della propria fragilità da pare della pz.
FATTORI PROGNOSTICI POSITIVI
_ miglioramento del 50% abbuffate e condotte di eliminazione
_ alleanza terapeutica positiva con maturazione del Sè
_ efficacia farmacoterapia con miglioramento dell’umore
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI
Essenzialmente, la prognosi si negativizza per la persistenza dei
sintomi (=abbuffate), la loro cronicizzazione.
TERAPIA
Si svolge in regime ambulatoriale, si ricorre al ricovero solo uin
presenza di tentativi anticonservi o di abuso di sostanze.
STRATEGIA : MULTIDICIPLINARE
_ terapia medico-nutrizionista
_ psicoterapia:
1. approccio cognitivo comportamentale
(= desensibilizzazione nei confronti di pensieri e
sensazioni che precedono l’abbuffata)
2. dinamica
(= analisi dinamica per aiutare la pz a
crescere/maturare)
_ psicoterapia famigliare (secondo terapeuta)
_ farmacoterapia : antidepressivi : doppio vantaggio:
diminuiscono il numero di abbuffate (per
diminuzione dell’appetito) + miglioramento del
tono dell’umore)
imipramina//desimipramina
(=adrenergici):
sono meno indicati, perchè fanno aumentare
appetito/peso!
fluoxetina (=SSRI): vd antidepressivi
NB.
Ricordiamo anche che esistono:
_ FORME NAS _ non altrimenti specificate
_ FORME FRUSTE=associazione con abuso sostanze?
es. cocaino/eroinomani del sabato sera
_ FORME SUBCLINICHE: disturbi alimentari che non soddisfano i
criteri diagnostici per uno specifico d.a.: es. binge eating
non purging (=episodi ricorrenti di abbuff in assenza di
meccanismo di compensazione >> BMI > 40!!! >> cibo = farmaco )
Sono generalmente più frequenti negli uomini
DISTURBI DI PERSONALITA’ : INTRODUZIONE
DEFINIZIONE
PERSONALITA’ : def(1).
insieme di modi costanti di percepire,
rappresentare e pensare nei confronti
dell’ambiente che si fonda sullo stile
della comunicazione intrapersonale ed
interpersonale.
def(2).
insieme di modalità di pensiero/relazione
= TRATTI(*) = risposte a stimoli interni ed
esterni => può essere
adattativo
rigido
non adatt.
adattativo controproducente
La p. è considerata, in sostanza, come un modello complesso di
caratteristiche psicologiche profonde in gran parte inconsce, che non
possono essere facilmente sradicate e si esprimono automaticamente in
quasi ogni aspetto del funzionamento dell’individuo (vd. per es.
meccanismi di difesa).
Questi TRATTI sono intrinseci e pervasivi ed emergono da una matrice
complessa di predisposizioni biologiche (TEMPERAMENTO)
e di
apprendimento dall’esperienza (CARATTERE).
TEMPERAMENTO : substrato biologico da cui emerge la personalità,
l’umore prevalente dell’individuo, il fondamento costituzionale, la
struttura biochimica, endocrina e neurologica che sta alla base di
particolari modi di risposta alla stimolazione ambientale.
CARATTERE : “STRUTTURA DI CARATTERE” : aspetti pervasivi (=dominanti,
diffusamente utilizzati dal soggetto) del comportamento e del pensiero che
sono profondamente radicati e relativamente stabili nel corso della
vita e che dipendono anche dal modo in cui il soggetto ha interiorizzato
le regole sociali del suo gruppo culturale.
A questo proposito, occorre ricordare che la relazione fra struttura
di società, struttura famiglia, struttura di carattere e molto stretta
e mai univoca. Il nostro comportamento influenza la società anche a
livello subliminale . es: automobilista che getta cicca di sigaretta
da un finestrino: esercita una funzione di ‘educatore’, perchè, in ogni
caso/modo, trasmette un messaggio/un modello comportamentale a quelli
che lo vedono : la condotta del singolo INCIDE SULLA CULTURA/SOCIETA’
checchè se ne dica.
struttura di società
struttura di famiglia
struttura di carattere
DISTURBO : sindrome e modalità di comportamento clinicamente
significativo che si manifesta con aumentata individualità e che sia
tipicamente associato
a. con un malessere attuale (=sintomo
doloroso),
b. o
aree
c. o
d. o
con alterazione di uno o più
di funzionamento,
con rischio di morte,
riduzione della libertà.
NOXA PATOGENA : situazione che sta a monte rispetto la situazione a
valle = personalità.
Esistono (*)TRATTI COMUNI di personalità, ma ognuno possiede modalità
personali di esprimere e/o reagire ad un disturbo. Quando i tratti di
personalità sono rigidi e non adattativi causano quindi una
significativa compromissione del funzionamento sociale e lavorativo,
oppure sofferenza del soggetto (= disturbo di personalità >> modificazioni
di tratti di personalità (=modo di mettersi in relazione con stimoli interni/esterni)
>> modificazione di insieme di condotte)
SINTOMO : nasce dal disturbo che ne è lacausao, ma secondo una visione
teleonomica, il sintomo ha anche come obiettivo risolvere il disturbo
= tentativo di autocura (seppure in senso paradossale)
CLASSIFICAZIONE
ODD CLUSTER :
D.P. SCHIZOIDE
D.P. SCHIZOTIPICA
D.P. PARANOIDE
DRAMATIC CLUSTER:
D.P.
D.P.
D.P.
D.P.
ANXIOUS CLUSTER:
D.P. DI EVITAMENTO
D.P. DIPENDENTE
D.P. OBSESSIVO COMPULSIVO
(= ex passivo-aggressivo)
ALTRI D.P. :
AUTOFRUSTANTE (=masochista)
SADICO
BORDERLINE
ISTRIONICO
ANTISOCIALE
NARCISISTICO
Non sempre esiste una correlazione tra il disturbo di personalità e
la relativa psicosi (es. d.p. schizoide e schizofrenia, ovvero, presenza di
d.p. prima della slatentizzazione della schizofrenia;
ossessivo-conpulsivo)
oppure D.O.C. e d.p.
Il DRAMATIC CLUSTER rappresenta l’insieme di d.p. per eccellenza. E’
caratterizzato dall’ acting out: risoluzione dell’angoscia interna
attraverso il passaggio all’azione (= atteggiamento egosintonico) : il
conflitto viene perciò risolto attraverso l’esercizio di violenza,
sotto forma di furto, rapina, etc...
Bisogna considerare a questo proposito i risvolti medico-legali.
Il D.P. BORDERLINE è quello più studiato, è fondato su rabbia ed
aggressività più o meno represse.
Il D.P. ISTRIONICO è caratterizzato da una condotta estroversa
impressionante, simile in alcune sue manifestazioni alla condotta
della nevrosi isterica.
Il D.P. NARCISISTICO rivela una forma radicata di immaturità +
egocentrismo = auto-riferimento.
L’ ANXIOUS CLUSTER è il gruppo di disturbi di panico/ansiosi, che si
manifestano spt. in situazione di eccessiva conflittualità con la
società/lavoro.
Il D.P. DIPENDENTE rivela una insufficiente integrazione nel sistema
(competitivo) della società, tale da non consentire l’indipendenza.
D.P : secondo il Kaplan : meccanismi di difesa intrapsichici
cluster a : d.p. paranoide
DEFINIZIONE : diffidenza e sospettosità pervasive (= PROIEZIONE =
MECCANISMO DI DIFESA ESASPERATO)nei cfr altri tanto che le loro
intenzioni vengono interpretate come malevole >> inizio : prima età
adulta, presemta in varietà di contesti, come indicato da 4 (o +) dei
sgg elementi:
1. sospetto (infondato) di essere sfruttato, danneggiato, ingannato
2. dubita (senza giusta causa) della lealtà/affidabilità di amici,
colleghi...
3. riluttanza (immotivata) a confidarsi con altri = timore di non
essere capito
4. ....