all12_ptp2009_gabesato(2).

Dipartimento Farmaceutico Interaziendale
Allegato 12
SCHEDA di FARMACOEPIDEMIOLOGIA relativa a GABESATO parte 2
da compilarsi a fine terapia
Unità Operativa …………..…………………..………….….…Ospedale…….………………….…………………..
Codice paziente …………………………………………….… Numero cartella clinica….………………….……
Etiologia:
 biliare
 non biliare:
 altro (infezione, trauma, neoplasia pancreatica,
ecc.)
Lipasi serica
Isoamilasi pancreatica
PCR
Apache II score
SOFA
Balthazar
Tempo 0
(prima del
gabesato)
X
X
X
X
X
 alcolismo cronico
 idiopatica

 chirurgica
da farmaci
X
X
X
Prima dell’ultima
somministrazione
gabesato
X
X
X
Dopo 48 h da
sospensione
gabesato
X
X
X
X
X
X
Dopo 48 h da inizio
terapia con gabesato
X : indicare il valore
Trattamenti concomitanti (es. antibiotici, antisecretori, NPT ecc.)
si
 no
Se si quale/i farmaco/i è/sono stato/i impiegato/i:
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________

Esito
 si  no
Guarigione
Complicanze:
 si  no
Tipo di complicanze:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
 no
Morte
 si
Motivo ………………………………..
Data fine terapia con Gabesato…………………………
Data dimissione da Ospedale….. ………………
Tempo totale di trattamento (giorni)
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