scheda iscrizione word

Scheda iscrizione formato WORD
NEURONI SPECCHIO:
LA RELAZIONE EMPATICA TRA SCIEINZA, FILOSOFIA, ARTE E CURA
Segreteria Organizzativa
SER.T, via F. del Cossa, 18 - 44100 Ferrara
Tel. 0532 212169 / 0532 233711
Fax 0532 200092
E-mail: [email protected]
www.ausl.fe.it
QUOTA di ISCRIZIONE
Entro martedì 21 ottobre
Fino a 25 anni compresi, Euro 40 (quaranta) + IVA
Maggiori di 25 anni, Euro 100 (cento) + IVA
- I dipendenti dell'Azienda Usl e dell'Azienda Ospedaliera di Ferrara e Provincia, gli
operatori del Sistema dei Servizi Sociosanitari pubblico/privato dello stesso territorio hanno
diritto alla partecipazione gratuita previo invio della scheda di iscrizione entro
giovedì 16 ottobre 2008.
- La quota d'iscrizione comprende: kit congressuale, coffee break, pranzo, attestato
di partecipazione.
- Modalitá di Pagamento: tramite bonifico bancario
(di cui si prega di allegare copia al presente modulo) sul c.c. intesto a:
Associazione Profutura Onlus, IBAN IT 85 I 02008 02450 000003073255.
DATI dell’ISCRITTO
Nome_________________________ Cognome_________________________________
Professione______________________________________________________________
Ente di appartenenza______________________________________________________
Indirizzo_________________________________________________________________
Città_________________________________________CAP_______________________
Telefono____________Fax__________E-mail__________________________________
A seconda della formula di adesione prescelta, si prega di restituire il modulo
compilato entro e non oltre giovedì 31 luglio o giovedì 16 ottobre 2008.
Destinatario: Profutura
Via Bellaria, 2/c - 40068 San Lazzaro di Savena (Bologna)
Tel./Fax 051 466751 - e-mail: [email protected]
(In caso di mancato funzionamento del numero sopraindicato utilizzare il numero
Fax 0532 200092)
I dati personali saranno trattati nel pieno rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale italiana in materia di privacy
e in particolare del D. Lgs. 196/2003.