3 allegato Gravidanza e Cardiopatie Roberto Rossi Cuore def 27

LE CARDIOPATIE NELLE DONNE, DIAGNOSI E PREVENZIONE
NELLE VARIE ETA
31.1.2014
Loggia dei Mercanti-Ancona
Gravidanza e cardiopatie
Dr. Roberto Rossi
28-01-2014
Muore di infarto a 14 anni
Una ragazza di 14 anni al settimo mese di gravidanza è morta durante il tragitto all'ospedale Santissimo
Salvatore di Paternò, probabilmente per un infarto. I medici non sono riusciti a salvare il piccolo.
La puerpera era orginaria di Belpasso e avrebbe compiuto 15 anni a marzo. Abitava assieme ai futuri
suoceri a Paterno', con il fidanzato di 18 anni. Improvvisamente si sarebbe sentita male, accusando dei forti
dolori al torace e al braccio sinistro. Soccorsa, è stata subito trasportata nell'ospedale Santissimo Salvatore
di Paterno', dove però è arrivata già morta.
La causa del decesso è stata collegata a un arresto cardio-respiratorio. I medici hanno tentato
disperatamente di salvare il bambino che la giovane aveva in grembo, ma anche il cuore del feto aveva gia'
cessato di battere. I carabinieri al momento escludono responsabilita' dei sanitari e ritengono che la morte
sia da collegare a un malessere naturale, legato forse a una patologia congenita della ragazza.
Rischi Materno - Fetali
L’ 1% delle gravidanze è
complicato da una grave
cardiopatia-
Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• Aumento costante del Volume Plasmatico
– Sin dall’inizio della gravidanza il contenuto corporeo totale di acqua aumenta
gradatamente di 6-8 litri a causa della ritenzione di ulteriori 500-900 mEq di sodio.
• Questo fenomeno si verifica nel corso dei primi due trimestri fino all’inizio
del terzo, con un plateau che si raggiunge verso la 32° settimana di
gestazione.
Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• La gittata cardiaca materna
•
incomincia ad aumentare intorno
alla 10a settimana e raggiunge un
plateau verso la fine del secondo
trimestre a livelli superiori del 3050% a quelli riscontrabili nei
soggetti non gravidi.
• La frequenza cardiaca
materna
•
raggiunge nel corso del terzo
trimestre, un picco di 10-15 battiti
al minuto al di sopra dei valori di
partenza
Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• Aumento di volume del cuore
(circa 75 ml)
• Deviazione asse elettrico (verso
sinistra 15-28 gradi)
• Riduzione della pressione arteriosa
(sviluppo del circolo placentare)
Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• Durante le ultime fasi della gravidanza, l’utero ingrossato può
meccanicamente ostruire l’aorta e la vena cava mentre la donna è in
posizione supina, provocando così episodi ipotensivi
Modificazioni fisiologiche in gravidanza
• La pressione colloido-osmotica:
– Plasmatica
– Interstiziale
Edemi
• La pressione idrostatica capillare:
Edema declive
improntabile 80%
delle gravide
Dal punto di vista clinico:
• SINTOMI:
–
–
–
–
dispnea da sforzo
astenia
senso di stordimento
Cardiopalmo
• SEGNI CLINICI:
– SS eiettivo
– edemi arti inferiori
• ECG:
•
•
•
•
Tachicardia Sinusale
BESV e BEV
alterazioni ST-T
deviazione assiale
• ECOCARDIOGRAFIA:
• >DDVS con EF% conservata,
• IM e IT 1-2+,
• scollamento pericardico
Maternal Mortality Rate, California and United States; 1991-2008
SOURCE: State of California, Department of Public Health, California Birth and Death Statistical Master Files, 1991-2008.
Maternal mortality for California (deaths ≤ 42 days postpartum) was calculated using ICD-9 cause of death classification
(codes 630-638, 640-648, 650-676) for 1991-1998 and ICD-10 cause of death classification (codes A34, O00-O95,O98-O99)
for 1999-2008. United States data and HP2010 Objective were calculated using the same methods. The break in the trend
line represents the change from ICD-9 to ICD-10. U.S. data is available through 2007 only. Produced by California
Department of Public Health, Maternal, Child and Adolescent Health Division, February, 2011.
AFSHAN HAMEED, MD, FACOG, FACC
Associate Clinical Professor
Maternal Fetal Medicine and Cardiology
University of California, Irvine
May 6th 2012
CARDIOPATIE E RISCHIO DI MORTALITÀ
IN GRAVIDANZA
Classificazione funzionale cardiaca della
New York Hearth Association
Riprodotta da American College of Obstetricians and Gynecologists:
Cardiac disease in pregnancy. (Technical Bulletin No. 168). Washington.
DC, © ACOG, June 1992.

Pazienti ad alto rischio
- Classe NYHA III o IV, EF% < 20
- Ipertensione polmonare significativa (mortalità 30-50%)
- Ostruzione severa del tratto d’efflusso del VS
- Malattie cianogene
MADRE:
mortalità 2%, morbilità 30%
FETO:
aborto 50%, parto prem. 30-50%, ritardo crescita
Tromboembolismo
- Marfan e dilatazione radice aortica
Predictors of neonatal complications
Drenthen W et al. ESC Congress 2007; Vienna, Austria
Variable
Odds
ratio
p
Twin or multiple gestation
Smoking during pregnancy
5.4
1.7
0.0014
0.0070
Cyanotic heart disease
Mechanical valve prosthesis
Other (cardiac) medication before
pregnancy
2.0
13.9
2.2
0.0003
0.0331
0.0009
* NEWLY IDENTIFIED PREDICTORS IN BOLD
Quadri Clinici
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Soffi Cardiaci
Prolasso mitralico
Difetti del setto interatriale
Pervietà del dotto arterioso
Coartazione aortica
Difetti del setto interventricolare
Ipertensione polmonare primitiva
Sindrome di Eisenmenger
Tetralogia di Fallot
• Cardiopatia reumatica
–
–
–
–
•
•
•
•
•
•
Stenosi mitralica
Insufficienza mitralica
Stenosi aortica
Insufficienza aortica
Protesi valvolari cardiache
Sindrome di Marfan
Cardiomiopatia dilatativa
Aritmie cardiache
Infarto del miocardio
Stenosi subaortica ipertrofica
idiopatica
Cardiopatia reumatica: generalità
Opzioni Terapeutiche
• Principi:
– Prevenire lo scompenso cardiaco
– Prevenire l’endocardite batterica
Stenosi mitralica
Clinica
• rappresenta il danno valvolare di più comune riscontro in caso di
cardiopatia reumatica
• rappresenta una condizione di fissità della gittata cardiaca secondaria
ad ostruzione dell’efflusso atriale sinistro
• La pressione atriale sinistra e la pressione del letto vascolare
polmonare risultano aumentate.
• L’aumento della frequenza cardiaca materna e la conseguente
diminuzione del tempo di riempimento ventricolare sinistro possono
provocare una riduzione della gittata cardiaca
Scompenso cardiaco
Stenosi mitralica
Opzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:
–
–
–
valutazione della funzionalità cardiaca;
ottimizzazione della terapia medica;
considerare la correzione chirurgica
• Periodo prenatale:
–
–
–
–
–
evitare l’aumento eccessivo di peso e la tachicardia;
ecocardiografie seriate;
trattare tachicardie e aritmie:
intervento chirurgico per le patologie gravi e
sintomatiche;
sorveglianza fetale
• Travaglio e parto:
–
–
–
–
trattamento intensivo: considerare un monitoraggio
centrale invasivo;
l’analgesia epidurale ha dei vantaggi;
profilassi antibiotica per i parti complicati;
sorveglianza fetale
Insufficienza mitralica
Clinica
• Etiologia:
–
–
–
–
cardiopatia reumatica, (è la causa più comune)
valvola mitrale ipermobile associata a prolasso,
disfunzione dei muscoli papillari
rottura delle corde tendinee
• È la lesione dominante in circa un terzo dei soggetti con cardiopatia
reumatica
• Si associa frequentemente a stenosi mitralica
• La gravidanza è di solito ben tollerata.
– La riduzione della resistenza vascolare periferica che si osserva in gravidanza ha
infatti un effetto benefico
• Per l’aumento di volume in un atrio dilatato si può sviluppare
fibrillazione atriale.
Insufficienza mitralica
Opzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:
– come per la stenosi
• Periodo prenatale:
–
–
–
–
–
ridurre l’attività;
ecocardiografie seriate;
migliorare il controllo medico;
considerare l'intervento chirurgico nei casi gravi e
sintomatici;
sorveglianza fetale
• Travaglio, parto e periodo postnatale:
–
–
–
evitare il sovraccarico idrico e l'ipertensione;
monitoraggio cardiaco materno;
profilassi per l'endocardite per i parti complicati
Stenosi aortica
Clinica
• La stenosi aortica rappresenta solo il 5-10% delle cardiopatie reumatiche
osservabili in gravidanza e solitamente si accompagna a una patologia
mitralica
• Una valvulopatia severa comporta fissità della gittata cardiaca.
• aumento della pressione ventricolare sinistra porta ad ipertrofia e a
conseguente ingrandimento atriale
– insorgenza di tachiaritmie
– Il calo della gittata cardiaca può portare a una grave riduzione del flusso coronarico e
della perfusione cerebrale con morte improvvisa.
– > rischio di endocardite
• Prognosi generalmente favorevole
• Se la patologia materna è congenita, l’incidenza di cardiopatia congenita
nel feto varia tra il 4% e il 12%
Stenosi aortica
Opzioni Terapeutiche
•
PERIODO PREGRAVIDICO:
– determinare la gravità della
stenosi aortica
• ecocardiografia
• Eventualmente cateterismo
cardiaco.
– Se patologia grave è indicata la
correzione chirurgica prima del
concepimento.
•
PERIODO PRENATALE:
– ridurre l’attività fisica
– tenere sotto osservazione la p. per
sintomi e segni di scompenso
cardiaco congestizio o di aritmie.
– programmare un’ecografia fetale
seriata per evidenziare eventuali
ritardi di crescita.
•
TRAVAGLIO, PARTO E PERIODO
POSTNATALE:
– La gestione dei liquidi
•
•
–
–
–
–
–
–
un sovraccarico di volume può provocare
edema polmonare.
l’ipovolemia e l’ipotensione causano riduzione
del ritorno venoso e caduta della gittata
cardiaca.
Il travaglio e il parto in decubito laterale
per evitare la compressione
aortocavale.
anestesia loco-regionale dopo una
reintegrazione volemica adeguata per
evitare fenomeni ipotensivi.
Controllare le perdite ematiche e
rimpiazzare secondo necessità.
Se edema polmonare bisogna evitare
una terapia diuretica aggressiva per
prevenire un abbassamento del
precarico.
profilassi per l’endocardite batterica
Nel post-partum è essenziale uno
stretto monitoraggio del volume
circolante.
Insufficienza aortica
Clinica
•
•
•
Rara nelle donne in età riproduttiva.
Lesione reumatica poco frequente.
Le eziologie meno comuni comprendono
–
–
•
•
•
la sindrome di Marfan
l’aortite luetica.
In entrambi i casi l’insufficienza valvolare è
dovuta a una dilatazione della radice
aortica.
la gittata cardiaca viene di solito
mantenuta attraverso:
– la dilatazione ventricolare sinistra
– l’ipertrofia secondaria a:
• aumento del precarico
• e del volume pulsatorio
A causa della natura progressiva della
patologia, durante l’età riproduttiva non è
infrequente osservare una condizione
grave con:
– dilatazione ventricolare,
– ipertrofia
– aumento della pressione
differenziale.
•
La riduzione delle resistenze vascolari
sistemiche e l’aumento della frequenza
cardiaca che si associano alla gravidanza
possono migliorare l’emodinamica
dell’insufficienza aortica rendendo la
gravidanza generalmente ben tollerata.
Insufficienza aortica
Opzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:
– come per la patologia mitralica
• Periodo prenatale:
–
–
–
sorveglianza per l’eventuale insorgenza di scompenso cardiaco;
chirurgia nei casi di mancata risposta alla terapia medica;
sorveglianza fetale
• Travaglio, parto e periodo postnatale:
–
–
–
–
evitare il sovraccarico idrico;
il monitoraggio invasivo di solito non è necessario;
utile l’analgesia epidurale;
sorveglianza fetale
Protesi valvolari 1
Clinica
•
La sostituzione valvolare chirurgica ha permesso a molti pazienti affetti da gravi cardiopatie
valvolari di:
–
–
–
•
Scelta della protesi valvolare:
–
–
•
•
•
•
sopravvivere
condurre una vita pressoché normale
affrontare una gravidanza
Meccanica:
• Maggiore durata
• Necessità di terapia anticoagulente
Bioprotesiche:
• restano funzionali per un arco di tempo non superiore a 10-15 anni dall’intervento.
L’incidenza di episodi tromboembolici maggiori nei portatori di valvole protesiche
meccaniche si aggira intorno all’8%.
La terapia anticoagulante riduce il rischio del 75%.
La maggior parte degli episodi embolici coinvolge i vasi cerebrali.
Le pazienti con fibrillazione atriale o con alterazioni della funzionalità ventricolare sinistra
sono più a rischio di episodi tromboembolici
Protesi valvolari 2
Clinica
•
•
•
•
•
•
nelle pazienti gravide portatrici di valvole meccaniche, in confronto a quelle con valvole
bioprotesiche, si è osservata una maggiore incidenza di aborti, prematurità e basso peso alla
nascita.
La gravidanza accelera il deterioramento delle valvole bioprotesiche.
Il reintervento di sostituzione valvolare diviene necessario entro 10 anni dal primo intervento
nell’80% delle donne che hanno affrontato una gravidanza e nel 36% di quelle che non lo
hanno fatto
L’endocardite rappresenta una complicanza per entrambi i tipi di protesi valvolari, con
un’incidenza del 3-6%.
Nelle pazienti non gravide la prevenzione delle tromboembolie viene effettuata con il
warfarin (categoria D). Se il farmaco viene assunto tra la 6a e la 9a settimana di gravidanza, si
osserva un pattern embriopatico caratteristico, denominato sindrome fetale da warfarin,
caratterizzato da ipoplasia nasale e da alterazioni epifisarie.
I farmaci antipiastrinici e l’eparina a basse dosi non sono in grado di fornire una protezione
adeguata contro il rischio di eventi trombotici.
Protesi valvolari
Opzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:
– valutazione dello stato cardiaco; consulenza sulla funzionalità valvolare e sui rischi
da anticoagulanti
• Periodo prenatale:
– valvole biosintetiche
• vigilanza per un possibile deterioramento
– valvole meccaniche
• adeguata anticoagulazione
• Travaglio e parto:
– ottimizzazione dell’anticoagulazione
– Profilassi per l’endocardite
•
Periodo postnatale:
– riottimizzare l’anticoagulazione
Protesi valvolari
Ottimizzazione dell’anticoagulazione
Tetralogia di Fallot 1
Clinica
• Patologia rara in gravidanza per:
– correzione chirurgica nelle prime fasi della vita.
– Nelle pazienti non sottoposte a chirurgia,l’aspettativa di vita e la fertilità risultano
diminuite.
– Le pazienti senza difetti residui dopo correzione chirurgica sono in grado di
tollerare bene una gravidanza
• Definizione: cardiopatia cianogena complessa che consiste in difetto
del setto interventricolare,aorta a cavaliere, stenosi dell’arteria
polmonare ed ipertrofia ventricolare destra.
• Tetralogia di Fallot non corretta: peggiorano la prognosi:
•
•
•
•
•
•
•
ematocrito pregravidico superiore al 65%,
una storia di scompenso cardiaco congestizio o di sincope,
cardiomegalia,
pressione ventricolare destra superiore a 120 mm Hg,
alterazioni dell’elettrocardiogramma o una
SaO2 inferiore all’80%
L’esito neonatale è di solito sfavorevole x aumento aborti spontanei, parti
prematuri, ritardo di crescita intrauterina. Aumentato rischio fetale di
cardiopatie congenite
Tetralogia di Fallot 2
Clinica
• Tetralogia di Fallot corretta:
– esito neonatale positivo nelle
pazienti con tetralogia di Fallot
corretta senza difetti residui
• Aumentato rischio fetale di
cardiopatie congenite
Tetralogia di Fallot
Opzioni Terapeutiche
•
Periodo pregravidico:
–
–
•
Travaglio e parto:
–
correzione chirurgica;
Valutazione dello stato cardiaco dopo la
correzione chirurgica
–
•
–
–
Periodo prenatale:
–
–
–
–
considerare l'interruzione della gravidanza
in caso di lesioni non corrette;
monitoraggio della SaO2 materna e della
tolleranza all’esercizio;
considerare il riposo e l’ossigenoterapia;
sorveglianza fetale
•
attenzione all’equilibrio idrico;
monitoraggio della pressione arteriosa,
della SaO2 ed ECG.
L’analgesia epidurale necessita di un
precarico adeguato;
necessità di abbreviare il secondo stadio?
Monitoraggio fetale
Periodo postnatale:
–
–
proseguire il monitoraggio materno;
Discutere una contraccezione efficace
Infarto del miocardio
Clinica
• Patologia rara nelle donne in età riproduttiva e, per questo, di difficile
diagnosi.
• Per lo più nel terzo trimestre.
• Mortalità materna di circa il 20%.
• Un travaglio che inizi entro due settimane da un infarto miocardico
acuto aumenta il rischio di morte materna.
• Nel corso del travaglio la diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto
che la creatinfosfochinasi (CPK) e la frazione cardiaca specifica MB
possono essere normalmente aumentate.
• Altri enzimi:
– l’aspartato-aminotransferasi (AST)
non aumentano durante il travaglio
– la lattico-deidrogenasi (LDH).
• Un elettrocardiogramma associato alla misurazione di questi enzimi
può aiutare a formulare la diagnosi.
Infarto del miocardio
Opzioni Terapeutiche
•
Periodo pregravidico:
– valutazione della funzionalità •
cardiaca(soprattutto
ecocardiografia e test da sforzo);
– consigliare la gravidanza sulla base
dei risultati;
– aspirina a basse dosi
Travaglio e parto:
– monitoraggio ECG;
– ossigenoterapia;
– Utile l’analgesia epidurale
• Periodo postnatale:
•
Periodo prenatale:
– evitare l’attività fisica eccessiva;
– sorveglianza per scompenso e
aritmie;
– trattamento come nelle non
gravide;
– si può eseguire un intervento in
gravidanza;
– è stata utilizzata la trombolisi
– evitare il sovraccarico idrico e
l’esercizio;
– discutere la contraccezione (evitare
le combinazioni orali)
Ipertensione polmonare 1
Clinica
• L’ipertensione polmonare associata alla gravidanza si accompagna a una
mortalità materna del 50%.
• Primitiva
– Patologia idiopatica del letto vascolare polmonare che si osserva soprattutto nelle donne
• Secondaria può derivare da:
– un aumento prolungato delle pressioni del circolo polmonare in seguito a una patologia
cardiaca sottostante, come un
– difetto del setto interatriale o interventricolare,
– stenosi mitralica
– pervietà del dotto arterioso
Ipertensione polmonare 2
Clinica
•
i periodi più pericolosi sono il travaglio, il parto e il puerperio.
•
aumenti della gittata cardiaca del travaglio
scompenso cardiaco dx
•
Gli spostamenti di fluidi del post-partum
•
Emorragie del parto
–  riduzione del precarico
impossibilità di superare le alte
resistenze vascolari polmonari.
caduta del precarico ventricolare sinistro e una
drammatica riduzione della gittata ventricolare sinistra.
•
•
ischemia miocardica aritmie scompenso cardiaco
morte improvvisa.
Inoltre, gli eventi tromboembolici polmonari sono di solito letali. Anche un piccolo
trombo nel letto vascolare polmonare, infatti, può aggravare in modo drammatico
l’ipertensione polmonare.
Nel feto, l’ipossia materna cronica può indurre un ritardo di crescita intrauterina.
Ipertensione polmonare
Opzioni Terapeutiche
•
•
Periodo pregravidico:
–
– sconsigliare la gravidanza;
– sterilizzazione,se richiesta
•
–
Periodo prenatale:
– considerare l’interruzione della
gravidanza;
– trattamento congiunto tra ostetrico e
cardiologo;
– Precoce consulenza anestesiologica;
– profilassi tromboembolica;
– considerare il ricovero ospedaliero;
– monitoraggio della SaO2;
– sorveglianza fetale
Travaglio e parto:
–
–
–
–
–
•
trattamento intensivo (grado variabile
di monitoraggio invasivo);
travaglio spontaneo (travaglio
abbreviato);
sicuro l’uso di ossitocici o
prostaglandine;
monitoraggio continuo della Sao2 e
della pressione arteriosa;
mantenimento dell'equilibrio idrico;
analgesia epidurale;
ridurre/sospendere l’anticoagulazione
per le poche ore del parto?
Periodo postnatale:
–
–
–
mantenere un ampio monitoraggio;
ossigenoterapia e profilassi
tromboembolica; vigilanza per
l’eventuale ritenzione idrica e sue
conseguenze;
considerare la possibilità di
sterilizzazione
Sindrome di Marfan
Clinica
• Definizione: disordine del tessuto connettivo che si associa ad anomalie
scheletriche, oculari e cardiovascolari. Deficit di fibrillina-1
(mutazione spontanea 25%, familiarità 75%).
• La sindrome di Marfan è ereditata con un meccanismo autosomico
dominante, per cui vi è una probabilità del 50% che il feto ne sia affetto.
• Le manifestazioni a livello cardiovascolare sono:
– il prolasso della valvola mitrale
– la dilatazione della radice aortica.
• Nelle pazienti con diametro della radice aortica superiore a 40 mm si
osserva una maggiore morbilità e mortalità materna (25-50%).
• Le pazienti senza dilatazione della radice aortica tollerano bene la
gravidanza.
Sindrome di Marfan
Opzioni Terapeutiche
• Periodo pregravidico:
– consulenza genetica
– Ecocardiografia (soprattutto della radice aortica)
– sconsigliare la gravidanza?
• Periodo prenatale:
–
–
–
–
ecocardiografie seriate della radice aortica
Evitare l’ipertensione (beta-bloccanti)
limitazione dell’attività fisica
Intervento chirurgico in casi estremi?
• Travaglio, parto e periodo postnatale:
–
–
–
–
–
utile l’analgesia epidurale;
evitare l’ipertensione;
assicurare un’ossigenazione adeguata;
abbreviare il secondo stadio;
vigilanza per la dissecazione aortica almeno fino a 8 settimane dopo il
parto
Take Home Messages
Periodo Pregravidico:
• La gravidanza rappresenta per lo più un evento pianificato nelle cardiopatiche
• Determinare lo stato della cardiopatia:
– Ecocardiogramma 
Situazione anatomica
Funzionalità ventricolare
Gradienti pressori intracardiaci
• Determinare lo stato Funzionale (NYHA)
– Quasi il 90% delle pazienti appartiene alla classe I o II.
– In una casistica di Sugrue e coll.
» il 79% delle 38 pazienti che manifestarono scompenso cardiaco nel corso della gravidanza
era stato inquadrato inizialmente nella classe I o II.
» Quasi l’85% delle morti materne si osserva in questo gruppo.
• Il trattamento medico dovrebbe essere ottimizzato.
– prendere in considerzione i potenziali effetti sul feto
.
• Controllare e trattare le patologie concomitanti in grado di aggravare la
situazione: anemia, aritmie e ipertensione
• Procedere ad eventuali interventi cardiochirurgici ritenuti necessari.
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI IN
GRAVIDANZA IN
BASE Al RISCHI FETALI ASSOCIATI
Take Home Messages
PERIODO PRENATALE
• Gli interventi cardiochirurgici, non sono di solito necessari. Se
possibile si preferisce procrastinarli fino al periodo postnatale
• Nella sindrome di Eisenmenger (mortalità materna elevata) si
dovrebbe consigliare l’interruzione della gravidanza
• Durante i controlli in gravidanza ricercare segni o sintomi di
scompenso cardiaco.
• Monitorare l’aumento di peso corporeo
• Valutazione della crescita fetale:eseguire ecografie ogni 2-4
settimane nel terzo trimestre.
Take Home Messages
Travaglio e Parto
•
•
Travaglio con paziente in decubito laterale
Può essere indicato un parto vaginale operativo:
–
–
•
•
per abbreviare il secondo stadio del travaglio
evitare le modificazioni pressorie associate agli sforzi espulsivi.
Il taglio cesareo dovrebbe essere riservato alle indicazioni ostetriche.
PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE: in base al rischio di sviluppare endocardite
RACCOMANDAZIONI DELL'AMERICAN HEART ASSOCIATION
• Categorie ad alto rischio
• Valvole cardiache protesiche, comprese valvole bioprotesiche e
omotrapianti valvolari
• Pregressa endocardite batterica
• Cardiopatie cianogene complesse (p. es., ventricolo singolo,
trasposizione dei grossi vasi, tetralogia di Fallot)
• Shunt o condotti sistemici-polmonari chirurgici
Categorie a basso rischio
• La maggior parte delle malformazioni cardiache congenite
• Disfunzioni valvolari acquisite (p. es., cardiopatia reumatica)
• Cardiomiopatia ipertrofica
• Prolasso della valvola mitrale con insufficienza e/o ispessimento
dei lembi valvolari
Take Home Messages
Periodo Postnatale
• Prestare grande attenzione all’equilibrio idrico.
Nelle prime 24-72 ore si verifica uno spostamento significativo di fluidi,
che può portare a uno scompenso cardiaco congestizio
• Sorvegliare presenza di una diuresi rapida e
spontanea.
In questi casi una progressiva riduzione della saturazione di ossigeno
spesso preannuncia l’inizio di un edema polmonare clinico.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Dr. Roberto Rossi
Direttore U.O.C. Ostetricia e Ginecologia
Soffi Cardiaci
• Nel 90% dei casi sono fisiologici (Grado I-II) e dovuti a:
• Aumento sia del volume intravascolare
• Aumento gittata cardiaca.
• Sede di ascoltazione:
• margine sternale sinistro
• focolai aortico e polmonare
• I soffi patologici sono più intensi e prolungati
• Ecocardiografia e consulenza cardiologica in caso di storia
significativa o soffio patologico (telesistolico, olosistolico,
diastolico)
Prolasso Mitralico
Clinica
• Click mesosistolico con o senza un soffio meso- o telesistolico.
• Diagnosi auscultatoria e ecocardiografica (M-mode)
• La condizione è più comune nelle donne in età riproduttiva, con
una prevalenza riportata del 21%
• Possono insorgere serie complicazioni:
–
–
–
–
una grave insufficienza mitralica con necessità di correzione chirurgica,
endocardite infettiva,
ischemia cerebrale
morte improvvisa.
• l rischio di comparsa di gravi complicanze in donne di età
inferiore a 45 anni affette da prolasso mitralico non complicato è
stato stimato intorno allo 0,2% all’anno.
Prolasso Mitralico
Opzioni terapeutiche
• Valutazione cardiologica ed ecocardiografica
prenatale per insufficienza valvolare
• Sorveglianza e trattamento delle aritmie in
gravidanza
• Profilassi antibiotica per il parto in caso di
insufficienza valvolare?
Difetto del setto interatriale:
Clinica
•
Colpisce più frequentemente le donne che gli uomini
•
E’ uno dei difetti cardiaci più comumi in gravidanza
•
Con l’avanzare dell’età (> 40 anni)si osservano più frequentemente
episodi aritmici sopraventricolari:
– scompenso cardiaco destro
– con edema periferico e stasi venosa
– Fenomeni di embolia paradossa dal circolo venoso a quello sistemico.
•
Solo di rado, e in genere in pazienti di età avanzata, un difetto
del setto interatriale può complicarsi con ipertensione polmonare.
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I feti nati da madri con un difetto del setto interatriale mostrano un
rischio di cardiopatia congenita del 3-10%
Difetto del setto interatriale:
Opzioni terapeutiche
• Periodo pregravidico:
• screening per aritmie e/o ipertensione polmonare (IP);
• trattare di conseguenza prima e durante la gravidanza
• Periodo prenatale:
• gestione routinaria tranne in caso di aritmie e/o IP
• Travaglio e parto:
• screening per aritmie;
• monitoraggio della pressione arteriosa;
• evitare il sovraccarico idrico
• Periodo postnatale:
• incoraggiare la mobilizzazione precoce
Pervietà del dotto arterioso
Clinica
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La presenza di una lesione non corretta chirurgicamente durante l’infanzia si
osserva in meno del 5% delle gravidanze complicate da cardiopatia congenita
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Le complicanze materne dipendono dalle dimensioni del dotto.
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Dotto arterioso pervio di piccole dimensioni
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Dotto arterioso pervio di maggiori dimensioni e shunt di lunga durata:
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In genere gravidanza tollerata senza difficoltà.
A causa della riduzione delle resistenze vascolari periferiche, infatti, durante la
gravidanza si può osservare una riduzione dello shunt sinistro-destro.
può portare ad ipertensione polmonare
In queste condizioni, la normale caduta delle resistenze periferiche può provocare
un’inversione dello shunt con un aumento della mortalità materna.
Il rischio di cardiopatia congenita del feto è approssimativamente del 4%.
Pervietà del dotto arterioso
• Periodo pregravidico:
– screening per IP e trattare di conseguenza prima e durante
la gravidanza
• Periodo prenatale:
– screening per IP
• Travaglio, parto e periodo postnatale:
– monitoraggio della pressione arteriosa
– attenzione al normale equilibrio idrico;
– profilassi antibiotica tranne nei parti normali
Coartazione Aortica
Clinica
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6-11% delle cardiopatie congenite osservate nelle gestanti.
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La maggior parte di queste lesioni viene corretta prima della gravidanza
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Possono associarsi numerose alterazioni cardiovascolari,
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aneurismi del circolo di Willis, delle arterie intercostali e dell'aorta distale.
Possibile valvola aortica bicuspide.
In presenza di anomalie associate, il rischio di complicanze materne è
elevato:
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Rottura e dissecazione dell’aorta
Endocardite batterica
Rottura aneurisma circolo di Willis  emorragia subaracnoidea
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mortalità materna significativa, che aumenta in caso di anomalie
associate (25-50%)
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Il rischio di cardiopatia congenita fetale in questi casi è del 4-7%
Coartazione aortica
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Periodo pregravidico:
– screening per aneurismi e/o valvulopatia aortica e trattamento adeguato
prima del concepimento
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Periodo prenatale:
– considerare la possibilità di interruzione della gravidanza nei casi di
patologia severa e non corretta?
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Travaglio, parto e periodo postnatale:
– evitare l’ipertensione;
– profilassi antibiotica tranne nei parti normali;
– screening del neonato per cardiopatia congenita