Raccomandazione - Pensiamoci prima
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Altre malattie croniche Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010 Raccomandazione generale • Raccomandazione – Identificare le donne con una malattia cronica – (Ri-) valutarne il trattamento e mantenere/instaurarquello che presenta maggiori vantaggi per la donna e minori rischi per lo sviluppo embriofetale. Se necessario in collaborazione con lo specialista. – Se sono necessari modifiche di trattamento: fornire indicazioni sul controllo della fertilità finché non è stata valutata l’efficacia del nuovo trattamento. • Perché – Uno stato di salute ottimale, pur nei limiti imposti dalla presenza di una malattia cronica, garantisce una gravidanza più sicura e minimizza i rischi per il nascituro. Alcune specifiche malattie croniche Epilessia • Raccomandazione – In tutte le donne in età fertile con epilessia in trattamento con un qualsiasi farmaco anti-epilettico (FAE) , in vista di una gravidanza è necessario: – rivalutare la necessità e l’appropriatezza del trattamento in atto per: • • • • sospendere il trattamento, instaurare una monoterapia se necessario e possibile, ridurre/frazionare il dosaggio di un FAE, soprattutto valproato escludere il valproato se possibile; – informare sul rischio di fallimento di metodi contraccettivi ormonali associato ad alcuni FAE, – prescrivere acido folico 4-5 mg/die. • Perché – I FAE aumentano il rischio di malformazioni (RR=2-3), e probabilmente anche di altri esiti avversi della riproduzione compresa una ridotta capacità cognitiva del bambino quando grandicello associata al valproato. Epilessia, farmaci e gravidanza • Esiti avversi della riproduzione – Fertilità ridotta – Aborto spontaneo – Prematurità – Restrizione crescita fetale – Parto cesareo – Malformazioni – Disturbi cognitivi del bambino più grande – Ricorrenza della patologia epilettica • La frequenza delle crisi in gravidanza – Aumenta nel 17% dei casi – Rimane invariato nel 67% dei casi – Diminuisce nel 16 % • Rischio per un genitore di avere un figlio con epilessia = 4,2 % (variabile tra 1,7 e 7,3 % in base al tipo di epilessia e agli studi condotti) Epilessia, farmaci e malformazioni • L’epilessia è una malattia molto eterogenea, la necessità di un trattamento farmacologico (si/no e tipo di farmaco/i) è molto variabile; dipende anche da “abitudini” della classe medica dei vari paesi • Il rischio di malformazioni associato ai farmaci dipende dal tipo di regime terapeutico (> politerapia) e dal tipo di farmaci (> valproato e fenitoina). In generale RR = 2,0-3,0 (Incidenza = 4-10% vs 2-3%). Scarse le informazioni sui nuovi anti-epilettici • L’epilessia di per se stessa, non in trattamento, non sembra essere associata ad aumentato rischio di malformazioni Epilessia, farmaci e malformazioni Farmaco Malformazione Rischio assoluto e RR Tutti Cardiopatie congenite 1 su 70, RR=2 Acido valproico Malformazioni maggiori (tutte) 1 su 13, RR=3 Fenitoina (F-barbital) Labioschisi 1 su 240, RR = 7 Fenitoina (F-barbital) Palatoschisi 1 su 740, RR = 3 Acido valproico Spina bifida 1 su 140, RR = 20 Carbamazepina Spina bifida 1 su 280, RR = 10 Acido valproico Ipospadia Tutti Dismorfismi del volto (sindrome) ? ? Acido valproico Ipo-agenesia arti preassiale, altre ???? 1 su 97, RR = 6 Il rischio legato all’acido valproico è dose dipendente Epilessia: raccomandazioni dettagliate • In una paziente con epilessia in trattamento con FAE è indicato pianificare la gravidanza per: – sospendere eventualmente la terapia qualora l’epilessia sia considerata guarita oppure le crisi siano tali da non mettere a rischio la madre o la prosecuzione della gravidanza – sostituire i farmaci fino ad allora assunti, se a più alto rischio teratogeno come il valproato, con altri per i quali vi siano relative sicurezze d’impiego nel primo trimestre (periodo dell’organogenesi) – ridurre il numero dei farmaci utilizzati e cercare di attuare una monoterapia – se utilizzato acido valproico o lamotrigina utilizzare il minimo dosaggio possibile Epilessia: raccomandazioni dettagliate • Nella maggior parte delle pazienti in trattamento con il valproato le possibili alternative in vista di una gravidanza sono: fenobarbital e lamotrigina. – Entrambi i farmaci possono interagire con gli steroidi sessuali e il loro uso in gravidanza e durante l’allattamento necessita di attenzione • Le variazioni e le sostituzioni della terapia antiepilettica andrebbero completate nell’arco di 6 mesi, assicurandosi che la donna utilizzi un efficace controllo della fertilità • Prescrivere 4-5 mg/die di acido folico per prevenire la spina bifida e possibilmente altre malformazioni ed altri esiti avversi della riproduzione (es.: aborto spontaneo) Ipo e iper-tiroidismo Ipo e iper-tiroidismo • Raccomandazione – Informare le donne con patologie tiroidee pregresse, in atto o sospette dei rischi riproduttivi e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale per ottenere un buono stato di eutiroidismo in vista della gravidanza. • Perché – L’ipertiroidismo (2/1.000 gravidanze) non ben controllato aumenta il rischio di esiti avversi della riproduzione (EAR*). I rischi sono correlati al controllo della malattia. Preferibile il propiltiouracile al metimazolo. – L’ipotiroidismo manifesto (2,5% gravidanze) è associato a EAR* (in particolare basso peso neonatale e disabilità cognitive nella prole). – L’ipotiroidismo subclinico (2-5% gravidanze) sembra essere associato a basso peso neonatale e alterato sviluppo psicomotorio nella prole. * Incrementi di rischio modesti Ipertensione • Raccomandazione – Controllare la pressione arteriosa in tutte le donne ed accertare attraverso l’anamnesi eventuali precedenti ipertensivi. – Informare le donne con ipertensione sui rischi riproduttivi ad essa associati e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza sostituendo se necessario gli ACE-inibitori, antagonisti dei recettori dell’angiotensina II e clorotiazide controindicati in gravidanza. • Perché – L’ipertensione (3% gravidanze) non ben controllata aumenta il rischio di esiti avversi: – nella madre: pre-eclampsia (50-75%), eclampsia, distacco di placenta (10-20%), – nel neonato: restrizione della crescita intrauterina (25-40%, ipotizzato incremento di ipospadia). – I rischi sono correlati al controllo della malattia, grado di ipertensione, insorgenza di pre-eclampsia. Quali sono i farmaci di prima scelta in vista della gravidanza ? • Metildopa – 250 mg x 2/die fino a 1000 mg x2-3 die. – Il farmaco meglio studiato per la gravidanza. Può provocare sonnolenza e vertigini; 20% dei casi non tollerate dosi adeguate. • Labetalolo – 100 mg x 2/die fino a 800 mg x2-3/die. – Diminuisce la PA senza diminuire il flusso uteroplacentare; non aumenta rischio di restrizione fetale come altri beta-bloccanti. • Nifedipina – 10-40 mg x3/die o equivalente per long-lasting. Trombofilie • Raccomandazione – Identificare le donne con anamnesi personale o familiare positiva per trombosi delle vene profonde o per aborti ricorrenti e inviarle allo specialista per una diagnosi più precisa. – Lo screening delle mutazioni o il dosaggio dell’omocisteina non è indicato né nel periodo preconcezionale né all’inizio della gravidanza. • Perché – La trombofilia può essere causa di pre-eclampsia, eclampsia e restrizione crescita fetale. – Il trattamento con eparina in gravidanza sembra ridurre il rischio degli esiti avversi. Trombofilie • Cause – Mutazioni genetiche o Fattore V° di Leiden o Protrombina – G20210A o Iperomocisteinemia (MTHFR – C677T) o Deficit di proteina C, S e antitrombina – Sindrome antifosfolipidi • Conseguenze – Trombosi vene profonde in gravidanza – Aborto precoce, tardivo o ricorrente – Pre-eclampsia – Abruptio placenta – Restrizione crescita intrauterina Iperfenilalaninemia • Raccomandazione – Identificare le donne in età fertile a cui è stata diagnosticata una iperfenilalaninemia in epoca neonatale (1 su 24.000 circa). o Se non desiderano una gravidanza devono adottare un efficace metodo di controllo della fertilità o Se desiderano una gravidanza devono essere seguite da uno specialista per ri-adottare un’alimentazione priva o povera di fenilalanina per tutto il periodo preconcezionale e gravidico. • Perché – L’iperfenilalaninemia è teratogena: cardiopatie, microcefalia, deficit cognitivo, peso neonatale < 2.500 gr Infezioni periodontali • Raccomandazione – Tutte le donne, per il loro benessere, devono essere incoraggiate a curare l’igiene orale e controllare l’esistenza di eventuali periodontiti. • Perché – Le periodontite possono rappresentare un fattore di rischio per la prematurità. – Le prove di efficacia sulla riduzione del rischio di prematurità dopo il trattamento delle periodontiti nel 2° trimestre di gravidanza non sono (ancora ?) robuste. – Pur tuttavia la diagnosi e il trattamento di una eventuale periodontite va effettuata non solo come buona norma di salute ma soprattutto in vista della gravidanza.
