Cenni sulla storia dell`assistenza sanitaria in italia.

CENNI SULLA STORIA DELL’ASSISTENZA
.
SANITARIA IN ITALIA
•In Italia, prima dell'istituzione del Servizio
sanitario nazionale, il sistema assistenziale era
basato su numerosi enti mutualistici o casse
mutue. Il più importante tra di essi era l'Istituto
Nazionale per l'Assicurazione contro le Malattie
(INAM).
•Nel 1958, con la legge n. 259, il Governo Fanfani II
per la prima volta istituì in Italia il Ministero
della Sanità, scorporandolo dal Ministero degli
interni.
•Nel 1968, con la legge n. 132 (cosiddetta legge
Mariotti, dal nome del ministro Luigi Mariotti), fu
riformato il sistema degli ospedali, fino ad allora
per lo più gestiti da enti di assistenza e
beneficenza, trasformandoli in enti pubblici (enti
ospedalieri) e disciplinandone l'organizzazione, la
classificazione in categorie, le funzioni
nell'ambito della programmazione nazionale e
regionale ed il finanziamento.
•Nel 1978 la legge n. 833 (la c.d. riforma sanitaria)
soppresse il sistema mutualistico ed istituì il
Servizio sanitario nazionale, con decorrenza del
1º luglio 1980 (la cosiddetta "Riforma Sanitaria").
ASSISTENZA SANITARIA
Il Servizio sanitario nazionale (Ssn) tutela la salute
dei cittadini, italiani e stranieri, in tutte le
Regioni italiane, fornendo loro l’assistenza
sanitaria attraverso strutture e servizi.
I Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria (LEA)
sono le prestazioni e i servizi che il Servizio
sanitario nazionale (Ssn) è tenuto a garantire a
tutti i cittadini, gratuitamente o in
compartecipazione, grazie alle risorse raccolte
attraverso il sistema fiscale.
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
Tali livelli :
1. Sono stati scelti in base principi di efficacia e di appropriatezza:
deve essere dimostrato che quella cura sia efficace, utile per ridurre o
eliminare la malattia, ed appropriata per quella determinata
patologia.
2. Sono suddivisi in tre aree:
- l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro, che include tutte le attività che servono per mantenere una
migliore qualità della vita di tutti i giorni. (le vaccinazioni, la
prevenzione e la diagnosi precoce delle malattie, la tutela dai rischi
connessi con gli ambienti di vita, gli inquinanti ambientali e gli
infortuni sul lavoro)
- l’assistenza distrettuale, quella erogata dalle Asl e dai
Distretti sanitari. Essa comprende la medicina di base ambulatoriale
e domiciliare, la guardia medica, l’emergenza, l’assistenza
farmaceutica, l’assistenza integrativa alimentare e quella per le
persone con il diabete mellito, l’assistenza specialistica e diagnostica,
l’assistenza protesica, l’assistenza domiciliare, i disabili, le persone
dipendenti da droghe o da alcool, le persone con malattie in fase
terminale o con HIV, le persone anziane non autosufficienti, le
persone con problemi psichiatrici.
- l’assistenza ospedaliera, il pronto soccorso, il ricovero
ordinario, il day hospital ed il day surgery, l’ospedale domiciliare, la
riabilitazione, la lungodegenza, i servizi di trasfusione e di trapianto
di organi e tessuti.
PIANO NAZIONALE DEGLI INTERVENTI E
DEI SERVIZI SOCIALI,2001-2003
il Piano nazionale degli interventi e dei servizi sociali
per il triennio 2001-2003 rappresenta il primo passo
concreto per l'applicazione della legge quadro
"sull'assistenza" (sul diritto delle pari
opportunità)(L.328/2000). Gli interventi sociali
devono garantire il miglioramento della qualità
della vita, pari opportunità e non
discriminazione delle condizioni di disabilità,
di bisogno e di disagio individuale derivanti da
difficoltà economiche, sociali o fisiche
Le aree di intervento del piano sono:
1. sostegno domiciliare alle persone non autosufficienti
2. interventi di contrasto delle povertà
3. sostegno delle responsabilità familiari
4. diritti dei minori
5.interventi a favore di immigrati, tossicodipendenti e
adolescenti.

1. SOSTEGNO DOMICILIARE ALLE PERSONE
NON AUTOSUFFICIENTI
L’assistenza domiciliare è un servizio organizzato per
permettere alle persone ammalate, quando le
condizioni cliniche e familiari lo consentono, di vivere
il più possibile nel proprio ambiente, tra le persone
care.
è un tipo di servizio erogato direttamente a casa
dell'utente
E’ rivolta prevalentemente :
1.
ammalati con patologie oncologiche ad uno stadio
molto grave
2.
ammalati con patologie croniche (anziani non
autosufficienti)
3.
a bambini con malattie croniche,
4.
a persone con gravi disabilità (persone con
handicap)
Il servizio è garantito da equipe composte da
diversi operatori: medici, infermieri, assistenti
Assistenza alle persone anziane
La persona anziana non autosufficiente può accedere, a
seconda del tipo di bisogno e della situazione familiare, a
diversi servizi di assistenza socio-sanitaria: l’assistenza
domiciliare, l’assegno di cura, l’assistenza in RSA
(Residenza Sanitaria Assistenziale), l’ospitalità in casa
protetta, il centro diurno.
L’ Unità di valutazione geriatrica(U.V.G) è una
commissione multidisciplinare (geriatra,
infermiere e assistente sociale, se necessario
anche fisiatra) che ha il compito di rilasciare la
dichiarazione di non autosufficienza dell’anziano,
di valutarne i bisogni e di elaborare un progetto
individualizzato che stabilisce le forme di
intervento più adeguate per ogni singolo caso.
L’UNITÀ DI VALUTAZIONE GERIATRICA
(U.V.G.)
La valutazione geriatrica affronta:
 La salute fisica del paziente attraverso la visita medica
tradizionale, l’anamnesi farmacologica e i test diagnostici e
strumentali
 Lo stato cognitivo attraverso la Mini Mental
State Examination (MMSE) e sue varianti (AMTS),
oppure lo Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)
 Lo stato affettivo, attraverso la Yesavage Geriatric
Depression Scale
 Lo stato funzionale , attraverso l’Activities of Daily
Living (ADL) e l’instrumental Activities of Daily living
(IADL)
 Le condizioni sociali , attraverso quastionari su
condizioni abitative, economiche e la rete di supporto
ambientale e familiare.
La Valutazione Geriatrica Globale è considerata un valido
strumento per identificare i molteplici problemi dei pazienti
geriatrici, al fine di migliorare la loro qualità di vita e
sviluppare interventi specifici.
SCALE DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
Le scale di valutazione multidimensionale consentono di identificare e
descrivere, o predire, la natura e l’entità dei problemi di salute di
natura fisica, psichica e funzionale di una persona non autosufficiente,
e a caratterizzare le sue risorse e potenzialità.
Valutazione dello stato cognitivo
 Mini Mental State Examination (MMSE) è un test per la valutazione dei
disturbi dell'efficienza intellettiva e della presenza di deterioramento cognitivo.
E’ costituito da 30 domande che fanno riferimento a 7 aree cognitive differenti:
1.
Orientamento nel tempo
2.
Orientamento nello spazio
3.
Registrazioni di parole attenzione e calcolo
4.
Rievocazione
5.
Linguaggio
6.
Prassia costruttiva
Il punteggio totale è compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 30 punti:
Uguale o inf a 18 , grave compromissione delle abilità cognitive
Compreso tra 18 e 24 , compromissione da moderata a lieve
Pari a 25 , è considerato bordeline
Da 26 a 30 , indice di normalità cognitiva
SCALE DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
Valutazione dello stato funzionale
 L’activities of Daily Living scala di valutazione
delle attività di vita quotidiana (Indice di barthel)
 Indicativa sulle capacità del soggetto di alimentarsi,
vestirsi, gestire l'igiene personale, lavarsi, usare i
servizi igienici, spostarsi dalla sedia al letto e
viceversa, deambulare in piano, salire e scendere le
scale, controllare la defecazione e la minzione.
 Il punteggio assegnato per ogni funzione può essere
15, 10, 5 o 0 (a punteggio maggiore corrisponde
maggiore autonomia)
 Il punteggio massimo (100) è assegnato solo se il
paziente esegue il compito in modo completamente
indipendente, senza la presenza di personale
d'assistenza, ed indica l'indipendenza in tutte le
attività di base della vita quotidiana
L’ACTIVITIES OF DAILY LIVING
SCALE DI VALUTAZIONE
MULTIDIMENSIONALE
Valutazione dello stato funzionale
 DMI (Indice medico di non autosufficienza)
Fabris F. e Coll, Min. Med. 80, suppl. 1,1989
1.
Strumento di valutazione di non
autosufficienza nell’anziano
# Composta da criteri assoluti e relativi che
compila il medico dopo aver valutato il paziente e
preso visione degli eventuali referti e/o lettere di
dimissione
CARTA DEI DIRITTI DELL'ANZIANO
Tramite questa Carta,si intende stabilire una struttura comune di riferimento da
adottare in tuttal’Unione Europea per promuovere il benessere e la dignità
delle persone anziane non autosuffi cienti.
 Art. 1 Diritto alla dignità, all’integrità fi sica e mentale,alla libertà e
alla sicurezza

Art. 2 Diritto all’autodeterminazione
 Art. 3 Diritto alla privacy
 Art. 4 Diritto a cure appropriate e di alta qualità
 Art. 5 Diritto ad informazioni personalizzate,ai consigli e al consenso
informato
 Art. 6 Diritto a continuare a ricevere comunicazioni,alla
partecipazione alla vita sociale e alle attività culturali
 Art. 7 Diritto alla libertà di espressione e libertà di pensiero e di
coscienza: convinzioni, credo e valori
 Art. 8 Diritto alle cure palliative e al sostegno,al rispetto e alla dignità
nell’agonia e nella morte
 Art. 9 Diritto al risarcimento
 Art. 10 Le tue responsabilità
Vengono dati anche suggerimenti ai:
 Caregiver informali: comprendono principalmente parenti, ma anche
amici, vicini e volontaridella comunità. In alcuni paesi, i caregiver informali
includono immigrati irregolari che assistono a casa persone anziane non
autosuffi cienti.
 Caregiver professionali: personale di assistenza domiciliare, di
comunità e di strutture assistenziali.
CARTA DEI DIRITTI DELL’ANZIANO
Art 1.La Carta dichiara che…
Qualora nell’invecchiamento ti trovi a dover
dipendere dall’aiuto e dalla cura di altri, permane
il diritto al rispetto della tua dignità umana,al
tuo benessere fisico e mentale, alla libertà ed alla
sicurezza.
“Non ho fame, l’unica cosa che mangerei è un
vasetto di yogurt, ma non riesco ad aprirlo,
quindi lascio perdere”.
 Art 2. Diritto all’autodeterminazione
permane il diritto a fare le tue scelte di vita ed al
rispetto della tua libera volontà.
 “Ciò che mi manca è la libertà di scegliere, di
scegliere quando alzarmi,cosa mangiare a pranzo,
o cosa indossare”.
 Art 3. diritto alla privacy

CARTA DEI DIRITTI DELL’ANZIANO
Art. 4 Diritto a cure appropriate e di alta qualità permane il
diritto a cure di alta qualità ed a trattamenti adatti ai tuoi personali
bisogni e desideri.
 Art. 6 Diritto a continuare a ricevere comunicazioni,alla
partecipazione alla vita sociale e alle attività culturali
permane il diritto ad interagire con gli altri ed apartecipare alla vita
civile, alle attività di educazione permanente e alle attività cuturali
"Quando mia moglie è morta, mi sono sentito veramente perso e
isolato. Non sapevo cucinare un pasto decente, ma allo stesso tempo
non volevo affi darmi ai servizi di consegna a domicilio. La signora del
servizio di comunità mi ha incoraggiato a partecipare alle loro lezioni
di cucina per anziani e adesso eccomi qui. Ho 93 anni, e mi diverto
davvero molto! Ho conosciuto persone nuove e ci divertiamo assieme."
La mancanza di partecipazione e di influenza nella società può
portare all’isolamento, all’inattività e al senso di inutilità, che
sono tutti fattori che possono provocare depressione.
 Art. 7 permane il diritto di vivere secondo le tue convinzioni, credo e
valori. ogni individuo deve essere libero di praticare i propri riti
religiosi o seguire le proprie tradizioni culturali.
 Art.8 Hai diritto ad una morte dignitosa e con modalità
corrispondenti alle tue volontà
E’ importante fornire sostegno emotivo alla persona morente e alla sua
famiglia.

ALLETTAMENTO
Secondo l’art 6. (carta dei diritti dell’anziano)
La mancanza di partecipazione e di influenza nella
società può portare all’isolamento, all’inattività e al
senso di inutilità, che sono tutti fattori che possono
provocare depressione.
 Lo stato depressivo del tono dell’umore rientra tra le
patologie psico-sociali che causano l’allettamento.
Un prolungato allettamento provoca:
1.
Atrofia e debolezza muscolare
2.
Contratture e dolori articolari
3.
Aumento del lavoro cardiaco
4.
Ipotensione ortostatica
5.
Trombosi ed embolia…..stipsi….lesioni da
pressione….

ALLETTAMENTO
tutto ciò
scoraggerà
Il paziente nei tentativi di rialzarsi e
progressivamente
Si aggraverà
Cosa fare????
La strategia di intervento è:
PREVENZIONE attraverso la promozione del movimento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Limitare la permanenza del paziente a letto
Mettere in opera il più precocemente possibile tutti i presidi
necessari alla prevenzione dei decubiti
Cambiare il decubito del paziente con frequenza nelle 24
ore;
Stimolare il paziente dal punto di vista intelletivo facendolo
partecipare al programma terapeutico;
Adattare l’ambiente alle sue capacità funzionali;
Mobilizzare quotidianamente (mantenimento della posizione
seduta per lunghi periodi, brevi tentativi di mantenere la
posizione ortostatica, deambulare con aiuto e\o sostegni)
ACCERTAMENTO DELLA MOBILITÀ
 L’accertamento
1.
2.
3.
4.
da effettuarsi è il seguente:
Valutare la mobilità e la meccanica corporea (
la forza e il tono muscolare , la coordinazione dei
movimenti , l’andatura, la flessibilità articolare,
il dolore durante il movimento , il rischio di
cadute, l’intolleranza all’attività , la motivazione
o la riluttanza al movimento, alterazioni o
lesioni dei piedi , condizioni circolatorie)
Valutare le restrizioni motorie (posizioni
obbligate , immobilità)
Valutare la quantità e le qualità del moviment
(ADL e IADL) pregresso e attuale
Valutare la capacità di usare gli ausili e gli stili
di vita riguardo lo svolgimento delle attività
quotidiane di vita
VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LESIONI
CUTANEE

1.
La scala di braden ideata nel 1987,esamina 6
parametri:
la percezione sensoriale intesa come abilità a rispondere in
modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione;
2.
il grado di esposizione della pelle all'umidità;
3.
il grado di attività fisica;
4.
la capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo;
5.
lo stato nutrizionale;
6.
frizione e scivolamento.
Il paziente ,frequentemente, viene spostato dai familiari in modo
scorretto e inadeguato, trascinato piuttosto che sollevato con
conseguente danno alla cute e alle strutture sottostanti.
Il punteggio da dare a ciascun parametro va da 1 a 4
Il punteggio minore o uguale a 16 è indicativo di rischio
VALUTAZIONE DEL RISCHIO CADUTA
IL SEGRETO PROFESSIONALE
“ E’ l’obbligo deontologico a mantenere il segreto su
tutto ciò di cui un professionista venga a
conoscenza nell’esecizio della propria professione”
Alcuni doveri professionali (come quello in oggetto)
è etica prima ancora che deontologia o
giurisdizione. Senza questo profondo
convincimento ogni comportamento, anche se
apparentemente rispettoso dei diritti del
paziente, rimarrà solo formale adempienza
legalistica.
L’ETICA DELLE DECISIONI ALLA FINE
DELLA VITA
Oggi si vedono due ipotesi:
1. diritto del paziente di decidere quando e come
morire
2. dovere del medico di tutelare la vita (purtroppo
anche con interventi che talora vanno contro il
rispetto della vita stessa)
terza ipotesi:accompagnamento alla morte
nell'accettazione del limite naturale di questa.
il malato terminale è una persona particolarmente
vulnerabile e sofferente, in una parola,
bisognosa.

Ma qual’è il bene del paziente????
ACCANIMENTO TERAPEUTICO
Vi è, infatti, una obbligazione di base a conservare la vita di una persona
ma la morte non deve essere evitata a tutti i costi.
Eutanasia o accanimento terapeutico?
Per accanimento terapeutico si intende quell'atteggiamento negativo
degli operatori sanitari inteso a prolungare il più possibile e
con ogni mezzo il momento del decesso del paziente, attuando
interventi che hanno come unico effetto quello di rendere
penosa la sua vita residua.
l'accanimento terapeutico si realizza quando :
1.
la documentata inefficacia dei trattamenti attuati, da cui deriva
l'inutilità degli stessi;
2.
la gravosità del trattamento, - rischia di provocare nuove ed
ulteriori sofferenze al paziente, al punto da poter parlare di
"violenza" terapeutica;
Accanto al concetto di accanimento terapeutico, però, ne esiste un altro
che è molto diverso dal primo e cioè quello di insistenza
terapeutica, da intendersi come atteggiamento eticamente positivo
da parte del medico, impegnato a prolungare le terapie di sostegno
delle funzioni vitali anche per lungo tempo (utile a migliorare,
seppure in misura minima, la qualità della vita.)
Ad es., la ventilazione meccanica elimina l'angoscia del senso di morte
imminente che è sempre presente nei pazienti con insufficienza
respiratoria scompensata
ACCANIMENTO TERAPEUTICO




Le cure palliative non cercano né di affrettare la
morte né di procrastinarla, ma piuttosto di controllare
il dolore e aiutare le persone a raggiungere la fine
della vita morendo in pace e dignitosamente.
Le cure palliative di qualità devono puntare a
prevenire e ridurre la sofferenza, con il trattamento
del dolore e di altri sintomi spiacevoli, cure
psicologiche e spirituali, e migliorare la qualità della
vita di fronte a problemi di salute seri e complessi.
Il personale deve essere preparato per quanto
riguarda l’approccio al termine della vita, e deve
possedere i mezzi adatti a rispettare la scelta della
persona (sostegno psicologico, rispetto per la persona
e la sua famiglia, coinvolgimento della famiglia).
presa in carico del paziente (to care), più che dalla
cura del sintomo o patologia (cure)
Io sono un uomo
Già, un anziano!
Ma chi può trovare “teneramente bello” un
vecchio?
Quanti pensieri nella mia mente, se solo fossi
capace
di tradurli in parole!
Chi mi viene a trovare mi guarda forse con un
po’ di
compassione, un abbraccio , una lacrima ….
io sono un vecchio al quale la malattia ha
tolto la
capacità di formulare frasi e concetti, ma la
mia
mente e il mio cuore traboccano di parole che