CASA DI RIPOSO
DIVINO AMORE
RICHIESTA DI AMMISSIONE
COMUNE DI ROMA
Spett. le
Cooperativa Sociale Nuova Sair ONLUS
Viale del Tecnopolo, 83
00131 ROMA
DATI DELLA PERSONA RICHIEDENTE O DELLA PERSONA PER LA QUALE SI CHIEDE L’AMMISSIONE
Cognome______________________________Nome_____________________________________________
nato/a_______________________il_____/_____/_____/ C.F._____________________________________
residente
in
____________________________________________________________________
via______________________________________________________________n°_____________________
telefono________________________________n° cell.___________________________________________
DATI ANAGRAFICI DI ALTRA PERSONA RICHIEDENTE
Cognome______________________________Nome_____________________________________________
nato/a_______________________il_____/_____/_____/C.F.______________________________________
residente in _______________________________________,via___________________________________
n°_________telefono________________________cell.__________________________________________
che agisce in nome e per conto della persona, della quale si chiede l’ammissione, in qualità di
____________________________________________________________(indicare
il
legame
di
parentela/tutore/curatore/amministratore di sostegno/altro).
CHIEDE
di essere ammesso nella Casa di Riposo “La Casa del Divino Amore per Anziani”, nel pieno rispetto
delle norme di cui al “Regolamento Interno”, le cui norme sono accettate incondizionatamente,
con decorrenza dal giorno______/_______/_______.
OVVERO
L’ammissione del Sig./della Sig.ra____________________________________________________
nella Casa di Riposo “La Casa del Divino Amore per Anziani”, nel pieno rispetto delle norme di cui
al “Regolamento interno”, le cui norme sono accettate incondizionatamente, con decorrenza dal
giorno______/_______/_______.
Luogo_______________lì _____/_____/_____
Il richiedente
_____________________________
Il familiare/altro
_____________________________
b-PO.07.01 MOD.01 – ed.00 rev.00 - Data 01/09/2016
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Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, si esprime il proprio consenso e si autorizza la Nuova Sair al
trattamento dei dati personali propri, inclusi quelli sensibili, per l'erogazione delle prestazioni
richieste e per svolgere le attività e gli adempimenti contrattuali ad esse correlate, nonché per
consentire a quest’ultima il trattamento dei dati personali anagrafici quali proprie referenze,
ovvero per effettuare indagini sul grado di soddisfazione della clientela.
Il richiedente
__________________________
Il familiare/altro
__________________________
NOTE:___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Si allegano:

stato di famiglia

residenza

situazione economica e patrimoniale (pensioni, dichiarazioni reddito, beni mobili e
immobili/ISEE)

situazione reddituale e patrimoniale di eventuali parenti tenuti per legge a concorrere alle
spese (art. 433 Codice Civile)

visita medica effettuata dal proprio medico di famiglia, che attesti lo stato di salute psicofisico, la tipologia, la posologia dei farmaci da assumere con il relativo orario, nonché
l’anamnesi familiare; (Modulo allegato 01)

fotocopia tessera sanitaria in corso di validità;

fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità;

fotocopia tessera esenzione ticket;

fotocopia della certificazione di invalidità (eventuale).
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Allegato 01 – A cura del Medico di Famiglia
CERTIFICATO MEDICO
DATI ANAGRAFICI OSPITE
Nome
Cognome
Nato/a
il
C.F.
ANAMNESI REMOTA
STATO FISICO ATTUALE
STATO PSICHICO ATTUALE
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ESAME OBIETTIVO
PESO:
ETÁ:
COMUNE DI ROMA
PRESSIONE ARTERIOSA:
_______________ mm/Hg
ULTIME ANALISI (Allegare copia)
ESAMI STRUMENTALI PRECEDENTI (allegare copia)
ESENZIONI TICKET
Esegue una dieta specifica? (specificare)
TERAPIA FARMACOLOGICA
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Nome Farmaco
Posologia
Ora assunzione
Timbro e firma del medico_______________________ Data___________________________
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