Gravidanza e Riabilitazione

La Riabilitazione pelviperineale e Gravidanza
PFMT
Nella vita della
donna l’esperienza ostetrica
costituisce il più importante
fattore di rischio
per il successivo sviluppo
delle disfunzioni
perineali
Rebecca G.Rogers
”Post-partum genitouriay changges”
Urol.Clin.N. Am.2007
Baessler K.2003
Victoria L.Handa 1996
Thomas L.1980
PFD
Risk factors
model of Bump and Norton

Predisposing factors

Inciting factors

Promoting factors

Decompesating factors
Obstet Gynecol Clin North Am. 98
Race
Anatomy
Collagen
Levator muscle strength
Vaginal Delivery
Radical surgery
Radiotherapy
Obesity
Bronchopulmonary desease
Constipation
Physical exertion
Aging
Dementia
Medication
Concomitant desease
Gravidanza
Fattori di rischio
Foldspang 1999; Rortveit 2003; Viktrup2006


Modificazioni
anatomo-funzionali
Maggiore sofficità delle
strutture fasciali del
pavimento pelvico e dei
meccanismi sfinteriali
uretrali per le
modificazioni del
connettivo determinate
dallo stato ormonale della
gravidanza
Epidemiologia
Gravidanza e U.I

Maggiore prevalenza di SUI Vs Urge e
Mixed urinary incontinence
Rortveit 2003; Viktrup 1993; Wilson1996

Prevalenza di SUI in gravidanza varia
dal 6% (Stanton 1980) al 67% (Francis 1960)
Epidemiologia
Gravidanza e F.I

Maggiore impatto negativo sulla qualità
di vita
Johanson1996

La prevalenza nelle primipare varia
dal 2% al 6%
Eason 2002;Fynes 1999;MacArthur 2001; Meyer 1998;
Mørkved 1997

Le stime aumentano se si include
l’incontinenza ai gas
(Incontinenza anale, 13% al 27%)
Eason 2002; Fynes 1999; Signorello 2000; Sultan 1993
TRAVAGLIO, PARTO E DISFUNZIONI PERINEALI .
STUDIO POLICENTRICO .
Torrisi G.,Ettore G. ,Ferraro S, Minini G.F., Bernasconi F. ,
Trezza G, Perrone A. , Marchesoni D., Driul P.G., D’Urso E,
Pappalardo E. Consulenza statistica: Guardabasso V.
Obiettivi
Valutare prevalenza e severità
delle disfunzioni perineali
3 e 12 mesi dopo il parto
Individuare i fattori di rischio
di tipo costituzionale ed ostetrico
costruire uno score di rischio
da utilizzare nei reparti di maternità
ARNAS Garibaldi-Nesima Catania
Clinica Ostetrica e Ginecologica “Italo
Panella”
Ospedale Civile - Brescia
Ospedale Civile - Desio
Ospedale V. Fassi - Lecce
Ospedale S.Maria della Misericordia - Udine
Ospedale Loreto Mare- Napoli
Consulenza statistica: V.Guardabasso,
Azienda Policlinico -Catania
Piano di Studio
2a o 3a giornata di puerperio
Follow-up a 3 e 12 mesi

Questionario validato (ICIQ-SF) per il rilevamento
dell’incontinenza urinaria e dell’impatto sulla qualità di vita

Continent grading system di Wexner per il rilevamento
dell’incontinenza anale


Questionario soggettivo di sessualità
Es.Uroginecologico
Incontinenza urinaria
Gravidanza
Prevalenza
%
3 mesi
34
già presente in gravidanza
de novo
21
12 mesi
10.1
67%
33%

prevalentemente transitoria , risolve spontaneamente
nel 50% dei casi

Modesto impatto sulla qualità di vita nel 70% delle
donne

Le forme più gravi sono quelle ad insorgenza pregravidica o gestazionale
Tipo di incontinenza






Stress
Urge
Mixed
Enuresis
Post-mictional
dribbling
Other
212
42
17
3
65%
12.8
5.1
0.9
14
39
4.2
12
Incontinenza urinaria
e modalità di parto
3 mesi

Parto vaginale

Taglio cesareo
25%
9%
12 mesi
10.6%
7.7%
Conclusione


Le nullipare che hanno partorito con
TC hanno un rischio a 3 mesi 3 volte
inferiore di sviluppare incontinenza
urinaria
A 12 mesi non riscontriamo
associazione statisticamente
significativa tra modalità di parto ed
incontinenza urinaria
Conclusione

I fattori ostetrici hanno scarsa
rilevanza nel determinismo
dell’incontinenza Urinaria ed anale

Centrale il ruolo dell’episiotomia
nell’insorgenza di incontinenza anale
Conclusione

1.
2.
3.
Importanza nella valutazione del
rischio per UI e IA dei fattori
costituzionali:
BMI
Familiarità
Insorgenza del sintomo in gravidanza
o in puerperio
Conclusione

Le donne già incontinenti in
gravidanza hanno un rischio
4 volte superiore di sviluppare
una forma persistente di I. U
NIH Public Access
Author Manuscript
Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2006 July
Childbirth and pelvic floor dysfunction:
An epidemiologic approach to the assessment of
prevention opportunities at delivery
Divya A. Patel, PhD, Xiao Xu, PhD, Angela D. Thomason, MPH, Scott B. Ransom, DO, MBA, MPH,
Julie S. Ivy, PhD, and John O. L. DeLancey, MD

Qualunque adeguata strategia di
prevenzione delle disfunzioni perineali si
deve basare sulla conoscenza
epidemiologica del problema
“La Legge” : Esistono due cose: Scienza ed Opinione
la prima porta alla conoscenza, la seconda all’ignoranza
Ippocrate
NIH Public Access
Author Manuscript
Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2006 July
Use of epidemiologic data to identify revention opportunies ar delivery
([incidence in exposed – incidence in unexposed] /incidence of exposed) x100
([relative risk – 1] /relative risk) x100
• Concetto base del rischio attribuibile:
Sottrarre l’incidenza del risultato del
“non-esposto” da quello “esposto” per
stimare il rischio che può essere
attribuita all’esposizione specifica
Figure.
Schematic of attributable risk concept.
The hatched area represents the attributable risk or the
excess incidence of PFD in women that can be
attributed to vaginal delivery, assuming causality
(Adapted from Gordis L. More on risk: estimating the potential for prevention.
In:Epidemiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 172–3.)
Patel et al. Page 9 Am J
Gravidanza e PFMT
Hensrud 2000

Prevenzione primaria

Prevenzione secondaria

Prevenzione terziaria
Gravidanza e PFMT
La gravidanza è il momento ideale
perché la donna è particolarmente motivata
ed ha contatti regolari con l’ostetrica


Adeguata informazione
Training perineale PFMT
Patients knouledge of potentiale pelvic floor
changes associated with pregnancy and delivery
MCLennan MT Int. urogynecol J.2005


Le donne in gravidanza e in puerperio non sono
adeguatamente informate
46.6% non ha ricevuto alcuna informazione UI
80% sulla incontinenza fecale
Il 46% di esse non è a conoscenza delle
possibilità terapeutiche del training perineale
P.Fine.”Teaching and practing of pelvici floor muscle exercises in primiparous women
during pregnancy and the postpartum period”
Am.J.Obstet.Gynecol 2007
CSP study 759 donne
(Childbirth and Pelvic Symptoms study)


36% nessuna informazione in gravidanza o in
postpartum sull’esecuzione degli esercizi
perineali
64% è stato informato
ginecologo
ostetrica
altre fonti di informazioni
21%
18%
59%
Il metodo di informazione è verbale o scritto
Dimostrativo solo nel 10% delle donne
Gravidanza e PFMT


Contrastare l’aumento della pressione
addominale causata dalla crescita del feto,
dalla riduzione della pressione uretrale
ormono-dipendente e la maggiore sofficità
della fascia e dei ligamenti
Simile razionale è a sostegno per la migliore
funzionalità dello sfintere anale esterno
Gravidanza e PFMT
Ipotesi di razionale


Il muscolo addestrato potrebbe avere
meno predisposizione al trauma e/o un
recupero più rapido e semplice
Maggiore riserva di forza che limita il
trauma intrinseco, o la sofferenza
neurologica, che pregiudica la funzione
Gravidanza e PFMT
PFMT: Obiettivi

Aumentare la potenza
massima forza generata da una singola contrazione

Endurance
abilità di contrazioni ripetute o di mantenere la
contrazione nel tempo

Coordinare/automatizzare l’attività
muscolare
Gravidanza e PFMT
PFMT: programmi


1.
2.
3.
4.
Istruzione verbale
Intensivo:
Istruzione one to one
Controllo della contrazione
Supervisione continua durante il training
Pianificazione di protocollo personalizzato
Gravidanza e PFMT
PFMT: programmi

Gli A.A concordano nell’affermare
che i protocolli di PFMT con una
supervisione di un operatore sono
sicuramente più efficaci della
semplice istruzione verbale
Bump 1991, Wilson 1996, Sampselle 1998, Reilly 2002
Gravidanza e PFMT
Strategia di intervento


Identificare la popolazione a rischio e
proporre PFMT in assenza di sintomi
PFMT come trattamento
(sintomatiche)

PFMT come prevenzione e/o
trattamento a tutte le donne
(sintomatiche o no – a rischio o no)
Fasi del Corso
PFMT e Gravidanza
Timing: Corso di Educazione alla Nascita








Conoscenza ed Informazione
Presa di Coscienza
Staging posturale
Eliminazione delle sinergie
muscolari
Training muscolare del PC
Meccanica respiratoria
BFB iniziale, di verifica
e finale
Automatizzazione
Gravidanza e PFMT
Articolazione del Corso


Formazione dei gruppi con un minimo
di 6 ad un max di 10 donne
Numero degli incontri: 10 sedute,
della durata di 60 min. circa a cadenza
settimanale
Gravidanza e PFMT
I Incontro
Collettivo e Individuale





Presentazione ed obiettivi del corso
Premesse anatomo-funzionali dell’area
perineale
Verifica sinergie/Verifica assenza del comando
perineale
PC test e BFB iniziale
Es. isotonici domiciliari
Gravidanza e PFMT
II-III-IV Incontro



Introduzione tecnica respiratoria
diaframmatica
Training muscolare del PC con esercizi
isotonici ed isometrici nelle prime figure del
programma
Stop pipì
Gravidanza e PFMT
V Incontro
Collettivo e Individuale


Inizio del Training Muscolare del PC in
Sinergia con il Respiro Diaframmatico
PC test e BFB di verifica
Gravidanza e PFMT
VI-VII-VIII-IX Incontro


Training Muscolare del PC in Sinergia con il
Respiro Diaframmatico
Inizio training muscolare in ortostatismo,
movimento e
sotto-sforzo
A
B
Gravidanza e PFMT
X Incontro
Collettivo e Individuale




Conclusioni
Verifica soggettiva ed oggettiva del
percorso eseguito
PC test e BFB finale
Follow-up in puerperio