capitolo 7-5: trattamento post rianimazione

TRATTAMENTO POST RIANIMAZIONE
Gli obiettivi iniziali del trattamento post rianimazione sono:
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Ottimizzare la perfusione cerebrale
Trasportare il paziente in un centro idoneo
Cercare di identificare le cause dell’arresto
Intraprendere trattamenti per evitare le recidive
Intraprendere trattamenti per incrementare la sopravvivenza con uno stato neurologico pre
arresto
RITORNO A UN CIRCOLO SPONTANEO ( ROSC)
Il fine di qualunque trattamento post arresto è di riportare un flusso idoneo ad ogni organo e tessuto.
Dopo il ROSC il soccorritore esperto deve cercare e trattare le cause dell’arresto e le conseguenze
di un insulto ipossico – ischemico. L’acidosi spesso regredisce con una buona ventilazione e
perfusione. Ma la buona ventilazione e perfusione non garantiscono la sopravvivenza. Una
insufficienza miocardia può svilupparsi richiedendo vasopressore.
Dopo un ritorno a un circolo spontaneo il paziente può in teoria essere vigile con respiro spontaneo.
Oppure può essere in stato comatoso ma con possibilità di pieno recupero neurologico ( 20%
circa) . Non ci sono evidenze sulla miglior trattamento post rianimazione.
Senza dubbio il soccorritore professionale deve risolvere i problemi di ABC , monitorare il paziente
e verificare gli accessi venosi. E’ importante identificare e trattare alterazioni elettrolitiche ,
tossicologiche, polmonari e neurologiche che possono poretare di nuovo ad arresto. Utile come
promemoria usare le H e le T
Hipovolemia
Toxin
Hidrogen ion ( acidosi)
Tamponate
Hipoxia
Tension pneumothorax
Hyper-Hypo Kaliemia
Trombosis ( polmonare o coronaria)
Hipoglicemia
Trauma
Hipotermia
REGOLAZIONE DELLA TEMPERATURA
IPOTERMIA INDOTTA : sia l’ipotermia permissiva ( non trattare l’ipotermia post arresto che si
sviluppa quasi sempre ) sia l’attiva può giocare un ruolo nel trattamento post arresto. Vari studi
randomizzati hanno riscontrato miglioramento della prognosi in pazienti comatosi dopo il ROSC
se mantenuti a una temperatura interna tra 32°C e 34° C. Le complicanze sono :coagulopatia,
aritmie, polmonite e sepsi. Il raffreddamento può avvenire con metodi attivi esterni ( ghiaccio
topico) o interni ( fisiologica fredda ) che è più rapida e più controllabile con meno complicanze.
Concludendo : non si devono riscaldare i pazienti stabili comatosi dopo un arresto cardiaco se la
temperatura è > 32°C. L’induzione dell’ipotermia è utile in arresti testimoniati da FV ( 32-34°C
per 24 – 48 ore). Dati meno certi sono disponibili per arresti non da FV.
IPERTERMIA: aumenta il consumo di ossigeno e aumenta la mortalità. Spesso la causa è centrale
e non controllabile con normali antipiretici. Utile usare mezzi fisici.
CONTROLLO GLICEMICO : non ci sono studi che dimostrano che il controllo della glicemia
aumenta la sopravvivenza dell’arresto cardiaco ma i pazienti che sviluppano iperglicemia dopo
l’arresto hanno minor sopravvivenza. Non sono stabiliti i dosaggi di insulina e il livello di glicemia
da raggiungere. Viene consigliato una attenta monitorizzazione della glicemia in pazienti comatosi.
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO ORGANO SPECIFICO
Sistema respiratorio: dopo un ROSC alcuni paziente possono non riprendere l’attività respiratoria
e rimanere dipendenti dal ventilatore. Utile un Rx torace per valutare la profondità del tubo
endotracheale e identificare altre complicanze polmonari. Una emogasanalisi può aiutare a
modificare i parametri del ventilatore. Non ci sono dati che raccomandano l’uso di sedativi e
miorilassanti. Uno studio osservazionale ha mostrato una relazione tra sedazione e polmonite ma
senza portare a risultati definitivi. L’uso di miorilassanti deve essere ridotto al minimo per
permettere una valutazione neurologica periodica. La sedazione e i miorilassanti possono essere
utili nel bloccare i tremori nell’ipotermia indotta.
Parametri del ventilatore : dopo un arresto cardiaco c’è una fase di alto flusso ( 10-30 min) seguita
da un’altra a basso flusso più prolungata. Se in questa fase si ha una ipocapnia puo’ avvenire un
danno cerebrale grave da ipossia. Quindi l’ipocapnia da iperventilazione è da evitare anche perché
può portare ad aumento della pressione di fine espirazione , detta auto-PEEP. Non ci sono studi che
dimostrino un valore particolare di PaCO2.
Sistema cardiovascolare : l’ischemia- riperfusione e la defibrillazione in un arresto cardiaco
causano disfunzioni miocardiche che necessitano per alcune re di vasopressori. L’instabilità
emodinamica dopo ROSC è comune ed è sempre presente nella morte per MOF post arresto.
Quindi risultano fondamentali un monitoraggio ECGrafico, analisi laboratoristiche seriate compresi
i cardio-enzimi e un ecocardiografia entro 24 ore. Un monitoraggio invasivo può essere utile nell’
ottimizzare l’infusione di inotropi, vasoattivi,e di inodilatatori. Non ci sono valori precisi di
pressione arterioso o di indice cardiaco che migliorano la sopravvivenza. L’insufficienza surrenale
può avvenire ma l’uso di corticosteroidi non sembra migliorare la sopravvivenza. L’aritmia è una
delle cause più frequenti di morte dopo ROSC ma l’uso profilattico di antiaritmici non ha
dimostrato miglioramento nella sopravvivenza. Si consiglia di continuare l’infusione
dell’antiaritmico che ha portato al ROSC. L’uso dei betabloccanti sembra ragionevole se non ci
sono controindicazioni.
Sistema nervoso centrale : dopo il ROSC c’è una fase di incremento del flusso cerebrale seguito da
una riduzione. Fondamentale per evitare danni cerebrali mantenere una pressione arteriosa media
soddisfacente e una buona ossigenazione. Fondamentale è evitale ipertermia e le convulsioni ma al
momento non si consiglia la profilassi anticonvulsiva.
FATTORI PROGNOSTICI
La prognosi del paziente dopo ROSC è fonte di stress per staff medico e familiari. L’esame fisico
iniziale non è utile così come il GCS iniziale. Una recente metanalisi indica 5 segni clinici utili a
24 ore dall’arresto nel predire la morte o uno scarso recupero neurologico:
 Assenza di riflesso corneale a 24 ore
 Assenza di risposta pupillare a 24 ore
 Assenza di risposta al dolore a 24 ore
 Assenza di risposte motorie a 24 ore
 Assenza di risposte motorie a 72 ore
La presenza di 4 di questi segni clinici è indice di scarsa ripresa neurologica o di morte.
Anche un EEG a 24 e 72 ore può essere utile nel predire la prognosi.
ALTRE COMLICANZE
La sepsi è una complicanza mortale, la pancreatite acuta e l’insufficienza renale acuta sono spesso
transitorie.