Caro Farmaco #presadiretta* Cinzia Di Novi+ Torino, giugno 2015. Saverio Ventura, 55 anni, da 40 anni convive con il virus dell’epatite C, contratto da bambino con una siringa di vetro infetta. Succedeva, un tempo, infatti, che in famiglia si usasse la stessa siringa, sterilizzata facendola bollire. Ma il virus dell’epatite C muore solo a 150 gradi. E fare bollire una siringa non basta. Nel 1998 a Saverio venne proposto di intraprendere una cura i con l’interferone, la terapia standard, perlopiù spesso invalidante, per la cura dell'epatite cronica da HCV, che avrebbe comunque permesso di ottenere scarsi risultati. L'unica possibilità che sembrava essere rimasta era quella del trapianto di fegato. Nel novembre 2014 si apre una nuova porta per Saverio: l’Agenzia Italiana del Farmaco approva l’immissione in commercio di un nuovo farmaco che avrebbe permesso di debellare il virus. Saverio guarisce dopo circa sei mesi di terapia. Ma accanto al suo entusiasmo resta la preoccupazione per migliaia di cittadini italiani che non potranno accedere alla terapia perché il farmaco per la cura dell’epatite C ha un costo ancora troppo elevato perché possa essere somministrato a tutti i malati. Sofosbuvir è il nome del principio attivo, mentre il nome commerciale è SOVALDI®; prodotto e commercializzato dalla multinazionale americana Gilead Sciences che detiene il monopolio del principale farmaco per la cura dell’epatite C ancora protetto da brevetto. Secondo i parametri dell’AIFA solo i malati classificati come F3 e F4 possono riceverlo gratuitamente. F3 e F4 sono valori misurati con il fibroscan epatico (un apparecchio molto simile ad un ecografo) che valuta la fibrosi del fegato misurandone la sua durezza. Solo se l’esame mostra elasticità del fegato superiore a 10.0 che corrisponde ad una fibrosi 3(F3) o ad una cirrosi (F4) è possibile accedere alla terapia per l’epatite C gratuitamente. Per gli altri malati, le uniche alternative sono attendere un potenziale peggioramento della malattia o pagare il farmaco out-of-pocket. Ma non tutti se lo possono permettere. E’ la prima volta che il SSN si trova di fronte alla decisione di scegliere chi dover curare per mancanza di fondi. Da uno studio epidemiologico condotto dall’Università Tor Vergata, emerge che in Italia, che presenta una prevalenza della patologia molto più significativa rispetto al resto dei Paesi Europei, Commento al report di Presa Diretta dal titolo “Caro farmaco” andato in onda, su RaiTre, Domenica 13 marzo 2016. Replica al link: http://www.presadiretta.rai.it/dl/portali/site/puntata/ContentItem-729dab2f-5eaa-4c96-8f3fc9299dfe0cca.html?refresh_ce (attivo al 30 marzo 2016). + Dipartimento di Scienze Economiche e Aziendali, Università degli Studi di Pavia; email: [email protected]. * 1 sono quasi un milione i malati di epatite C. Per anni ci si è infettati attraverso siringhe, ma anche attraverso cure odontoiatriche, interventi chirurgici, tatuaggi con aghi non sterilizzati. E poi lo scandalo del sangue infetto che ha riguardato il nostro Paese negli anni ‘80 e '90 che coinvolse molti rappresentanti della sanità dell'epoca e per il quale lo Stato Italiano è stato recentemente condannato dalla Corte europea dei diritti umani a risarcire più di 350 cittadini infettati da virus quali Aids, epatite B ed epatite C. Durante quegli anni, infatti, furono diverse le aziende farmaceutiche che, grazie a tangenti a politici e medici, immisero sul mercato sacche di sangue prelevate da soggetti a rischio sebbene all’epoca non esistessero test specifici - e non controllati dal SSN. Per lo scandalo, tra gli indagati, fu accusato di “omicidio colposo” l’allora direttore del servizio farmaceutico del ministero della Sanità, Duilio Poggiolini. Il dibattito sul Sofosbuvir è acceso anche sul piano “politico” e la questione sostanziale resta quella dell’accesso. Il caro farmaco ha portato a prescrizioni bloccate in alcune Regioni e in altre, come l’Emilia Romagna, le raccomandazioni sono quelle di distinguere tra i casi gravi di tipo F3 da quelli gravissimi di tipo F4. In particolare per i pazienti F3, in occasione dei controlli programmati, si evidenzia la necessità di definire caso per caso, e di iniziare il trattamento solo se strettamente necessario, rimandando la responsabilità della decisione all’epatologo. Così anche in un sistema come il nostro a copertura universale, per alcuni pazienti sono iniziati viaggi della speranza, verso l’India ad esempio, dove Gilead ha stipulato, nel settembre dello scorso anno, accordi di licenza con diversi produttori che hanno sviluppato e stanno iniziando a commercializzare delle versioni generiche del principio attivo Sofosbuvir a prezzi decisamente più contentuti. Gilead ha invece escluso da questo tipo di accordi una serie di paesi a medio reddito con elevati tassi di epatite C. In India, è tuttora aperta l'istruttoria sul caso Sofosbuvir. L’ufficio brevetti indiano, infatti, ha iniziato le udienze per stabilire se l'azienda farmaceutica Gilead abbia diritto al brevetto per il Sofosbuvir. Finora richieste di brevetto per il Sofosbuvir sono già state respinte in Egitto, Cina e Ucraina, mentre altre opposizioni al brevetto sono state depositate in Argentina, Brasile, Russia, Thailandia. Un caso noto alle cronache quello di Mario Buffa, operaio forestale trentino, malato di epatite C, ma non abbastanza grave per rientrare nei parametri fissati da AIFA per garantire l’accesso alla terapia gratuita. Un viaggio in India di qualche mese e una guarigione con un costo totale della terapia di circa 700 euro. Purtroppo, accanto a casi come questo, il caro farmaco sta facendo emergere un commercio parallelo, anche on line: un canale che permette l’accesso alla terapia a costi nettamente ridotti ma la cui sicurezza ed efficacia è discutibile. I farmaci innovativi ad alto costo possono diventare facilmente bersaglio del mercato della contraffazione. Recentemente, la World Health 2 Organization ha lanciato un allarme in proposito: sarebbero diffusi in particolare nel Sud-Est Asiatico farmaci per la cura dell’epatite C contraffatti. In seguito a questa allerta la WHO ha chiesto a tutte le autorità nazionali la massima attenzione e sorveglianza su questi prodotti specifici. Ma perché Sofosbuvir costa così tanto? L’industria farmaceutica è tradizionalmente divisa in aziende tradizionali (research-based companies) e aziende generiche (generics–based companies). Mentre le prime investono in ricerca e sviluppo, le seconde entrano nel mercato solo quando il brevetto scade. L’attività delle aziende farmaceutiche generiche è confinata alla produzione e commercializzazione dei farmaci generici ossia di quei medicinali non più coperti da brevetto, commercializzati direttamente con il nome del principio attivo. Per le aziende tradizionali, i brevetti costituiscono uno strumento di primaria importanza per la protezione e la commercializzazione di farmaci di ultima generazione. Gilead è un’azieda tradizionale. Sul prezzo del farmaco sicuramente hanno inciso la ricerca e lo sviluppo. Le fasi di ricerca e di sperimentazione del farmaco possono durare fino a 12 anni e le imprese come Gilead investono nella sperimentazione fino a 2 miliardi di dollari in media. Il brevetto, di durata ventennale, consente di recuperare i costi della sperimentazione e di ottenere il giusto profitto, così che le imprese tradizionali abbiano incentivo ad innovare. Tuttavia, Gilead ha speso molto di più, e il prezzo del Sofosbuvir, va ben oltre alla cifra che permette di coprire gli investimenti in sviluppo clinico, sperimentazioni e anche della ragionevole protezione brevettuale. Sofosbuvir è stato scoperto da un’altra azienda farmaceutica: la Pharmasset, una piccola biotech americana, che contava meno di 70 dipendenti, fondata da Raymond Schinazi nel 1998. Nel 2011 la Pharmasset è stata acquistata dalla Gilead per 11 miliardi di dollari, nonostante il suo valore di mercato si aggirasse intorno ai 3 miliardi di dollari. Per accaparrarsi la commercializzazione esclusiva del Sofosbuvir ci fu una vera e propria corsa al rialzo! Inizialmente il mercato azionario reagì come se Gilead avesse compiuto un grosso azzardo nell’acquisto di Pharmasset. Un timore presto smentito: nell’arco di pochi anni Gilead ha triplicato il suo fatturato e il suo valore oggi si aggira intorno ai 150 miliardi di dollari. La Gilead ha introdotto sul mercato statunitense il Sofosbuvir alla fine del 2013 al prezzo di 1.000 dollari a pillola e il trattamento completo (12 settimane), in grado di eliminare la malattia, ha un costo di circa 84.000 dollari a paziente. Prezzi elevati sono stati fissati in tutti i paesi sviluppati anche se in molti paesi Europei, come l’Italia, l’attività delle autorità regolatorie ha proceduto a trattative con l'azienda per strappare prezzi più favorevoli se pur in presenza di grandi ordini. Negli USA, l’altissimo costo della terapia sta mettendo in crisi il sistema Medicaid. programma pubblico gestito dai singoli Stati che fornisce copertura assicurativa gratuita ad alcune categorie di poveri e che recentemente è stato revisionato ed esteso dalla riforma Affordable Care Act 3 (meglio nota come Obamacare). Gli USA contano circa 3 milioni di malati di epatite C e circa metà sono coperti da Medicaid. A causa dell’altissimo costo di Sofosbuvir, il contratto sociale alla base di Medicaid rischia di esplodere: la copertura gratuita può essere garantita solo a pazienti estremamente gravi per mancanza di fondi. Il senatore democratico americano Wyden ha aspramente criticato la Gilead, accusandola di aver anteposto il profitto alla salute dei cittadini. L’accusa è supportata da un’indagine della Commissione Finanze i cui risultati sono stati appena resi noti. Stando alle loro stime, solo nel 2014, il programma sanitario Medicaid avrebbe speso 1,3 miliardi di dollari tutto ciò per trattare meno del 2,5% delle persone bisognose di cure contro l’epatite C. L’epatite C colpisce oltre 150 milioni di persone in tutto il mondo. La buona notizia è che Sofosbuvir potrebbe salvare migliaia di vite senza ricorrere al trapianto di fegato. La cattiva notizia è che i costi troppo elevati creano una fortissima disuguaglianza limitando la cura solo per chi può permetterselo. 4