4 Marzo 2015 - Vivere Medicina

Fisiopatologia
March 4, 2015
Gerd 2
Complicazioni
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esofago di Barrett
II
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Ger sull'epitelio
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• esofagiti erosive si presentano nel 10% di soggetti con sintomi di gerd
• incidenza variabilità tra i vari paesi europei
• vi è un dato importante: 37% dei soggetti sono asintomatici - i sintomi infatti sono soggettivi, e
sono accusati in maniera diversa a seconda della soglia di sopportabilità del paziente
• si nota quindi una notevole variabilità dei sintomi
• esofago non è esplorabile alla pressione, non si può indurre dolorabilità con la pressione
dall'esterno come nel caso dell'appendicite
• le complicanze sono rilevabili solo con la gastroscopia
• 80% degli adenocarcinomi nella regione cardiale e dell'esofago terminale si riscontrano in
soggetti che non avevanomai avuto disturbi o fatto uso di inibitori di pompe protoniche.
• è rarissimo riscontrare un'esofago di barrett o un soggetto con esofagite seguito dal medico
che sviluppa un carcinoma. ergo l'asintomatologia è un fattore di rischio. il prof. dice che è
da ricordare.
• oltre l'esofagite erosiva abbiamo anche la stenosi (circa 1%), emorragie dell'esofago (rare), ulcere.
• 2011 - su 254.00 endoscopie eseguite esofagite in 14.8%, ernia iatale presente in 18%
• dati similari riferibili agli anni 90 fa notare come le percentuali sono cresciute sensibilmente
• in una fase prospettica la GERD si è rilevata in oltre il 50% dei casi dello studio (sintomi
abbastanza specifici della patologia)
• esofagite come prima diagnosi (89% di grado medio 11% severe)
• gradi di esofagite: A B C e D secondo i criteri di Los Angeles (si trovano su google facilmente)
• interessante dal punto di vista fisiopatologico è l'esofago di Barrett.
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• Esofago di Barrett -Definizione - sostituzione nell'area giunzionale esofago-gastrica di mucosa
esofagea con mucosa cardiale riscontrabile con un'endoscopia
• questa mucosa sotituita può non essere cardiale, in questi casi parliamo di metaplasia
intestinale.
• alcuni considerano Barrett solo se c'è la presenza di metaplasia intestinale, dimostrando che
l'adenocarcinoma si impianta solo su mucosa intestinale.
• gli inglesi della scuola di Barrett invece sostengono che anche la mucosa cardiale può essere sede
di adenocarcinoma
• barrett - una condizione acquisita (non congenita come ipotizzò barrett) correlata al GER, di cui
rappresenta una complicanza.
• è una condizione di rischio che può indurre displasia e adenocarcinoma.
• come si arriva alla metaplasia?
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• è una sequenza che prende qualche lustro, o qualche decennio:
- spazi cellulari dilatati
- aumentata permeabilità
- iperplasia cellule basali
- allungamento papille
- alterata vascolarizzazione mucosale
- nutrofili ed eosinofili intraepiteliali
- dolore esofageo
- esofagite erosiva
- modifiche genetiche - il danno si ripercuote sulle cellule basali totipotenti che poi daranno
origine alle cellule metaplastiche, inducendo alterazioni del patrimonio genetico in alcuni siti
specifici del genoma
- metaplasia colonnare
- metaplasia intestinale (esofago di Barrett)
- adenocarcinoma
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E. di Barrett DeMeester
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Prevalenza
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Terapia GERD
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• Tutto quanto è documentato scientificamente (DeMeester: GERD - dal reflusso all'adenocarcinoma
dell'esofago)
• su cosa è fondata questa teoria di DeMeester? è fondata su un fatto che ha sconvolto anche i
criteri anatomici:
• noi abbiamo studiato in anatomia che la prima porzione dello stomaco si chiama cardias
• che è composta dalla mucosa cardiale, che è una mucosa ricca come quella antrale, che produce
prevalentemente muco.
• DeMeester invece crede che sulla giunzione esofago gastrica corrisponda sul versante interno una
giunzione tra mucosa squamosa esofagea e oxintica gastrica.
• il prof. si chiede il motivo per cui i pochi centimetri di mucosa gastrica nei pressi dell'esofago non
debbano produrre acido come invece fanno la grandissima parte delle cellule dello stomaco, e si fa
convinto delle ipotesti di DeMeester.
• DeMeester (e a quanto pare anche il professore) infatti considera la presenza di mucosa oxintica
in esofago come un sintomo di GER, perche lo sviluppo di quel tessuto di tipo colonnare in quelle
regione deve necessariamente essere indice di un "sistema di auto-protezione" del viscere
dall'esposizione a pH troppo bassi.
• prof. fiorentino insiste sul concetto: giunzione esofago gastrica perfettamente sovrapponibile
all'interno come giunzione squamo-oxintica
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• prevalenza
• GER: malattia da reflusso - intorno al 20% nel mondo occidentale
• 15% Barrett (endoscopia)
• 6% Barrett (conferma istologica)
• adenocarcinoma 3.8 casi/1.000.000 (1975) a 23.8 casi /1.000.000 (2011)
• sofagite è evulzione di reflusso acuto
• Barrett è evulozione di reflusso cronico
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• fondata sull'inibizione della secrezione acida:
- -inibitori della pompa protonica - sono farmaci che inibiscono le pompe protoniche
impedendo agli ioni H+ di uscire dalle cellule oxintiche.
• questi inibitori sono presenti sottoforma di diverse molecole più o meno equivalenti
• ci sono dei dettagli: il farmaco va preso a digiuno, e va a regime dopo 5-6gg, inducendo una
inibizione quasi completa della secrezione di acido.
• il capostipite di questi farmaci è stato l'omeoprazolo, al quale si sono susseguiti diversi farmaci
dopo la scadenza del brevetto.
- - farmaci anti-secretivi - inibiscono la stimolazione istaminica delle cellule oxintiche
• sulle cellule oxintiche troviamo recettori istaminici, vagali e gastrinici. bloccando i recettori H2
per l'istamina inducnono una riduzione fino ad 1/3 della secrezione gastrica.
- - farmaci antiacidi (malox etc..) - anti acidi a base di sali di alluminio, magneso, bicarbonato
• sono sali opportunamente mischiati tra loro, che inducono un effetto tampone sul pH gastrico.
• abbastanza efficaci nell'immediato, ma non funzionali a lungo termine
• NaHCO3 è l'antiacido più naturale perchè è quello fisiologico. molto utilizzato in passato, e molto
efficace in termini pratici. purtroppo il suo uso induce formazione di CO2, che fa distendere lo
stomaco: a lungo andare la pressione aumentata induce reflussi gastro-esofagei e induce uno
slargamento del LES
- - procinetici - farmaci che aumentano le contrazioni progressive espulsive che allontanano
velocemente il contenuto gastrico acido
- - antirefluxanti (arginati, gaviscon) non sono veri e propri farmaci, considerati come presidi
medici in quanto derivato di alghe.
• una volta ingerito immediatamente post prandium va a tamponare l'acido dell'acid poket, e si
mantiene sulla superficie del contenuto gastico costituendo uno strato di GEL tamponante. In caso
di reflusso post prandiale si ha il reflusso dell'antirefluxante, che essendo inerte non induce
irritazioni esofagee.
• N.B.: è efficace solo in posizione ortostatica. inutile prendere il gaviscon prima di andare a letto.
• TERAPIA PER BARRETT
- Generalmente solo per displasia severa - rimozione chirurgica della mucosa displastica. se
già carcinoma -> esofagectomia
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Stile di vita Anti
Reflusso
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• reflusso correlato a rilasciamenti transitori post prandiali di LES
• bisogna capire in che misura si realizzano.
• evitare superalcolici - (alcool potente stimolante secrezione acida) e bevande gassate (distendono
stomaco ed evocano rilasciamenti transitori LES)
• Pomodoro e arance inducono aumentata aciità dello stomaco, ma nessun alimento è direttamente
correlabile all'insorgenza della malattia.
- Condizioni ed abitudini da evitare:
• aumentato peso corporeo
• snack di mezzanotte - se si consuma cibo lo stomaco produce HCl e gas
• mancanza di prima colazione
• abitudine di mangiare velocemente - aumento numero di rilasciamenti transitori post prandiali
nella prima ora dopo il pasto induce aumento di reflussi
• pasti abbondanti inducono aumentati riflussi
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