slide - Tigullio Cardio

Dicembre
2015
Emodinamica
NIV
Fisipoatologia IRA
2010
N. Di Battista
R. Ferrari
F. Giostra
P. Groff
F. Lari
F. Savelli
F. Giostra
F. Lari
F. Savelli
N. Di Battista
et al.
Fase tissulocellulare
Fase circolatoria
Fase
Alveolo-capillare
Fase
ventilatoria
Organ Perfusion
MAP
SVR
Afterload
DO2
CO
Contractility
Heart Rate
HB
Praeload
PaO2
Priorità per la sopravvivenza
Hop Killers
Perfusione e/o Volemia
emcrit
… mai più valutare la SpO2
senza valutare il
DO2 !!!
Come massimizzare il DO2
DO2 = CO x Hb x SatO2
1. Espansione volemica?
2. Inotropi?
3. Vasopressori?
Guida Emodinamica
FiO2
PEEP
2015 19:224
Figure 3 Both hypo- and hypervolemia are associated with more complications. CVA,
cerebrovascular accident; MOF, multiple organ failure
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–11
Fluids are a drug
Inotropismo
… molto spesso, nei pz. «instabili»
noi facciamo terapia «al buio» …
Mancano informazioni circa:
1. Volume
2. Contrattilità
3. Resistenze periferiche
Il Cuore come sta?
(pompa)
Il pz è vuoto o pieno?
(volume)
Escludere ostacolo al ritorno venoso
(il ventricolo destro tollera un carico di volume?)
Escludere un’insufficienza ventricolare sinistra
(il ventricolo sinistro tollera un carico di volume?)
Come sono le resistenze?
Triade
cardiovascolare
FREQUENZA
POMPA
VOLUME
Triade
emodinamica
POMPA
VOLUME
fluidi/diuretici
inotropi
RESISTENZE
amine
cultura
emodinamica
+
Innovazione
Tecnologica
Perel A.
SMART 2015
inappropriatezza
terapeutica
?
applicazione approssimativa
della NIV
Corso
Ossigenare, Ventilare o Perfondere?
perfusione
pz
pz
pz
pz
pz
pz
Metodo
+
abc dell’emodinamica non-invasiva
perfusione
O2ERLattato?...
- SvO2 Il- PH?...
PvCO2
DISPNEA
EGA
PaO2
PaCO2
«Il cuore lavora come una pompa
nella pompa respiratoria»
P. Even 1980
Importanti
variazioni
della
Pompa
Pompa
Pressione Intratoracica
cardiaca
respiratoria
(PIT) e dei volumi
polmonari hanno
Gittata Cardiaca
Volume minuto
ripercussioni
emodinamiche
Gittata Sistolica
Volume Corrente
Frequenza Cardiaca
Fatica del muscolo
cardiaco
PVC
Frequenza Respiratoria
Fatica dei muscoli
respiratori
PVC
Ritorno venoso
Fulcro e punto di equilibrio della
fisiologia cardiovascolare
Volume
Compliance venosa
Resistenze al flusso venoso
Pressione di riempimento
Rivers 2001
Precarico
Postcarico
Contrattilità
Frequenza cardiaca
sepsi
Vasoplegic shock
Efficienza
della Pompa
Miocardial depression
PVC
=
Indicatore di riempimento!!!
?
M.Cecconi
SMART 2014
Magder Smart 2014
Abstract
Aggressive fluid resuscitation to achieve a central venous pressure (CVP) greater than 8 mm Hg
……….. this approach does not improve the outcome …..
Pathophysiologically, sepsis is characterized by vasoplegia ……. and changes in ventricular
function …...
These data suggest that sepsis is primarily not a volume-depleted state and recent evidence
demonstrates that most septic patients are poorly responsive to fluids.
…… almost all of the administered fluid is sequestered in the tissues, resulting in severe
oedema in vital organs and, thereby, increasing the risk of organ dysfunction.
These data suggest that a physiologic, haemodynamically guided conservative approach to
fluid therapy in patients with sepsis would be prudent and would likely reduce the morbidity
and improve the outcome of this disease.
Interazioni Cuore – Polmoni
PVC
Definizione di PVC
È quella pressione atriale dx
che il cuore mantiene più bassa
possibile per favorire il gradiente
e quindi il ritorno venoso al cuore dx
M. Cecconi
Ritorno venoso
-
+
PVC bassa (= 0)
con 3 diversi CO
…la stessa PVC identifica
3 pz profondamente
diversi tra loro…
Interazioni Cuore – Polmoni
Pressione Intratoracica
-
+
-
+
b
a
Pattern
Ventilatorio
ovvero
Frequenza
Respiratoria
+
Profondità del respiro
-
+
Significato
emodinamico!!!
Interazioni Cuore – Polmoni
Pressione Intratoracica in un pz con contrattilità ridotta
RV = GC
-
RV = GC
+
-
+
Caso clinico
GPC a. 23
h 4,16 del 16/04/05
Toracoalgia dx e
ipertermia da 4gg
h 8,28 del 16/04/04
SEPSI 3.0
Jama 2016
PA 95/55; SpO2 94% aa
FC 100/m; FR 24/m T. 38,7
ECG: nella norma; pallore
Rantoli crepitanti 3° medio dx
Tp: antipiretico
PA 95/60; SpO2 92% aa
FC 110/m; FR 26/m T. 37,5
ECG: nella norma
Rx Torace: “piccolo addensamento sfumato lobo medio”
h 12,00
OBI
SEPSI
=
disfunzione d’organo pericolosa
GPC a. 23
h 4,16 del 16/04/05
Toracoalgia dx e
ipertermia da 4gg
h 8,28 del 16/04/04
h 15,03 in aa
pH
7,33
pCO2
36
pO2
54
HCO3- 18.9
Sat
85%
FR 34/m
PA 95/55; SpO2 94% aa
FC 100/m; FR 24/m T. 38,7
ECG: nella norma; pallore
Rantoli crepitanti 3° medio dx
Tp: antipiretico
PA 95/60; SpO2 92% aa
FC 110/m; FR 26/m T. 37,5
ECG: nella norma
Rx Torace: “piccolo addensamento sfumato lobo medio”
h 12,00
OBI
P/F = 54/0,21 = 257
Δ(A-a)O2 = 145 – 54- 36 = 55
CPAP a 10 cm H2O
…dopo pochi minuti
intensificazione del pallore…
lipotimia…bradipnea
Sospensione della CPAP…
Rianimatore…
Bradipnea…IOT
…TC polmonare
… dopo infusione
rapida di liquidi
estubazione precoce
10 cm H2O
FiO2 = 0,50
FiO2 = 0,40
FiO2 = 0,30
x 72 h…
FiO2 30%
Respirazione
spontanea con
2
pressione
positiva continua
nelle vie aeree
1
Paw
10
o
Time
RS
10
0
CPAP
BiLEVEL
…il paziente era “vuoto”
e il laboratorio confermava
…c’era
sicuramente
una
sepsi
in faseuniniziale
problema di scambio;
… c’era un iniziale problema
7,33
di36ventilazione;
54 ma la priorità era la
…
pH
pCO2
pO2
HCO3- 18.9
Sat
85%
FR 34/m
volemia/perfusione!
ac. metabolica e…..
ac. respiratoria
Curva di Frank-Starling
PEEP
GPC a. 23
VCE
pz
Lung
congestion
pz
DO2
PEEP
Emodinamica
Intratoracica
Sistemica
DO2 = CO x Hb x SatO2
Interazioni
Cuore – Polmoni
cosa accade se la PIT aumenta?
-
+
Fase tissulocellulare
Fase circolatoria
Fase
Alveolo-capillare
Fase
ventilatoria
Definizione della
Insufficienza Respiratoria Acuta
“ … quando il polmone diventa incapace di
di ossigenare il sangue arterioso in modo
adeguato e/o diventa incapace di impedire
un accumulo di CO2”
J.B.West
PaCO2 > 50 mmHg (6.7 kPa)
PaO2 < 60 mmHg (8 kPa)
polmone
Pompa Ventilatoria:
SNC
SNP
Gabbia toracica
Muscoli Respiratori
Pompa
ventilatoria
O2
CO2
Lung Failure
Pump Failure
PaO2
PaCO2
PaCO2
PaO2
semplicemente… un gioco
Quale di questi due pazienti vi
preoccuperebbe di più?
A
Hop Killers
PaO2 = 40
PaCO2 = 85
B
PaO2 = 40
PaCO2 = 28
Per interpretare un’ega come questa, l’età del paziente è importante?
Sì
pH
7.48
pO2
75
pCO2
28
HCO3-
23
SatO2
94%
No
Qual è la PaO2 … … attesa?
Per capire come scambia quel polmone
bisogna sempre riferire la PaO2 a quella
attesa in quel paziente di quella età ed
alla FiO2
Rapporto PaO2 /FiO2
(es. 98 : 21% = 466)
…alcune “vecchie” nozioni
di Fisiologia
1.
2.
3.
4.
Lavoro respiratorio
Volumi polmonari
Curva Pressione/Volume e Compliance
Ventilazione alveolare
Lavoro respiratorio
Lavoro dell’apparato respiratorio
L=PxV
Lavoro inspiratorio
ostruzione
Lavoro espiratorio
Volumi Polmonari
Volume corrente (VT)
Capacità Funzionale residua (CFR)
Curva Pressione/Volume
e
Compliance Polmonare
Compliance = DV/DP
V
RE
RE
P
Ventilazione alveolare
Equazione della ventilazione alveolare
PaCO2 = VCO2 K
VA
Quale paziente ventila di più?
Pz. A
VT = 500 ml; VD = 150 ml; FR = 10/min.
VE = 500 X 10 = 5000 ml/min.
VA = (500 - 150) X 10 = 3500 ml/min.
Pz. B
VT = 250 ml; VD = 150 ml; FR = 20/min.
VE = 250 X 20 = 5000 ml/min.
VA = (250 - 150) X 20 = 2000 ml/min.
Il miracolo della CPAP
nell’EPAc
E
M
O
D
I
N
A
M
I
C
A
Normale
Effetti:
Edema Polmonare
Aumenta pre-carico
Aumenta post-carico
Shift setto interventricolare
V
E
N
T
I
L
A
Z
I
O
N
E
L. respiratorio normale
L. respiratorio durante EPA
P (cm H20)
Effetti:
Diminuisce la CFR
Diminuisce la Compliance
Aumenta il Lavoro
E
M
O
D
I
N
A
M
I
C
A
Effetti cardiovascolari della
CPAP
riduce pre-carico
riduce post-carico
setto interventricolare
Effetti respiratori della
CPAP
Aumenta CFR
Aumenta compliance
Dimunuisce Il lavoro
Aumenta ventilazione alveolare
V
E
N
T
I
L
A
Z
I
O
N
E
CPAP ed EPAc
effetti
emodinamici
CPAP
PIT
PIT
effetti
ventilatori
CFR
CPAP ed EPAc
effetti
emodinamici
CPAP
PIT
Rit. Ven.
effetti
ventilatori
CFR
LVpostcarico
pz
pz
pz
pz
pz
Razionale dell’uso della CPAP nell’EPAc
CPAP
PIT
Rit. Ven.
FRC
LVafterload
PaO2
Cardiac performance
pulmonary congestion
WOB
Effetto della PEEP sulle
dimensioni cardiache
«CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE BY FACE
MASK IN ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA»
Rasanen et al: Chest 1985; 87: 158-162
Pz. di 68 a. in EPA
CIC post-IMA (inf.-post.-later.)
h 9.10
all’ingresso in PS
(reservoir???)
pH
6.94
pCO2 56.1
pO2
81
HCO3- 12.4
Sat
85%
h 9.21
FiO2: 60%
pH
7.00
pCO2 51.1
pO2
93
HCO3- 12.9
Sat
91%
h 10.19
FiO2: 40%
h 13.58
FiO2: 24%
pH
7.23
pCO2 37.5
pO2
70
HCO3- 16.0
Sat
91%
pH
7.36
pCO2 35
pO2
91
HCO3- 20.7
Sat
96%
EPAc ipercapnico
“Prise en charge de l’oedème pulmonaire
cardiogénique par ventilation non
invasive dans les services d’accueilurgences”
3
L. Brochard
Presse Med 1998; 27: 1105-7
…normo-ipocapnia
Ipercapnia?…
1
2
Vd/Vt
Razionale di utilizzo della CPAP
nella riacutizzazione di una BPCO
Inspiratory
Muscle
Performance
Respiratory
Workload
Normal
COPD
Neuromuscolar
Disease
M.J.Tobin; “Principles and Practice of Mechanical Ventilation”
Scompenso acuto
=
rottura del
punto di equilibrio
Ipercapnia Cronica
Ac. resp. cronica
Ac. resp. cronica riacutizzata
forza
muscolare
carico di
lavoro
BPCO
Fase espiratoria prolungata
Riacutizzazione di BPCO
Auto PEEPi
PEEP
Per superare le…
(in fase espiratoria)
Punto di
egual pressione
Flow
limitation
CPAP 5cm H2O
30
35
40
45
Physiologic effects of positive
end-expiratory pressure and
mask pressure support during
exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease.
Razionale della CPAP nel pz.
con BPCO riacutizzata
V
PEEPi
PEEPi
pz
-5
0
5
10
P
Razionale della CPAP nel pz.
con BPCO riacutizzata
CPAP 5cm
V
PEEPi
PEEPi
pz
-5
0
5
10
P
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO
Riduce il lavoro elastico
perché:
1. controbilancia la PEEPi / AutoPEEP
2. contrasta la Flow limitation
La PEEP nel pz. con riacutizzazione di BPCO
Non riduce il lavoro dinamico
( necessita PSV!!!)
Se impiego un
ventilatore,
sono in sto
…ma,
soprattutto,
È proprio
necessario il
grado
di prevedere
accogliendo
con
vera
È
sufficiente
in
prima
supporto
ventilatorio?
conseguenze
Quantolepotrà
incidere sul
Come
e quanta
sarà,
battuta
impiegare
la
partecipazione
umana
emodinamiche
DO2 il supporto
ventilatorio?
necessaria,
CPAP,
che è senza
più
problema
è
diIl gestire,
ilese
mio
paziente?
l’espansione
volemica?
vicina
alla
Com’è
l’emodinamica
l’O
oppure
la CO2?
(senza
la
sua
collaborazione
procurar
danno,
2
fisiologia
del
pz?
la(volemia/perfusione?)
NIV
con
elevata
pressioni,
volumi
polmonari
e
probabilitàSincronismo
fallirà)
soprattutto
Paziente-Ventilatore?
…memento:
Primum
non nocere!
…e al momento dello svezzamento, so gestire
quel credito in volume, eventualmente acquisito dopo
l’infusione di liquidi, che ora mi viene restituito?
Organ Perfusion
MAP
SVR
DO2
CO
HB
PaO2
grazie