Casi clinici scompenso cardiaco

Casi clinici scompenso cardiaco
Congresso SIMMG, Siracusa 3-4 giugno 2005
Caso 1
Una donna di 64 anni si ricovera per facile affaticabilità
Peggioramento dei sintomi nelle ultime due settimane,
dopo un episodio febbrile
Soffre di diabete da cinque anni, in terapia con
metformina
Un ictus senza esiti motori tre anni prima
Broncopatia cronica da molti anni con periodiche
riacutizzazioni autunnali
Obiettivamente:
dispnea dopo normali attività fisiche (lavarsi)
succulenza pretibiale bilaterale
soffio carotideo a sinistra
PA 150/90
rantoli basilari più evidenti a destra e ronchi diffusi
glicemia basale 154
creatininemia 1.3
AST/ALT 69/102
Hb 10.1
GR 4.1
MCV 67
Rx torace:
ombra cardiaca ingrandita
iperdiafania di entrambi i campi polmonari
seni liberi
Ecocardiogramma:
atrio sinistro cm 4.2
ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 4.9, sistolico cm
3.1, frazione di eiezione 56%
spessore diastolico del setto cm 1.2
Approfondendo meglio la storia clinica, la paziente
riferisce una sensazione di “gonfiore diffuso” e di
frequente sonnolenza che non ricorda nei mesi precedenti
TC encefalo compatibile con quadro multinfartuale
Cortisolo libero urinario nei limiti della norma
TSH 36 mUI
Inizia terapia con levo tiroxina 25 ug/die, con successivi
incrementi sino a 75 ug
Al controllo dopo un mese, discreto miglioramento dei
sintomi e scomparsa degli edemi
Caso 1: ipotiroidismo, alterato rilasciamento
Caso 2
Un uomo di 69 anni si ricovera per dispnea dopo
attività fisica, che nelle ultime due settimane si è
accentuata e compare anche dopo una breve
passeggiata
Ipertensione arteriosa nota da dieci anni, in
terapia con irbesartan e amlodipina
Due anni fa sindrome coronarica acuta (non vi è
documentazione sicura)
Obiettivamente:
classe funzionale NYHA III
ortopnea
edemi declivi
rantoli alle basi polmonari
distensione delle giugulari
PA 150/90
AST/ALT: 160/210
bilirubina 1.6, diretta 0.9
creatinina 1.7, azotemia 74
Rx torace:
ingrandimento dell’ombra cardiaca
congestione bilaterale
seno costofrenico di destra obliterato
Ecocardiogramma:
Atrio sinistro cm 5.3
Ventricolo sinistro: diastole cm 6.2, sistole cm 5.1,
frazione di eiezione 35%
Doppler mitralico: picco E 1.21, picco A 0.47, rapporto
E/A 2.57, tempo di rilasciamento isovolumetrico 20
ms, tempo di decelerazione 117 ms
Caso 2
Quadro ecocardiografico compatibile con disfunzione
sistolica e riempimento ventricolare di tipo restrittivo, con
aumento della pressione telediastolica
Caso 3
Una donna di 72 anni, in sovrappeso, ex forte
fumatrice, si presenta in Pronto Soccorso con dispnea
a riposo ed edemi declivi
La figlia riferisce che tale sintomatologia si è
accentuata da circa una settimana
La paziente soffre di ipertensione arteriosa e diabete
E’ in trattamento antipertensivo da oltre 10 anni
(lisinopril, doxazosin) e da 8 anni assume terapia
ipoglicemizzante orale (metformina)
Da due settimane, per un dolore all’anca destra da
coxartrosi inveterata, assume FANS (diclofenac
100 mg/die per os)
L’esame obiettivo evidenzia:
–dispnea a riposo con ortopnea;
–PA 180/95 mmHg;
–toni cardiaci ritmici a FC 100/min, soffio
olosistolico 3L alla base;
–distensione giugulare;
–rantoli polmonari bilaterali e ronchi sparsi su
tutto l’ambito, bilateralmente;
–edemi alle gambe bilaterali;
–BMI 30,2;
–dolore alla mobilizzazione passiva della coxofemorale destra
•Hb:
•Colesterolemia
9.8 g/dl
•Creatininemia
•Sodio:
137 mEq/l
•Potassio
5.2 mEq/l
•Glicemia
•TSH:
1.9 mg/dl
2.7
190 mg/dl
•LDL
•TG
totale 280 mg/dl
120 mg/dl
250 mg/dl
•HbA1c:
7.5%
•Glicosuria
assente
•Albuminuria
assente
Rx torace:
iperdiafania enfisematica e addensamento perilare
ECG: IVS
BNP 210 pg/ml
Valsalva
Doppler mitralico
tempo di rilasciamento isovolumetrico: 60 ms
rapporto E/A:base 1.4, durante Valsalva 0.76
Sospende FANS e metformina
Aggiunge furosemide ev, insulina, enalapril e doxazosin
Caso 3
“pseudonormale”
Caso 4
Un uomo di 58 anni si ricovera per febbre elevata (39°),
insorta quattro giorni prima, e notevole dispnea a riposo
E’ affetto da miocardiopatia dilatativa post ischemica (un
infarto miocardico in sede anteriore quattro anni prima,
trattato con angioplastica)
Assume warfarin, lisinopril, digossina
Obiettivamente:
ortopnea
classe funzionale III
oliguria
tosse con escreato mucoso
febbre di tipo remittente accompagnata da brividi
glicemia 135
creatininemia 1.2
AST/ALT 52/46
VES 95
sedimento urinario con 40 leucociti
diuresi 24 ore: 800 ml
Rx torace:
ombra cardiaca ingrandita nelle sezioni di sinistra,
addensamento parechimale alla base polmonare destra
Valsalva
Ecocardiogramma:
Atrio sinistro cm 6
Ventricolo sinistro, diametro diastolico cm 7.3, sistolico cm
6.8, frazione di eiezione 24%
Doppler mitralico con normale pattern di riempimento, che
tuttavia durante manovra di Valsalva diviene patologico, da
alterato rilasciamento (quadro “pseudonormale”)
Terapia con lisinopril, digossina, furosemide
enoxaparina e ceftriaxone per una settimana
ev,
Caso 4
“pseudonormale”
Caso 5
Un uomo di 68 anni si ricovera per edemi declivi e oliguria
Soffre di insufficienza renale cronica da cinque anni, in
terapia dietetica
Diabete mellito in trattamento insulinico, noto da otto anni
Broncopatia cronica ostruttiva da molti anni
Obiettivamente:
edemi declivi bilaterali
fegato palpabile, di consistenza aumentata
presenza di terzo tono cardiaco
murmure aspro su tutto l’ambito polmonare
diuresi 500 ml/die
glicemia 343
creatinina 2.7
GR 3.2, Hb 8.6
AST/ALT 37/44
Na 129, K 5.6
Rx torace
accentuazione della trama bronchiale
congestione più evidente a destra
ECG: IVS
Ecocardiogramma
Atrio sinistro cm 4.2
Ventricolo sinistro diastole cm 4.6, sistole cm 2.5, setto
interventricolare mm 13, frazione di eiezione 54%
Doppler mitralico:
picco E 1.45
tempo di decelerazione 1.29 ms
tempo di rilasciamento isovolumetrico 10 ms
Dopo due mesi di terapia con lisinopril, furosemide,
bisoprololo
Doppler mitralico:
picco E 0.82 m/s, picco A 1.23 m/s, rapporto E/A 0.67
Tempo di decelerazione 224 ms
rilasciamento isovolumetrico 88 ms
Caso 5
restrittivo
CLASSIFICAZIONE NYHA
• CLASSE I
– nessuna limitazione
– l’attività fisica
abituale non provoca
sintomi
• CLASSE III
– grave limitazione
dell’attività fisica
– benessere a riposo
– sintomi presenti per
attività inferiori a
quelle abituali
• CLASSE II
– lieve limitazione
dell’attività fisica
– benessere a riposo
– palpitazioni, dispnea o
angina per sforzi
abituali
• CLASSE IV
– sintomi a riposo o per
attività minima