Scheda per il riscontro diagnostico

SCHEDA PER IL RISCONTRO DIAGNOSTICO
(Allegare copia del referto)
Peso al decesso (gr)
___________________
Lunghezza cranio-podalica (cm)
___________________
Circonferenza cranica
(cm)
___________________
Circonferenza toracica
(cm)
___________________
Intervallo di tempo tra morte e prelievo di tessuto
fresco (corteccia cerebrale) per l’esame genetico*
Organi
___________________
Peso
(gr)
Osservazioni
Placenta
Cuore
Encefalo
Fegato
Milza
Polmone destro
Polmone sinistro
Rene destro
Rene sinistro
Surrene destro
Surrene sinistro
Timo
*Informazione indispensabile per una valutazione adeguata degli acidi nucleici
Data di compilazione ____ /_____ /______
Nome del compilatore__________________________
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