criteri diagnostici, dati statistici, cause e patogenesi, diagnosi

Padova 18 ottobre 2013
DSM-5
criteri diagnostici, dati statistici, cause e
patogenesi, diagnosi differenziale e co-morbilità
nei disturbi psichiatrici
1952
1968
1980
1987
1994
2000
 La psichiatria non è ancora in grado di fornire criteri consistenti,
forti e oggettivi per validare i disturbi psichiatrici come categorie
patologiche
 Evidenze scientifiche e osservazioni cliniche fanno risaltare
l'impossibilità di giungere a diagnosi categoriali certe e stabili
(sintomi simili presenti in disturbi diversi e condizioni cliniche
assimilabili con comparsa di sintomi diversi)
 Approccio dimensionale che si associa a quello categoriale, al fine
di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua
complessità
 Introduzione di spectrum disorder come concetto che consente di
raggruppare disturbi con caratteristiche diverse ma che
condividono possibili basi neuro-patologiche
 Soggetti coinvolti nella stesura del DSM 5: medici, psicologi,
assistenti sociali, infermieri, counselors, epidemiologi, ststistici,
neuroscienziati, neuropsicologi, pazienti, familiari, avvocati,
organizzazioni di consumatori, gruppi portatori di interesse
 La stesura del DSM 5 è risultata dal massimo accordo raggiunto
all'interno dei gruppi di lavoro (13 gruppi di lavoro e 130
studiosi) e le proposte di revisione hanno tenuto conto di
razionale scientifico, scopo delle modifiche, impatto atteso sulla
gestione clinica e sulla salute pubblica, forza dell'evidenza
scientifica, chiarezza e utilità clinica
 Nella Sezione III (emerging measures and models)sono inserite
condizioni derivate da una certa quantità di evidenze empiriche,
dotate di reliability (concordanza) o validity (validità intrinseca),
chiara necessità clinica, potenziale beneficio nella futura ricerca
 La ricerca sul campo (field trials) si è svolta secondo due strategie:
una che ha coinvolto le strutture accademiche e di ricerca, l'altra
che ha interessato la pratica clinica di routine; l'inserimento dei
dati ottenuti in un unico sistema di elaborazione ha consentito la
trasparenza e verificabilità dei processi di selezione diagnostica
 Dal 2010 è stato possibile accedere al sito web consentendo a
chiunque di apportare dati, suggerimenti, commenti e critiche; il
tutto è stato esaminato e valutato dai 13 gruppi di lavoro
 L'approvazione definitiva e il licenziamento dell'edizione è stata
svolta dagli organi e dalle assemblee deliberanti dell'American
Psychiatric Association
 Tutti i partecipanti a questa colossale impresa sono elencati in
appendice: opinion leaders, ricercatori e clinici degli USA
 I singoli disturbi sono stati raggruppati in capitoli, ma ciò non ha
un significato scientificamente valido, si è voluto soltanto
riprodurre lo schema del DSM III (e seguenti)
 Sono stati affrontati i problemi emersi nel DSM III: elevati tassi di
co-morbilità, uso frequente di NOS (not otherwise specified),
crescente difficoltà di integrare le diagnosi con le evidenze
genetiche e scientifiche
 Disturbi e gruppi di disturbi sono stati classificati sulla base delle
attuali acquisizioni della ricerca. In ragione di queste, il sistema è
pronto ad adattarsi ad ogni successiva modifica
 Necessità di armonizzare il DSM con la classificazione
internazionale, in particolare l'ICD 11 la cui uscita è prevista per
il 2015
 Approccio dimensionale vs categoriale; criteri diagnostici che
restringono le inclusioni ma portano ad aumentare la necessità di
sottotipizzare il disturbo o di introdurre la categoria NOS;
necessità di catturare la realtà clinica nella sua eterogenea
presentazione
 Raggruppamento in spectrum disorders seguendo 11 indicatori di
validazione: simile substrato neurale, tratti anamnestici familiari,
fattori di rischio genetico, specifici fattori di rischio ambientale,
biomarkers, antecedenti temperamentali, anomalie nei processi
emotivi e cognitivi, similarità sintomatica, decorso di malattia,
elevata comorbilità, simile modalità di risposta al trattamento
 DSM-5 inteso come living document che si adatterà nelle
successive revisioni ai futuri apporti neurobiologici, genetici,
epidemiologici
 Secondo una impostazione empirica e clinicamente utile,
condivisa dal DSM-5 e dall'ICD11, è possibile raggruppare i
clusters diagnostici in disturbi con preminenti fattori
internalizzanti (internalizing) e disturbi con preminenti fattori
esternalizzanti (externalizing). I primi consistono in sintomi quali
ansia, depressione e sintomi somatici. I secondi in sintomi quali
discontrollo dell'impulsività e condotte distruttive, uso di
sostanze
 E' mantenuta sostanzialmente la struttura categoriale del sistema
diagnostico non essendo possibile formularne una diversa, ma
l'orientamento dimensionale va nella riformulazione anche
nominale dei disturbi, secondo le nuove acquisizioni scientifiche
 La successione dei capitoli segue l'andamento delle età della
vita: dai disturbi del neurosviluppo (infanzia), a quelli che
esordiscono in giovane età (spettro schizpfrenico, bipolari), infine
a quelli neurocognitivi più caratteristici dell'età matura e avanzata
(demenze)
 Le determinanti culturali sono essenziali nel definire
(distinzione normale/patologico), mantenere, amplificare o
arginare, curare o stigmatizzare i comportamenti individuali,
all'interno della famiglia e del gruppo sociale:
 Sindrome culturale (culturale syndrome)
 Idioma culturale dello stato di sofferenza (cultural idiom of distress)
 Spiegazione culturale o causa percepita (cultural explanation or perceived cause)
 Le differenze di genere sono da considerare nell'espressione
diversa di sindromi psichiatriche. I generi differiscono sia per la
diversa composizione biologica sia per diversa autorappresentazione individuale; ma alcune differenze sono il
risultato della sola componente biologica
 Alcune malattie sono specifiche di un certo sesso; l'incidenza della
patologia varia a seconda del genere; così l'espressione dei sintomi
e la percezione della malattia, nonchè l'adesione alle cure e la
risposta al trattamento che può modificare il decorso della
malattia
 I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in
OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei
criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di
disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di
specificare il disturbo
 La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del
clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i
criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di
una categoria
 I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in
OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei
criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di
disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di
specificare il disturbo
 La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del
clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i
criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di
una categoria
 E' abbandonato il sistema multiassiale. I disturbi possono essere
accompagnati da specificazioni che rendono conto delle associate
condizioni somatiche, o delle condizioni ambientali che possono
essere in rapporto all'evento patologico, ma non è ammessa una
relazione causale tra queste situazioni, bensì si tratta di fattori che
possono concorrere nelle modalità di espressione, percezione e
trattamento del disturbo
 Scompare il GAF (global assessment of functioning) ed è sostituito da
scale cliniche internazionali che valutano il grado di disabilità del
soggetto (WHODAS)
comportamenti
emotivo
cognitivo
Definizione di disturbo mentale
(DSM-5)
Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da
sintomi di rilevanza clinica nel sistema cognitivo, nella
regolazione emozionale, o nel comportamento di un
soggetto che riflettano una disfunzione nei processi
psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il
funzionamento mentale.
I disturbi mentali sono di solito associati a un significativo
stato di sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività
sociali, occupazionali e altre importanti.
Dalle neuroscienze alle
neuroscienze sociali
PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DSM 5 E PRECEDENTI
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DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO
DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO
DISTURBI BIPOLARI (STATO MISTO)
DISTURBI DEPRESSIVI
DISTURBI D'ANSIA
DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI
DISTURBI CORRELATI A TRAUMA E FATTORI STRESSANTI
DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI E CORRELATI
DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE
DISTURBI SONNO-VEGLIA
DISFUNZIONI SESSUALI
DISFORIA DI GENERE
DISTURBI DISTRUTTIVI, DI CONTROLLO DELL'IMPUSIVITA' DELLA CONDOTTA
DISTURBI CORRELATI A SOSTANZA E DA ADDICTION
DISTURBI MEUROCOGNITIVI
DISTURBI DI PERSONALITA'
DISTURBI PARAFILICI
Disturbo da Lutto Complesso Persistente
A. Esperienza individuale di morte di una persona cara
B. Sintomi del lutto persistenti per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è
persona adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori
C. Sintomi complessi per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è persona
adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori, riguardanti due categorie:
1. Dolore reattivo all'evento
2. Rottura dell'identità e/o dei nessi sociali
D. Il Disturbo è causa di sofferenza soggettiva e carenza nel funzionamento sociale,
lavorativo, o in altre importate aree di funzionamento
E. La reazione alla perdita è esagerata o inadeguata rispetto agli standards culturali,
religiosi o all'età del soggetto
Specificare se la perdita è stata a seguito di evento traumatico non accidentale ma
volontario (omicidio, suicidio), in relazione alla natura dell'evento stesso e alla sofferenza
della vittima
Disturbo da comportamento
suicidario (Suicidal Behaviour D.)
A. Negli ultimi 24 mesi il soggetto ha commesso un tentativo di suicidio
Nota: Un tentativo di suicidio è una sequenza volontaria di comportamenti messa in
atto da un soggetto che, al momento di avvio di questa sequenza, si attende che
l'effetto delle sue azioni lo o la porterà a morte. Tempo di inizio è l'avvio del
comportamento che implica l'applicazione del metodo concepito
B. L'atto non incontra i criteri dell'autolesionismo non suicidiario – cioè non implica una
auto-lesione diretta al proprio corpo con la finalità di indurre liberazione da un
sentimento/ideazione negativa o per ottenere un stato umorale positivo
C. La diagnosi non si applica alla ideazione suicidiaria o ad atti preparatori
D. L'atto non ha avuto inizio durante uno stato di confusione o di incoscienza
E. L'atto non è dovuto unicamente a obietivi politici o religiosi
Specificare se:
ATTUALE: non più di 12 mesi sono trascorsi dal tentativo
IN INIZIALE REMISSIONE: 12-24 mesi dal tentativo
conclusioni