EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI

EFFETTI COLLATERALI
SEDATIVI
Gli effetti collaterali sedativi degli psicofarmaci vanno intesi:
Come “utilità” ricercata
Come collateralità non desiderata
In entrambi i casi richiedono la conoscenza dei possibili
rischi e l’attuazione di un monitoraggio
Il confine fra tranquillizzazione e sedazione non è definito a
priori, soprattutto nel caso di pazienti al primo trattamento
Qualunque classe di psicofarmaci ha la potenzialità di
indurre sedazione, la cui presenza ed entità dipende:
Dal profilo di attività del farmaco
Dalla dose
Dalla via di somministrazione
Da possibili interazioni (con condizioni fisiche e altre terapie)
Dalla sensibilità individuale
Dalla fase di malattia
Cos’è la sedazione
Dal latino sedàre: far sedere, mettere nello stato di quiete, acquietare.
In senso figurativo: stare tranquillo, quietare, calmare.
È una condizione di rallentamento ideomotorio con riduzione della
risonanza affettiva, con tendenza alla riduzione dello stato di vigilanza.
Effetti della sedazione:
riduzione dell’attività motoria e ideica (rallentamento ideomotorio)
riduzione dell’attività psichica (e dell’ansia)
avvicinamento allo stato di sonno: riduzione/perdita della vigilanza
modificazioni dell’emotività
SEGNI DELLA SEDAZIONE
Riduzione della vigilanza
riduzione attenzione,
Riduzione concentrazione,
tendenza più o meno evidente
alla sonnolenza;
sopore
induzione di sonno
Rallentamento motorio
Bradicinesia
atassia,
sbandamento,
difficoltà nell’equilibrio,
nella coordinazione,
mantenimento postura eretta,
deambulazione,
difficoltà nell’eloquio
Riduzione controllo sfinterico
Rallentamento ideico/cognitivo
lentezza concettuale,
latenza alle risposte,
allentamento nessi associativi,
confusione,
dismnesie
calo capacità fissazione memoria
Modificazioni dell’affettività
Appiattimnto affettivo
Apatia
Indifferenza/ ↓risonanza aff.
↓ansia
Depressione iatrogena?
Evidenti nel lungo termine
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
La sedazione è l’effetto del potenziamento farmacologico di sistemi che
inibiscono/rallentano l’attività del SNC
Riconosciamo la sedazione come effetto di farmaci che agiscono su:
Sistema GABAergico: benzodiazepine (BDZ)
Barbiturici
Steroidi
istamina
etanolo
Sistema istaminergico: Antipsicotici (neurolettici)
Antidepressivi
Antiallergici
Sistema degli Oppioidi: oppiacei ormoni sessuali
Sistema NAergico per azione su recettori α1 (azione indiretta)
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
FARMACI SEDATIVO-IPNOTICI
Farmaci che hanno la capacità di indurre
sedazione e sonno
Ansiolitici
o tranquillanti minori
Lorazepam, diazepam …
Ipnoinducenti
Neurolettici
o tranquillanti maggiori
Clorpromazina, aloperidolo …
Usati anche nella sedazione
a scopo pre-anestetico
midazolam
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
FARMACI SEDATIVO-IPNOTICI
ETANOLO (…)
Conosciuto e usato da secoli, ottenuto secondo
diverse preparazioni in varie gradazioni
BENZODIAZEPINE (BDZ)
Hanno la loro attività principale sui recettori per il GABA
(acido gamma-aminobutirrico), ampiamente distribuiti nel
cervello (circa 40% delle sinapsi cerebrali), la cui
attivazione determina una riduzione di attività dei neuroni
bersaglio.
Il loro legame sui recettori aumenta l’affinità del recettore
stesso per il GABA la cui attività risulta potenziata (solo
a dosi molto alte possono attivare direttamente il canale
al Cl adeso al recGABA-a).
Il sistema GABAergico ha azione inibitoria sulla liberazione
di altri neurotrasmettitori (NA, 5HT, DA, Ach, glicina)
Attività delle BENZODIAZEPINE (BDZ)
-
Ansiolitica (a dosi che non causano depressione del SNC)
Ipnotica
Anticonvulsivante
Miorilassante
Antagonista dell’attività delle BDZ:
Flumazenil (Anexate) si lega con alta affinità ai recettori delle BDZ e
può spiazzare le stesse dai siti di legame bloccandone gli effetti.
Si utilizza in caso di sovradosaggio da BDZ
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
BENZODIAZEPINE (BDZ)
Lorazepam
Tavor
Delorazepam*
En
Bromazepam
Lexotan
Lormetazepam
Minias
Diazepam
Valium, Tranquirit
Alprazolam
Xanax
Midazolam
Ipnovel
Clordiazepossido, clorazepato, temazepam,
oxazepam, prazepam, desmetildiazepam o
nordiazepam
*in precedenza anche clordesmetildiazepam
Differenze farmacologiche fra le BDZ legate soprattutto alle
differenti emivite e ai tempi di eliminazione
BDZ a emivita breve o ultrabreve
(<24 ore)
BDZ a emivita lunga (24-48 ore)
Eliminazione più veloce
Eliminazione lenta, con metaboliti attivi
(maggiore rischio di accumulo)
Rapido inizio effetto
Latenza all’inizio degli effetti
Breve durata d’azione
Maggiore durata di azione (sonnolenza
residua)
Maggiore rischio tolleranza e abuso
Lorazepam, lormetazepam,
bromazepam, alprazolam …
Minore rischio di abuso e dipendenza
Delorazepam, diazepam, flurazepam
Il rischio di dipendenza aumenta con l’aumentare della dose e della durata di assunzione
Sindrome di astinenza (brusca sospensione)
Il rischio di dipendenza aumenta con l’aumentare della dose e della durata di assunzione
Sindrome di astinenza (brusca sospensione)
BDZ emivita breve
Insorge più rapidamente (1-2 gg)
È più intensa
Regredisce velocemente (5-6 gg)
BDZ emivita medio-lunga
Insorge più tardivamente (4-8 gg)
Ha intensità minore
Regredisce lentamente (10-15 gg)
Sintomi frequenti
Sintomi meno frequenti
Sintomi rari
Ansia
Irritabilità
Disforia
Insonnia
Tremore alle mani
Sudorazione
Tachicardia
Cefalea
nausea
dispercezioni
Ipersensibilità suoni e luce
parestesie
vertigini
disequilibrio
Sapore metallico
Deflessione timica
Dolori muscolari
vomito
Crisi convulsive
Depressione severa
depersonalizzazione
Processi metabolici delle BDZ
Emivita lunga
Delorazepam
Diazepam
flurazepam
Demetilazione
alprazolam
bromazepam
estazolam
triazolam
Emivita breve
Metabolita attivo
Idrossilazione
Emivita ultra breve
lorazepam
lormetazepam
oxazepam
temazepam
Metabolita +/- attivo
Coniugazione
Metabolita inattivo
eliminazione
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
NEUROLETTICI
Producono sedazione attraverso l’azione di blocco
dei recettori:
H1 (istaminergici) maggiore affinità porta a
maggiore potere sedativo
α1 (noradrenergici) con azione indiretta, per
ipotensione
Attenzione all’azione istaminergica:
↑ sedazione
↑ appetito
↑ peso
Farmaco
Potenziale
sedativo
D2
Ach
H1
α1
α2
5HT2A
Clorpromazina
++++++
+++
+++
++++
++++
++
+++++
Levomepromazina
++++++
+++
+++++
++++++
++++
+
+++++
Tioridazina
++++++
+++
+++++
+++
++++++
++
++++
Promazina
+++
Clotiapina
+++++
perfenazina
+++++
pimozide
+++++
aloperidolo
++++
+++
++
Flufenazina
++
++
++
Zuclopentixolo
Droperidolo
+++++
+++++
amisulpride
olanzapina
++++++
Risperidone
++++++
++++++
+++++
+++
++++++
+++++
++++++
+++
+++++
Paliperidone
Clozapina
++++++
+
++++++
++++++
+++
+
++
+++++
aripiprazolo
ziprasidone
quetiapina
++++++
Potenziale
sedativo
Farmaco
D2
Ach
α1
H1
α2
5HT2A
Largactil
++++++
+++
+++
++++
++++
++
+++++
Nozinan
++++++
+++
+++++
++++++
++++
+
+++++
Melleril *
++++++
+++
+++++
+++
++++++
++
++++
Talofen
++++
++
+++
+++
++++
Entumin
+++++
++++++
+++
+
++++++
+
++++++
Trilafon
+++++
+++++
+++
++++++
++
++
++++
Orap
+++++
++++++
++
+
++++
++
+++++
Haldol
++++
++++++
++
++
+++
+
+++
Flufenazina
+++++
+++++++
++
+++
+++
+
+++++
Clopixol
+++ +
++++++
++
++
++
+
+++++
Sintodian
+++++
+++++
Solian
++
++++++
+
+
+
+
+
Zyprexa
++++++
++++
++++++
++++++
+++++
+
+++++
Risperdal
++
+++++
+++
+++
++
++++++
+++++
Invega/Xeplion
+
+++++
++
+++
++
++
+++++
Leponex
++++++
+
++++++
++++++
++++++
+++
Abilify
+
Zeldox
+
+++++
+++
+++
Seroquel
+++
+++
+
+++++
++
+++++
++++++
+++++
++++++
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
ANTIDEPRESSIVI
In tutte le classi scarsi o nulli effetti su sistema GABA
Profilo sedativo per l’azione istaminergica - ipotensiva
Alcuni fra i più sedativi :
Mirtazapina (Remeron)
Amitriptilina (Laroxyl)
Trazodone (Trittico)
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
STABILIZZATORI DELL’UMORE
Acido valproico (Depakin)
per effetto facilitante sul GABA
Carbamazepina (Tegretol)
effetto diretto?
prolungamento effetto per inibizione enzimatica
Litio
scarsi/assenti effetti sedativi
Lamotrigina (Lamictal)
scarsi/assenti effetti sedativi
Pregabalin (Lyrica)
riferito effetto ansiolitico (?)
Quando si cerca la sedazione
INDICAZIONI ALLA SEDAZIONE
Attività invasive diagnostiche o chirurgiche (colonscopia,
gastroscopia, parto, analgesia, interventi dentali,
intubazione …)
Tranquillizzazione in caso di agitazione che non risponde a
interventi relazionali, comportamentali e ambientali.
Psicosi acute: Schizofreniche (esordio o ricadute), maniacali
Dissociazione
Manifestazioni comportamentali in demenza
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
STRATEGIE DI SEDAZIONE
Mancano protocolli definiti e trattamenti chiaramente
riconosciuti superiori ad altri (ad esempio le review basate
su metanalisi Cochrane non sono conclusive).
Un articolo evidenzia come in un reparto per acuti possono
essere utilizzate strategie di sedazione assolutamente
variabili nel tipo di farmaco e nella dose (Calver e al. BMC
Psychiatry 2013, 13:225)
Un esempio in letteratura della varietà di farmaci usati in
Rapid Tranquillisation. Calver e al, 2013
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
RAPID TRANQUILISATION
Intervento farmacologico rivolto a pazienti che:
manifestano un comportamento disturbato,
sono severamente agitati o violenti,
non rispondono ad approcci ambientali, comportamentali e
psicologici.
= Sedazione farmacologica come ultima risorsa
• Neurolettici sedativi
• Neurolettici “incisivi” attivi sul fenomeno psicotico
• Tranquillanti rapidi
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
RISCHI DELLA SEDAZIONE
Depressione del SNC fino al sopore e
coma
Riduzione PAO
Ipossigenazione
Rallentamento FC
Impossibilità della relazione
MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE
Comportamentale
Parametri vitali
Quali cambiamenti nel
comportamento del paziente?
Quali cambiamenti nella relazione?
Come reagiamo ai cambiamenti?
Quali cambiamenti nei parametri
vitali?
Qual è il livello di allerta?
Come reagiamo se c’è un allerta?
MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE
Comportamentale (es. SAT: Sedation Assessment Tool: Calver 2013)
Punteggio
Reattività
(responsiveness)
Linguaggio (speech)
+3
Combattivo, violento, fuori
controllo
Continui accessi di urla
(loud outbursts)
+2
+1
Molto ansioso ed agitato
Accessi di urla
Ansioso e inquieto/irrequieto
(restless)
Normale
0
Risponde facilmente al nome,
parla in tono normale
Normale
-1
Risponde al nome se chiamato ad
alta voce
Biascica o prominente
rallentamento
-2
Reagisce a stimoli fisici
Poche parole poco
riconoscibili
-3
Non risponde agli stimoli
Non parla
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
MONITORAGGIO DELLA SEDAZIONE
Segni vitali
PAO
Frequenza cardiaca
Respiro
Saturazione O2
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
INTERVENTI SU SEDAZIONE ECCESSIVA
Considerare se:
1 da singolo farmaco
2 da combinazione di farmaci
•
•
•
•
•
Riduzione della/e dosi
Frazionamento dosi (maggiore la sera, ridotta al mattino)
BDZ da breve a lunga emivita
Cambio neurolettico da più sedativo a meno sedativo
Semplificazione terapia (evitare le cosomministrazioni di
farmaci sedativi)
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
SEDAZIONE E RELAZIONE
…
EFFETTI COLLATERALI SEDATIVI
SEDAZIONE E CONTENZIONE
…