Richiesta installazione materiale pubblicitario

COMUNE DI MEZZAGO
Via F.lli Brasca, 5 – 20050 Mezzago (MI)
Tel. 039/606761 fax 039/6020383
c.f. 02863360158 p.iva 00738990969
www.comune.mezzago.mi.it
Marca da bollo
Da
14.62
SERVIZIO ASSETTO DEL TERRITORIO
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER L’ISTALLAZIONE MATERIALE
PUBBLICITARIO SUGLI EDIFICI
(art. 65 del Regolamento edilizio)
Il sottoscritto …………………………………. nato a …………………………….. prov. ….il ………….
residente in …………………………….. cap. ………...via ……………………….…………..… n. …….
c.f. …………………………………………tel / fax ………………………………………. per conto di:
proprio
proprio e de… soggett… elencat… nella allegata tabella C
della ditta ………………………………………………………………………. c.f. ……....……………
con sede in ………………………….. prov. ……. Cap. ………. Via …………………………. n. …
che rappresenta in qualità di ……………………………..
avente titolo alla richiesta di autorizzazione per l’istallazione di materiale pubblicitario in quanto:
proprietario esclusivo
comproprietario con i…. soggett…. elencat… nell’allegata tabella A
…………………… (a tale scopo autorizzato da… proprietar….elencati nell’allegata tabella A)
CHIEDE
l’autorizzazione per l’istallazione del sotto descritto materiale pubblicitario (specificare se luminoso,
illuminato od opaco; dimensioni) :
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Permanente / temporaneo della durata di ………………………………………………………………….
Da realizzarsi sull’edificio/area sito in via …………………………………….n………… identificato al
NCTU al foglio n. ………… mappale ………………;
con destinazione urbanistica:
residenziale;
industriale
agricola
commerciale
artigianale
Si comunica che ai fini della riscossione dell’imposta sulla pubblicità, che la stessa dovrà essere a
carico di
……………. …………………………….. nato a …………………………….. prov. ……. il ……………
residente in …………………………….. cap. ………...via ……………………….…………..… n. …….
c.f. …………………………………………tel / fax ……………………………………………………..….
DICHIARA
inoltre che l’istallazione del materiale di cui sopra è conforme ai disposti del codice della strada e
della L.R. n. 17 del 27.3.2000 “Misure urgenti in tema di risparmio energetico ad uso illuminazione
esterna e di lotta all’inquinamento luminoso”.
SI OBBLIGA
• all’osservanza di tutte le disposizioni che disciplinano la materia con particolare riguardo a quelle
relative alla sicurezza stradale;
• che il materiale che intende collocare è stato calcolato realizzato e sarà posto in opera tenendo
conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo tale da garantire la stabilità;
• a riparare/risarcire gli eventuali danni a persone e/o cose derivanti dall’istallazione del materiale
pubblicitario, sollevando il comune concedente da qualsiasi azione esercitata da terzi per il fatto
dell’autorizzazione, anche con stipulazione di un apposita polizza assicurativa R..C.T. ;
• a verificare con periodicità il buono stato di conservazione del materiale pubblicitario e delle sue
strutture di sostegno, provvedendo ad effettuare tutti gli interventi che dovessero rendersi
necessari;
• a procedere alla rimozione dell’impianto nel caso di decadenza o revoca della presente
autorizzazione o di insussistenza delle condizioni delle condizioni di sicurezza previste al
momento dell’istallazione ovvero in caso di motivata richiesta da parte del ente competente al
rilascio;
ALLEGA
planimetria della zona con individuazione dell’edificio oggetto dell’istallazione in scala 1:1000 o
1:2000 (PRG/Fotogrammetrico);
fotografie dell’immobile interessato all’istallazione;
copia autorizzazione e/o nulla osta ente proprietario della strada (nulla osta della Provincia)
Nulla Osta A.S.L. per targhe relative ad ambulatori o similari.
Altri soggetti aventi titolo o comunque interessati alla richiesta di autorizzazione
all’istallazione di materiale pubblicitario
La presente domanda di permesso di costruire è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo:
TABELLA A
Sig. ………………………………………………………………….. c.f. …………………………………
nato a …………………………………. Il ……………… residente in ……………………. Prov. ……..
Via ………………………… n. …….. tel. ……………… in qualità di ………………………….……..
Firma …………………………………………………………………………………………………………
Sig. ………………………………………………………………….. c.f. …………………………………
nato a …………………………………. Il ……………… residente in ……………………. Prov. ……..
Via ………………………… n. …….. tel. ……………… in qualità di …………………………………..
Firma …………………………………………………………………………………………………………
Mezzago, lì ……………
Il richiedente
…………………………………
amministratore, rappresentante legale, procuratore, ecc;
affittuario, usufruttuario, comodatario, ecc