Marca da - Comune di Cassola

Marca da
bollo
€ 16,00
OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER L’INSTALLAZIONE DI INSEGNE
PUBBLICITARIE.
Spett.le
Sindaco
del Comune di Cassola
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………..
nato/a a …………………………………………………………….., il ……………………………
residente a ………………………………………………………………… prov. …………………
in via ……………………………………………………………………..., n. civ. ……………...
in qualità di ………………………………………………………………………………….……..
della ditta …………………….……………………………………………………………………..
con sede a …………………………………………………………………..prov …………………
in via ……………………………………………………………………….., n. civ. ……………...
tel./fax ……………………………………………C.F./P.iva ……………………………………...
CHIEDE
ai sensi della vigente normativa in materia, l’autorizzazione all’installazione della/e
insegna/e pubblicitaria/e, così come descritta/e nell’elenco che segue, nel Comune di
Cassola in Via ………………………………………………………….., nr …………………….
Allo scopo dichiara (barrare la casella interessata):
 di essere proprietario dell’immobile su cui si intende installare i mezzi pubblicitari;
 di
essere
affittuario
e
di
aver
ottenuto
l’autorizzazione
del
proprietario
all’installazione dei mezzi pubblicitari;
 di non essere né proprietario né affittuario, ma di aver ottenuto in via preventiva
l’autorizzazione del proprietario del fondo all’installazione dei mezzi pubblicitari.
Nel caso in cui l’immobile in cui si intende collocare i mezzi pubblicitari, sia di proprietà
di più persone, occorre il preventivo assenso dei comproprietari.
Tale documentazione deve essere allegata alla presente richiesta.
ELENCO INSEGNE DA INSTALLARE

nr.…………………insegne * ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………….……………………………
……………………………………………………………………………………..

nr.…………………insegne * ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

nr.…………………insegne * ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..

nr.…………………insegne * ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

nr.…………………insegne* ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………..

nr.…………………insegne* ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………..
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nr.…………………insegne* ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………..
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nr.…………………insegne* ……………………………………………………………
delle dimensioni di ………………………………………………………….centimetri.
Descrizione messaggio/disegno………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………………..
* SPECIFICARE SE MONOFACCIALE O BIFACCIALE E SE NON LUMINOSA O LUMINOSA E/O ILLUMINATA .
A tal fine, il sottoscritto
DICHIARA
-
di essere a conoscenza delle norme vigenti in materia di installazione di mezzi
pubblicitari e pubblicità ( in particolare quelle previste dalla L.285/92 – Nuovo
Codice della Strada – e succ. modif. – e dal D.P.R. 495/92 – Regolamento di
Attuazione del Nuovo Codice della Strada – e succ. modif. – D.Lgs 507/95 e
succ. modif.)
-
ai sensi della L.04/01/1968 n. 15 e succ. modif., come previsto dal vigente
Regolamento Comunale in materia di pubblicità, che il mezzo pubblicitario che si
intende collocare, come descritto nella presente richiesta, e i suoi sostegni, sono
calcolati, realizzati e posti in opera in modo da garantirne sia la stabilità, sia la
conformità alle norme previste a tutela della circolazione di veicoli e persone,
con assunzione di ogni conseguente responsabilità.
………………………………………, lì …………………………
Firma ……………………………………………
ALLEGATI OBBLIGATORI:

Bozzetto dell’insegna/e con dimensioni e colori

Assenso scritto del proprietario ( se diverso dal richiedente) o dei comproprietari
dell’immobile all’installazione dei mezzi pubblicitari

Documentazione fotografica del luogo dove si intende inserire l’insegna con
indicazione della posizione dell’insegna

Estratto di mappa scala 1:2000 con evidenziato il luogo di installazione

Eventuali Nulla Osta di altri enti ( ANAS, Vi.abilità Spa ecc.)

Fotocopia della carta d’identità del richiedente

Autorizzazione del Comune per l’occupazione, se l’insegna viene installata su
suolo pubblico.
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COSTO DELLA PRATICA

Marca da bollo da € 16,00 per la richiesta di autorizzazione

Marca da bollo da € 16,00 per il rilascio dell’autorizzazione

€ 5,00 di diritti di segreteria sul c/c postala n. 10891364 intestato a Comune
di Cassola – Servizio di Tesoreria

Imposta di pubblicità diversificata a seconda dei casi
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ASSEVERAZIONE
RESA AI FINI DI CONTENIMENTO INQUINAMENTO LUMINOSO
RISPARMIO ENERGETICO NELL'ILLUMINAZIONE PER ESTERNI E PER TUTELA DELL'AMBIENTE
ai sensi della L.R. 7 agosto 2009, n. 17
IL SOTTOSCRITTO
________________________________________ nato a ________________________ il _______________
residente/ con sede ______________________________ in Via _________________________ nr _______
C.A.P. ______________ Cod. Fisc./P. Iva _______________________________ Tel ___________________
con riferimento all’intervento di installazione di insegne pubblicitaria/e così come descritta/e nell’elenco
allegato alla richiesta di autorizzazione, da eseguirsi in comune di Cassola in in Via /P.zza
________________________________________________________________________________________
sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità conseguente a dichiarazioni non
veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole, inoltre, delle conseguenze
amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato
sulla base di dichiarazioni non veritiere;
ASSEVERA
che, con riferimento alle prescrizioni sulle misure in tema di contenimento dell’inquinamento luminoso, per il
risparmio energetico nelle illuminazione per esterni:
l’intervento in progetto non prevede la realizzazione di impianto di illuminazione esterna di cui all’art. 5,
comma 1, lettera c) della L.R. 07/08/2009 n. 17;
l’impianto di illuminazione esterna non necessita della redazione di progetto illuminotecnico, ai sensi di
quanto disposto dalla L.R. 07/08/2009 n. 17 - ma è eseguito a norma antinquinamento luminoso e a
ridotto consumo energetico - e pertanto non necessita la presentazione del progetto illuminotecnico;
Ai sensi dell’art. 7, comma 3 di tale legge viene depositata in Comune la dichiarazione di conformità ai
requisiti di legge rilasciata dall’impresa installatrice;
l’impianto di illuminazione esterna rientra nel campo di applicazione di cui all’art. 5, comma 1, lettera c)
della L.R. 07/08/2009 n. 17 e si allega a tal proposito duplice copia del progetto illuminotecnico
accompagnato dalla certificazione, a firma del tecnico progettista abilitato, di rispondenza dell’impianto
ai requisiti di legge.
____________________, li (data) ________________
firma
__________________________
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta dall'intestato alla presenza del dipendente addetto. Può essere inviata anche a mezzo
fax o per posta ovvero consegnata tramite un incaricato: in tal caso deve essere obbligatoriamente allegata la fotocopia di un
documento di identità del dichiarante in corso di validità.
SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO IN CASO DI FIRMA APPOSTA DI FRONTE AL DIPENDENTE ADDETTO
Estremi del documento in corso di validità __________________________________________________________________________
Rilasciato il ______________________________________________ da__________________________________________________
L'ADDETTO AL SERVIZIO
(timbro e firma)
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