Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale

C A P I TO L O
MANISH PARIKH, MICHEL GAGNER
ALFONS POMP
Diversione biliopancreatica
laparoscopica con switch duodenale
La diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
(DBP-SD) è uno degli interventi attualmente più efficaci in chirurgia
bariatrica. Il calo ponderale a breve e lungo termine che si può ottenere con questa procedura è superiore a quello indotto da qualsiasi
altro intervento bariatrico. La DBP-DS è un’evoluzione della DBP
classica, introdotta nel 1979 da Nicola Scopinaro per il trattamento
dell’obesità patologica.
La DBP di Scopinaro combinava la componente restrittiva con
quella malassorbitiva: gastrectomia orizzontale (con tasca gastrica di
200-300 mL) e ansa a Y secondo Roux di 200 cm, con tratto assorbente comune di 50 cm e anastomosi gastroileale (Fig. 9.1)
Il dimagrimento indotto dalla DBP secondo Scopinaro era soddisfacente, ma le complicanze a lungo termine (carenze proteiche e
vitaminiche, demineralizzazione ossea e ulcere marginali) erano
problematiche, in gran parte dovute all’esclusione del piloro e del
duodeno prossimale dal canale digerente e alla relativa brevità del
tratto assorbente comune. Per ridurre le complicanze della DBP
senza inficiare il calo ponderale, Hess e Marceau modificarono indipendentemente la DBP di Scopinaro, introducendo lo switch duodenale e allungando il tratto assorbente comune. Lo “switch
duodenale”, descritto inizialmente dal gruppo di DeMeester, era una
duodenodigiunostomia sovrapapillare secondo Roux, usata per
trattare la gastrite da reflusso biliare senza creare uno stato ulcerogenico né rallentare lo svuotamento gastrico. Questi autori osservarono che la conservazione del duodeno prossimale riduceva
l’incidenza di ulcere digiunali.
La DBP-SD, come è noto, comprende una sleeve di 150-200 mL
(gastrectomia longitudinale), un’anastomosi duodenoileale e una
lunga ansa a Y secondo Roux, con ansa alimentare da 150 cm e
tratto assorbente comune da 100 cm (Fig. 9.2). La caratteristica di
questo intervento è la riduzione della massa delle cellule parietali
con conservazione della piccola curvatura, dell’antro, del piloro,
della prima porzione duodenale e dell’innervazione vagale. Questa
configurazione migliora la digestione rispetto al precedente intervento, riducendo il rischio di dumping syndrome e di ulcere marginali. Inoltre, spostando l’anastomosi ileoileale 100 cm (anziché
50, come nella DBP classica) a monte della valvola ileocecale, le
alterazioni metaboliche e le revisioni chirurgiche per malnutrizione e diarrea sono diventate meno frequenti. La DBP-SD laparoscopica induce nei grandi obesi un dimagrimento equivalente a
quello indotto dalla DBP-SD a cielo aperto, ma con i vantaggi della
ridotta morbilità propria della chirurgia laparoscopica.
I dati sulla DBP-SD laparoscopica sono ancora preliminari, ma è
ragionevole ritenere che i vantaggi degli altri interventi bariatrici
laparoscopici (riduzione dei tempi di ricovero, del consumo di
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analgesici, delle complicanze della ferita e dei tempi di recupero) si
applichino anche in questo caso.
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
CHIRURGICHE
Vari studi hanno dimostrato che la chirurgia bariatrica è l’unica
strategia efficace per indurre il dimagrimento dei grandi obesi e
mantenerlo nel tempo, aumentando così l’aspettativa di vita del
paziente. Secondo le linee guida della Consensus Development
Conference dei National Institutes of Health (NIH-CDC), la chirurgia bariatrica è indicata nei grandi obesi con indice di massa
corporea (BMI) superiore a 40 kg/m2 o con BMI superiore a 35 kg/m2
e gravi comorbilità legate all’obesità. Secondo gli autori però, la DBP-SD
non è indicata negli obesi con BMI inferiore a 40 kg/m2, perché
causa malassorbimento; gli autori, infatti, operano solo pazienti
con BMI superiore a 40 kg/m2. La DBP-SD è particolarmente indicata, invece, nei superobesi (BMI superiore a 50 kg/m2) e nei supersuperobesi (BMI superiore a 60 kg/m2), nei quali è dimostrato che
la DBP-SD è più efficace del by-pass gastrico (RYGB). La DBP-SD
trova indicazione anche nei pazienti che rifiutano le restrizioni dietetiche e quantitative imposte dal RYGB, poiché lascia al paziente
una tasca gastrica molto più ampia. L’intervento potrebbe inoltre
essere indicato nei pazienti candidati al by-pass gastrico in terapia
cronica con FANS (ad es. affetti da artrite grave). I FANS, infatti,
sono gastrolesivi e quindi controindicati sia nel RYGB sia nella DBP,
data la fragilità della mucosa della gastroenterostomia. In questi
pazienti, la DBP-SD ha il vantaggio di essere meno ulcerogenica.
Un’altra indicazione all’intervento è la necessità di controlli gastrici
periodici (ad es. infezioni da Helicobacter pylori, gastrite, ulcere,
neoplasie e metaplasia intestinale), poiché tutto lo stomaco resta
accessibile per la gastroscopia con questo intervento. La conversione alla DBP-SD può trovare indicazione, infine, nei pazienti nei
quali altri interventi di chirurgia bariatrica (la gastroplastica verticale, il bendaggio gastrico e il by-pass gastrico) non abbiano dato i
risultati sperati.
La DBP-SD è controindicata, invece, nei pazienti allettati, nei
vegetariani stretti (che devono assumere almeno 80-100 g di proteine al giorno), nei pazienti con gastrectomia pregressa e nei
pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali. L’intervento inoltre è controindicato nei pazienti colectomizzati, che
hanno la tendenza alla diarrea. Nei grandi obesi con reflusso
gastroesofageo grave, il RYGB (un eccellente intervento antireflusso)
è più indicato della DBP-SD, anche perché dopo la gastrectomia
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SEZIONE II Stomaco
longitudinale diventa impossibile eseguire un intervento antireflusso. Anche l’esofago di Barrett è una controindicazione alla DBPSD; in questi pazienti, infatti, bisogna conservare la grande
curvatura, casomai si rendesse necessaria l’esofagectomia. Una
possibile alternativa negli ultimi due gruppi di pazienti è il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico con switch duodenale, che
non prevede la gastrectomia longitudinale.
VALUTAZIONE PREOPERATORIA,
STUDIO E PREPARAZIONE
Oltre a ottenere il nulla osta internistico all’intervento, i pazienti
devono essere sottoposti a valutazione psichiatrica e informati da un
dietologo/nutrizionista abilitato. L’aderenza alla terapia e alla dieta è
essenziale per ridurre il rischio di alterazioni metaboliche dopo la
chirurgia bariatrica, specie con la DBP-SD; per questo lo screening e
l’informazione dei candidati prima dell’intervento sono essenziali.
Gli autori prevedono sempre un’endoscopia per escludere patologie
gastroduodenali (ad es. infezione da H. pylori). In caso di infezione
da H. pylori, il paziente va trattato prima dell’intervento. Tutti i
pazienti sopra i 50 anni devono sottoporsi alla colonscopia. La polisonnografia è utile per valutare l’apnea ostruttiva notturna. Il giorno
prima dell’intervento il paziente assume una dieta idrica; la preparazione intestinale non è necessaria.
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
FIGURA 9.1 Diversione biliopancreatica classica secondo Scopinaro: gastrectomia
orizzontale, anastomosi gastroileale, lunga ansa a Y secondo Roux con ansa
alimentare di 200 cm e tratto comune di 50 cm.
E INTRODUZIONE DEI TROCAR
FIGURA 9.2 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale:
gastrectomia a sleeve, duodenoileostomia e lunga ansa a Y secondo Roux, con
ansa alimentare di 150 cm e tratto comune di 100 cm.
FIGURA 9.3 Il paziente è disposto a gambe divaricate, il chirurgo sta in piedi tra le
gambe del paziente; il primo assistente (telecamera/divaricatore epatico) si trova
a destra del paziente e il secondo assistente a sinistra.
Il paziente è in posizione “francese” (gambe divaricate e abdotte, ma
non flesse) e assicurato al tavolo operatorio (Fig. 9.3). Il chirurgo
opera stando in piedi tra le gambe del paziente; il primo assistente
(divaricatore epatico e telecamera) si dispone a destra del paziente e
CAPITOLO 9 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
FIGURA 9.4 Posizione dei trocar. Per l’accesso sottocostale sinistro può essere
necessario un Versaport da 5-15 mm, in base al tipo di suturatrice usata per la
gastrectomia longitudinale (sleeve).
il secondo assistente a sinistra. Gli autori usano tavoli operatori
Alphastar con supporti per i piedi.
Per questo intervento servono sette trocar (Fig. 9.4). Si accede al
cavo peritoneale in aperto, attraverso l’accesso ombelicale. Dopo
avere indotto il pneumoperitoneo insufflando CO2 a 15 mmHg, si
introduce l’ottica 30° da 10 mm e si esegue la laparoscopia esplorativa. Si inseriscono poi due trocar da 10 mm, uno in epigastrio sinistro, in posizione paramediana, e l’altro sotto l’arcata costale destra
lungo l’emiclaveare (per il divaricatore epatico). Si inseriscono quindi
i due accessi da 5 e 12 mm, uno in posizione sottoxifoidea e l’altro
lungo l’emiclaveare sinistra, 4 dita circa al di sotto dell’arcata costale.
L’accesso sottocostale sinistro può essere da 5-15 mm, in base alla
suturatrice usata per la gastrectomia longitudinale. Un accesso da
5 mm si posiziona lungo l’ascellare anteriore sinistra, lateralmente
all’accesso da 5-12 mm. Infine si posiziona l’accesso da 5-15 mm
lungo l’emiclaveare destra, subito sopra l’ombelico. Si collega un
secondo insufflatore per facilitare il mantenimento del pneumoperitoneo, qualora sia necessario usare l’aspiratore.
TECNICA OPERATORIA
Gastrectomia longitudinale
Gli autori preferiscono iniziare con la sleeve (gastrectomia longitudinale)
piuttosto che con l’ileoileostomia distale, perché alcuni pazienti non
tollerano il pneumoperitoneo e occorre pertanto abbreviare i tempi
dell’intervento. In questi casi, si esegue solo la gastrectomia longitudinale, intervento efficace di per sé, senza compromettere le condizioni del paziente. Qualche mese dopo (ottenuto un dimagrimento
significativo), il paziente può far ritorno in sala operatoria per completare l’intervento con lo switch duodenale.
Si dispone il paziente in anti-Trendelenburg inclinata, con il tavolo
operatorio inclinato con il lato destro in basso per esporre la giunzione esofagogastrica. Si introduce in addome il laparoscopio attraverso il trocar paramediano da 10 mm in epigastrio sinistro. Se lo
stomaco è disteso, l’anestesista lo decomprime con un sondino orogastrico (OG), che viene rimosso subito dopo la decompressione.
Con un divaricatore epatico a ventaglio da 10 mm inserito nell’accesso sottocostale destro, si sposta anteriormente il fegato, espo-
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nendo tutto lo stomaco e la giunzione esofagogastrica. Il chirurgo
usa l’accesso sottoxifoideo e quello sottocostale sinistro da 5-12 mm.
Con una pinza intestinale inserita nell’accesso laterale sinistro da
5 mm, il secondo assistente sposta di lato l’omento.
Con il bisturi a ultrasuoni si inizia a liberare il tratto distale della
grande curva gastrica, sezionando i rami dell’arteria gastroepiploica
in prossimità della parete gastrica. È importante fare attenzione a
non ledere i vasi gastroepiploici, onde evitare emorragie omentali
che oscurerebbero i piani di dissezione. Si devascolarizza la grande
curvatura fino al pilastro sinistro. Il secondo assistente sposta frequentemente la pinza più in alto per allontanare il più possibile
l’omento. Con il procedere della dissezione in direzione della milza e
del pilastro sinistro, l’esposizione diventa difficile, specie nei soggetti
di sesso maschile con parete addominale spessa e abbondante grasso
mesenteriale. Il secondo assistente afferra con una pinza le pliche
laterali dell’omento (al centro del legamento gastrosplenico), spostandolo verso la milza. Per aumentare l’esposizione si possono eseguire varie manovre: aumentare temporaneamente la pressione del
pneumoperitoneo a 20 mmHg, aumentare al massimo l’inclinazione
in anti-Trendelenburg, accentuare l’inclinazione a destra del paziente
e mantenere una curarizzazione adeguata.
Si sezionano i legamenti posteriori che uniscono lo stomaco al
pancreas, prestando attenzione a non ledere l’arteria splenica. Per
esporre questi legamenti, il secondo assistente afferra con la pinza
la regione posteriore del fondo gastrico, spostandolo verso la spalla
destra del paziente. La mancata sezione dei legamenti posteriori
aumenta il rischio di lacerazioni ed emorragie durante la sutura. Il
chirurgo, però, deve fare attenzione in prossimità della piccola
curvatura, perché la sleeve gastrica è irrorata solo dai vasi della
piccola curva.
Si solleva lo stomaco in avanti e si visualizza il pilastro sinistro. Si
sezionano i legamenti che uniscono lo stomaco al diaframma. Si
asporta il grasso perigastrico anteriore, subito a sinistra della giunzione esofagogastrica, per ridurre al minimo il tessuto da comprimere tra le ganasce della suturatrice. Il chirurgo deve evitare di
sezionare i tessuti a destra della giunzione esofagogastrica per non
ledere il nervo vago. Se è presente un’ernia iatale, questa va ridotta e
riparata; le ernie misconosciute del fondo gastrico possono inficiare
la gastrectomia longitudinale (la sleeve risulta troppo grande e non
si verifica il calo ponderale).
Si libera poi la grande curva gastrica distalmente fino a un punto
situato 2 cm oltre il piloro. Il secondo assistente sposta la grande
curva in avanti e verso la spalla destra del paziente. Il chirurgo, con la
pinza manovrata dalla mano sinistra (introdotta attraverso l’accesso
sull’emiclaveare destra), sposta in basso il grasso del legamento
gastrocolico. Con il bisturi a ultrasuoni manovrato dalla mano destra,
il chirurgo seziona il resto del legamento gastrocolico, tra l’antro e
l’arcata gastroepiploica. Il chirurgo deve prestare attenzione a evitare
lesioni e ustioni dell’antro gastrico, specialmente durante la dissezione della faccia posteriore, dato che l’antro è di importanza vitale
per lo svuotamento gastrico.
Con una sonda palpatoria si conferma la posizione del piloro. Si
inizia la gastrectomia longitudinale circa 6-8 cm a monte del piloro (a
livello dell’ultimo ramo dei vasi della piccola curva, subito a valle
dell’incisura angolare, Fig. 9.5). Se la sleeve inizia a meno di 6 cm di
distanza dal piloro l’antro è compromesso, con conseguenti problemi di svuotamento gastrico. Il chirurgo con la mano sinistra
manovra la suturatrice lineare (cartuccia da 60 × 4,8 mm) inserita
nell’accesso da 5-12 mm sull’emiclaveare destra, mentre il secondo
assistente sposta il corpo dello stomaco verso sinistra (del paziente).
In passato si usavano punti metallici da 3,5 mm, ma al momento gli
autori ritengono più sicuro usare punti metallici da 4,8 mm per tutta
la gastrectomia longitudinale, perché la parete dello stomaco dei grandi
obesi è piuttosto spessa. La suturatrice va orientata in modo che
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SEZIONE II Stomaco
FIGURA 9.5 Prima applicazione della suturatrice per la gastrectomia longitudinale (sleeve).
almeno 2 cm della sierosa anteriore dello stomaco siano visibili tra la
suturatrice e la piccola curvatura. Si applicano le prime due cartucce
a circa 2 cm di distanza dalla piccola curvatura. Le prime due cartucce vanno applicate lentamente, perché lo spessore della parete
gastrica è massimo in quest’area. Se il tessuto è troppo spesso per la
suturatrice, possono essere necessarie altre suture. Gli autori generalmente usano un materiale di rinforzo per suture a punti metallici
simile alla sutura Maxon, interposto a sandwich tra, sopra e sotto la
parete gastrica anteriore e posteriore. Il rinforzo bioassorbibile
riduce le emorragie delle linee di sutura e probabilmente anche le
deiscenze. Si è abbandonato l’uso del pericardio bovino come materiale di rinforzo quando alcuni pazienti le hanno vomitate dopo che
erano migrate nel lume.
Eseguite le prime due suture con la suturatrice, l’anestesista introduce una sonda luminosa orogastrica da 60 F e, sotto guida laparoscopica, la fa passare nel duodeno, spostandosi medialmente lungo la
piccola curva gastrica. Con l’ausilio di due pinze intestinali, si posiziona la sonda luminosa posteriormente, in corrispondenza della
piccola curva della sleeve, in direzione del piloro. Inserendo la sonda
dopo le prime due applicazioni della suturatrice è più facile allinearla
lungo la piccola curvatura (Fig. 9.6). Attualmente gli autori usano la
sonda luminosa da 60 F come sonda calibratrice in tutti gli interventi
di DBP-SD, per avere la certezza che la sleeve gastrica confezionata
sia sufficientemente ampia da garantire il necessario apporto proteico; per la gastrectomia longitudinale primaria, invece, gli autori utilizzano una sonda luminosa da 32-40 F. La gastrectomia longitudinale si
completa con ulteriori applicazioni sequenziali della suturatrice
lineare (con punti metallici da 4,8 mm) lungo la sonda luminosa, in
direzione dell’angolo di His (Fig. 9.7). Il chirurgo manovra la suturatrice con la mano destra (attraverso l’accesso da 5-12 mm sull’emiclaveare sinistra), in direzione del pilastro sinistro; mentre con una
pinza (introdotta nell’accesso sottoxifoideo) manovrata dalla mano
sinistra sposta la parete anteriore dello stomaco verso destra (del
paziente). Con una pinza il secondo assistente sposta la parete posteriore dello stomaco verso sinistra (del paziente). A livello della giunzione esofagogastrica, la linea di sezione si discosta leggermente
dalla sonda luminosa, onde evitare l’insorgenza di stenosi. Per la confezione della sleeve sono necessarie circa 5-6 applicazioni della suturatrice. Durante la sutura, l’anestesista deve controllare che la sonda
luminosa non si sposti e che la sua punta non resti intrappolata nella
linea di sutura.
Confezionata la sleeve, l’anestesista rimuove la sonda luminosa e
il chirurgo applica dei punti di sutura in Maxon 3-0 a forma di 8 nei
punti a rischio di deiscenza: l’apice della gastrectomia longitudinale, le
intersezioni delle linee di sutura e le estremità distali della linea di
sutura. Per esporre l’apice della sleeve, il secondo assistente sposta lo
stomaco verso destra (del paziente). Se l’integrità della linea di sutura
è dubbia, si esegue un test con il blu di metilene prima di procedere
alla fase successiva. In breve, il chirurgo clampa la manica in prossimità del piloro e l’anestesista instilla circa 120 mL di blu di metilene
in soluzione fisiologica attraverso un sondino OG da 18 F. Per verificare l’integrità della sleeve si può anche inserire l’endoscopio e ricercare visivamente eventuali leakage (ed emorragie intraluminali)
insufflando aria; questa manovra, però, non è ideale: l’aria tende
infatti ad attraversare il piloro, distendendo il tenue. Verificata l’integrità delle suture, si allarga l’accesso sull’emiclaveare destra e si dilata
CAPITOLO 9 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
FIGURA 9.6 La sonda luminosa viene appoggiata lungo la piccola curvatura, esercitando pressione anteriormente e posteriormente.
FIGURA 9.7 Confezione della sleeve laparoscopica, mediante applicazioni sequenziali della suturatrice (cartucce da 60 × 4,8 mm) lungo una sonda luminosa da 60 F.
A livello della giunzione esofagogastrica, la linea di sutura si discosta leggermente dalla sonda luminosa per evitare l’insorgenza di stenosi.
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SEZIONE II Stomaco
la parete addominale con una pinza atraumatica (questo accesso servirà poi per la suturatrice circolare) per introdurre un ampio sacchetto impermeabile ed estrarre il pezzo operatorio. L’estrazione è
più facile e richiede una minore dilatazione della parete addominale
se si afferra l’estremità della sleeve da una linea di sutura, tirando con
gradualità.
Amputazione del duodeno e preparazione
alla duodenoileostomia
Con una sonda palpatoria laparoscopica si palpano il piloro e la
prima porzione duodenale. Con il bisturi a ultrasuoni si sezionano
i restanti rami dell’arcata gastroepiploica diretti all’antro e al
piloro. La legatura dei vasi si arresta generalmente subito dopo il
plesso vascolare sottopilorico. È importante evitare le clip emostatiche in quest’area (specie dal lato duodenale) che potrebbero
restare intrappolate nella linea di sutura. La manovra di Kocher
non è generalmente necessaria. Eventuali aderenze duodenali
derivate da una pregressa colecistectomia vanno sezionate a questo punto.
Con il bisturi a ultrasuoni si sezionano i legamenti retro- e
sovraduodenali. Il secondo assistente sposta lo stomaco di lato e in
avanti per esporre la grande curvatura e la faccia posteriore dello
stomaco per la dissezione retroduodenale. L’arteria gastroduodenale,
che decorre posteriormente, tra la prima e la seconda porzione duodenale, segna il limite distale della dissezione. Con un dissettore da
10 mm ad angolo retto, il chirurgo crea una finestra da 1 cm (per
consentire l’introduzione della suturatrice lineare) posterosuperiormente alla prima porzione del duodeno, medialmente alla via
biliare principale (Fig. 9.8).
Teoricamente, la finestra sovraduodenale dovrebbe trovarsi tra la
sierosa duodenale e i rami pilorici dell’arteria gastrica destra, per
garantire la massima irrorazione della futura anastomosi.
Con la suturatrice lineare (con cartuccia da 60 × 3,5 mm con rinforzo bioassorbibile), si amputa il duodeno, lasciando un moncone di
2-5 cm; la suturatrice si introduce nell’accesso da 5-12 mm sull’emiclaveare sinistra (Fig. 9.9). Per facilitare l’amputazione duodenale il
secondo assistente sposta l’antro verso sinistra (del paziente). Il materiale di rinforzo dovrebbe ovviare alla necessità di aggiungere altre
suture al moncone duodenale. Se il chirurgo non riesce a completare
la finestra sovraduodenale, può amputare i due terzi inferiori del
duodeno con la suturatrice lineare, completare la finestra sovraduodenale e amputare poi il resto del duodeno applicando nuovamente
la suturatrice.
Per la duodenoileostomia, gli autori preferiscono la suturatrice
circolare da 21 mm, in particolare la CEEA 21; una suturatrice da
25 mm sarebbe troppo grande per l’ileo e lacererebbe l’intestino
durante l’introduzione in addome. Per via transaddominale si
introduce l’incudine della suturatrice da 21 mm, attraverso il trocar sull’emiclaveare destra. Non è facile introdurre l’incudine
della suturatrice da 21 mm per via transorale con il sistema del
sondino NG modificato a cui si ancora l’incudine (come per il bypass gastrico convenzionale); l’incudine della suturatrice da
21 mm, infatti, non è flessibile durante l’attraversamento del
piloro. Introdotta l’incudine nell’addome, con il bisturi a ultrasuoni si asportano i primi 1-2 cm prossimali della linea di sutura
duodenale, si introduce poi la base dell’incudine nel lume duodenale e si àncora l’incudine con una sutura a borsa di tabacco in
Prolene 3-0 (Fig. 9.10).
Il chirurgo verifica poi che l’ileo possa essere unito al duodeno in
direzione antecolica senza tensione. Se l’omento è voluminoso, il chirurgo lo incide lungo il suo terzo laterale destro per favorire lo spostamento dell’ileo verso il duodeno. L’omento va inciso sul lato destro
(non a sinistra, come per il by-pass gastrico); una linea obliqua,
infatti, decorre dalla valvola ileocecale al piloro.
Misurazione del tenue
Il chirurgo e il primo assistente si spostano a sinistra del paziente,
che viene messo in Trendelenburg, inclinato a sinistra per esporre
la regione ileocecale. Inserito il laparoscopio nel trocar paramediano in epigastrio sinistro, il chirurgo, che usa l’accesso sottoxifoideo e ombelicale, contrassegna con clip mesenteriali un punto
dell’ileo situato circa 100 cm a monte della valvola ileocecale (sede
della futura anastomosi del tratto comune). La distanza si misura
con un nastro ombelicale da 50 cm applicato al margine antimesenterico dell’intestino; gli autori preferiscono la misurazione con il
nastro ombelicale, che è più affidabile di quella con la pinza. Eventuali aderenze che ostacolino la misura (ad es. interventi pregressi
addominali o pelvici) vengono sezionate. Si contrassegna nuovamente l’intestino tenue 250 cm a monte della valvola ileocecale
(futura ansa alimentare). In corrispondenza di questo secondo
FIGURA 9.8 Creazione della finestra retroduodenale (dietro la I porzione duodenale), medialmente al legamento epatoduodenale e all’arteria gastroduodenale.
CAPITOLO 9 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
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FIGURA 9.9 Amputazione del duodeno con la suturatrice lineare.
Anastomosi duodenoileale
Si applica un punto di sutura al perforatore della suturatrice circolare
da 21 mm per facilitarne l’identificazione. Con strip adesive si applica
alla suturatrice un telo di plastica (dispositivo di protezione della
ferita) e la si introduce in addome attraverso il trocar sull’emiclaveare
destra. Si triangola l’estremità aperta dell’ileo con tre pinze. Si introduce poi la suturatrice nel tratto distale dell’ileo e, ruotandola in
senso orario, si sposta cranialmente in direzione del moncone duodenale contenente l’incudine (Fig. 9.11). Si rimuovono poi due delle
FIGURA 9.10 L’incudine è introdotto nel duodeno prossimale e fissato con una
sutura a borsa di tabacco.
contrassegno, con una pinza da 10 mm ad angolo retto, si crea una
finestra nel mesentere ileale, a circa 1 cm di distanza dalla parete
intestinale.
A questo punto si amputa l’ileo con la suturatrice lineare (con
punti metallici da 2,5 mm, cartuccia da 45 mm e rinforzo bioassorbibile) inserita nell’accesso da 5-12 mm sull’emiclaveare sinistra. Con il bisturi a ultrasuoni si seziona per altri 1-2 cm il
mesentere ai lati dell’intestino amputato; sezionare più di 1-2 cm
di mesentere non è necessario ed espone la futura anastomosi a
rischio di ischemia. Con la pinza si tiene fermo il tratto distale
dell’intestino (con il nastro ombelicale) per conservare il giusto
orientamento. Per consentire il passaggio della suturatrice circolare da 21 mm, si asporta poi dal tratto distale dell’ileo la linea di
sutura con il relativo rinforzo riassorbibile.
Si rimuove il nastro ombelicale. Il chirurgo verifica che non ci
siano torsioni mesenteriali e si accerta di aver identificato correttamente l’ansa intestinale, ricontrollando tutto il tenue, dalla valvola ileocecale all’ileo amputato.
FIGURA 9.11 Confezione della duodenoileostomia con la suturatrice circolare
(CEEA 21).
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SEZIONE II Stomaco
tre pinze, mentre con la terza si continua a esercitare una trazione
sull’ileo dalla posizione ore 6, in modo che la suturatrice non scivoli
fuori dall’intestino. È essenziale che sia l’ileo a raggiungere il duodeno
(e non viceversa), senza tensione o con una tensione minima. Questa
manovra è più facile se si seziona l’omento, come già descritto.
Introdotta la suturatrice, il primo assistente si sposta tra le
gambe del paziente, mentre il chirurgo rimane a sinistra del
paziente (il secondo assistente resta a destra per spostare il fegato).
Si fa avanzare il perforatore di plastica della suturatrice circolare da
21 mm lungo la parete antimesenterica dell’ileo fino a 6-7 cm a valle
dell’estremità aperta. Quindi si rimuove il perforatore tirando il
punto di sutura (unito a esso). La suturatrice si unisce poi all’incudine, contenuto nel duodeno. Il chirurgo controlla che tra l’ileo e il
duodeno non siano presenti altri tessuti e che la parete intestinale
non resti presa tra l’incudine e la suturatrice (cosa che produrrebbe
un’occlusione). Si aziona quindi la suturatrice confezionando
un’anastomosi terminoterminale. La suturatrice circolare da 21 mm
non ha la testina flessibile e quindi bisogna eseguire due o tre rotazioni e una controtrazione sull’antro per estrarla dall’anastomosi.
Quando si estrae la suturatrice dal trocar, si rimuovono le strip
adesive dal dispositivo di protezione della ferita, che viene spostato
in avanti a coprire la punta della suturatrice, per evitare contaminazioni della ferita.
Il chirurgo torna a posizionarsi tra le gambe del paziente e il primo
assistente torna a destra del paziente. Si reinserisce il trocar da
5-12 mm nell’accesso sull’emiclaveare destra. Si ispeziona l’apertura
dell’ansa ileale per individuare eventuali emorragie; qualsiasi sanguinamento dell’enterotomia può indicare un’emorragia della duodenoileostomia e va pertanto indagato. In assenza di segni di emorragia
dall’ansa aperta, con una suturatrice lineare da 2,5 mm (caricata con
il rinforzo bioassorbibile) inserita nell’accesso sottoxifoideo da
5-12 mm sull’emiclaveare sinistra, si chiude l’ansa cieca dell’ileo. Per
sigillare completamente l’ileo, le punte della suturatrice devono trovarsi nel mesentere ileale. Si estrae quindi il pezzo operatorio attraverso l’accesso sull’emiclaveare destra.
Si rinforza la linea di sutura della duodenoileostomia (compresi
gli angoli superiore e inferiore) per mezzo di una sutura Maxon continua 3-0. Gli autori preferiscono usare un filo di sutura riassorbibile
monofilamento; le suture non riassorbibili (ad es. seta), infatti, si
associano a ulcere marginali e stenosi. Una manovra utile a esporre
l’angolo superiore dell’anastomosi (facilmente soggetto a deiscenza),
consiste nello spostare a sinistra (del paziente) l’antro con una pinza
manovrata dal secondo assistente, tirando così l’anastomosi verso la
linea mediana. Per esporre la superficie posteriore della linea di
sutura, il secondo assistente dovrebbe afferrare la parete posteriore
dell’antro con una pinza, spostandola delicatamente verso la spalla
destra del paziente.
Terminata la duodenoileostomia, l’anestesista introduce un sondino OG da 18 F subito a monte dell’anastomosi e instilla circa
120 mL di blu di metilene in soluzione fisiologica mentre il chirurgo clampa l’ileo a valle dell’anastomosi. Per facilitare l’individuazione di eventuali stravasi di blu di metilene, l’area intorno
all’anastomosi viene irrigata con soluzione fisiologica. Verificata
l’assenza di leakage, si aspira completamente la sleeve gastrica e si
rimuove il sondino OG.
Ileoileostomia distale
Il chirurgo e il primo assistente tornano a sinistra del paziente e si
introduce il laparoscopio nel trocar paramediano, in epigastrio sinistro. Si dispone il tavolo operatorio in lieve Trendelenburg, inclinandolo a sinistra. Il chirurgo controlla l’ansa alimentare a partire dalla
duodenoileostomia fino alle clip applicate sul mesentere ileale
(100 cm a monte della valvola ileocecale). Per l’ileoileostomia gli
autori ricorrono alla tecnica della tripla sutura a M, che consente di
confezionare un’anastomosi completamente automatica con un lume
ampio, che evita restringimenti del lume durante la chiusura dell’enterotomia (Fig. 9.12). Rimosse le clip sul mesentere ileale, con il
bisturi a ultrasuoni si pratica un’enterotomia sul lato antimesenterico
dell’ileo nel punto contrassegnato (ileo distale). Un’ulteriore enterotomia si esegue poi a circa 1-2 cm di distanza dall’estremità suturata
dell’ileo prossimale. L’ileo prossimale suturato (ansa biliopancreatica) dovrebbe trovarsi sul lato sinistro del paziente e l’ileo distale
(ansa alimentare) sul lato destro. Verificata l’assenza di torsioni
mesenteriche, il chirurgo introduce nell’addome la suturatrice lineare
(cartuccia da 60 × 2,5 mm) attraverso l’accesso sottoxifoideo da
5-12 mm, orientandola verso la pelvi; la ganascia più grande della
suturatrice viene introdotta nell’ileo prossimale e quella più piccola
nell’ileo distale. Quindi si applica la suturatrice lungo il margine antimesenterico delle due anse, creando una classica anastomosi laterolaterale tra l’ansa biliopancreatica e l’ansa alimentare, che confluirà
nel tratto comune da 100 cm. Attraverso la stessa enterotomia, si
applica nuovamente la suturatrice lineare (cartuccia da 60 × 2,5 mm)
per confezionare l’anastomosi tra l’ansa alimentare e il tratto comune.
Si applica infine per la terza volta la suturatrice lineare (introdotta
nell’accesso da 5-12 mm sull’emiclaveare sinistra) per chiudere trasversalmente l’enterotomia.
Si rimuove quindi il pezzo operatorio facendo attenzione a non
contaminare la ferita. L’enterotomia si può anche chiudere con una
sutura continua in filo di seta 2-0, in uno o due strati.
Chiusura dei difetti mesenterici
Si raccomanda di chiudere completamente tutti i difetti mesenterici
onde evitare eventuali ernie interne e le relative complicanze. Dalla
stessa posizione (il chirurgo e il primo assistente a sinistra del
paziente), si chiude il difetto mesenterico dell’ileoileostomia con
una sutura continua in filo di seta 2-0. Nell’ultimo punto di sutura,
si incorpora la sierosa ileale. Il chirurgo ritorna quindi a prendere
posizione tra le gambe del paziente per chiudere il difetto di Petersen (Fig. 9.13). Si dispone il tavolo operatorio in lieve anti-Trendelenburg; a volte è necessario inserire un altro trocar da 5 mm nel
quadrante inferiore sinistro in modo da ottimizzare l’angolo di
sutura. Si sposta in alto l’omento e, con una pinza, il primo assistente sposta cranialmente il colon trasverso, facendo presa su
un’appendice epiploica. Si chiude poi lo spazio tra il mesocolon trasverso e il mesentere ileale con una sutura continua in filo di seta
2-0. Gli autori preferiscono suturare da sinistra del paziente: da questa angolazione, infatti, l’esposizione è migliore e si vede il legamento di Treitz, e il chirurgo riesce a evitare di incorporare il
digiuno prossimale nella sutura. L’ultimo punto di sutura deve unire
la sierosa ileale a quella del colon trasverso; un’eventuale sutura che
incorpora il solo grasso mesenterico, infatti, va incontro a deiscenza
nel momento in cui il paziente dimagrisce. È importante perciò
chiudere meticolosamente tutti questi difetti, specie quelli alla
radice del mesentere; i piccoli difetti, infatti, tendono più dei grandi
a produrre incarceramenti.
Ispezione e chiusura
Si ispezionano la sleeve, la duodenoileostomia e l’ileoileostomia
per individuare eventuali emorragie e deiscenze delle linee di
sutura. La conformazione anatomica definitiva è mostrata nella
Figura 9.2. L’ansa biliopancreatica deve trovarsi a sinistra (del
paziente) e l’ansa alimentare e il tratto comune devono trovarsi a
destra. Generalmente non si posizionano né drenaggi né sondino
nasogastrico (NG). I difetti fasciali superiori a 5 mm si chiudono
con la suturatrice fasciale con filo Vicryl 0. La ferita ombelicale si
sutura generalmente sotto osservazione diretta con Prolene 1. Le
incisioni cutanee si chiudono con suture sottocutanee riassorbibili monofilamento.
CAPITOLO 9 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
FIGURA 9.12 Confezione dell’ileoileostomia con la tecnica di “sutura a tripla-M”. A e B. Tipica anastomosi laterolaterale tra l’ansa biliopancreatica e gli ultimi
100 cm dell’ileo distale (tratto comune). C. Attraverso la stessa enterotomia si applica la suturatrice lineare per unire l’ansa alimentare e il tratto comune.
D. Con la terza applicazione della suturatrice lineare si chiude l’enterotomia. E. Aspetto definitivo dell’ileoileostomia, si evidenzia in sezione trasversa
l’anastomosi a M ampiamente pervia.
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SEZIONE II Stomaco
COMPLICANZE SPECIFICHE DELLA PROCEDURA
FIGURA 9.13 Chiusura del difetto di Petersen.
GESTIONE POSTOPERATORIA
Occorre monitorare i parametri vitali dei pazienti per almeno 6 ore.
In caso di OSA accertata o presunta, i pazienti vanno sottoposti a
ventilazione non invasiva a pressione positiva continua (CPAP). Si
somministrano liquidi in vena per garantire una diuresi di almeno
0,5-1 mL/kg/ora. È essenziale che il paziente riprenda precocemente
la deambulazione; nella maggior parte dei nostri pazienti ciò avviene
la sera stessa dell’intervento.
Gli autori eseguono la radiografia postoperatoria del digerente
(I tratto) con mezzo di contrasto solo in casi selezionati: in caso di
problemi tecnici di qualsiasi tipo verificatisi durante l’intervento (ad es.
test al blu di metilene positivo che abbia richiesto suture supplementari) e in presenza di segni e sintomi di deiscenza delle linee di sutura
(febbre oltre i 38,5 °C, con tachicardia, tachipnea, sonnolenza e scadimento delle condizioni generali). Nei primi 2 giorni è generalmente
necessaria l’analgesia con pompa ACP controllata dal paziente. In 1a
giornata i pazienti assumono una dieta idrica; se va tutto bene, si
rimuove il catetere di Foley e si sospende la somministrazione di
liquidi in vena. Il giorno successivo si passa alla dieta semiliquida
(puree). Dopo l’intervento tutti i pazienti vengono seguiti dal nutrizionista. La dimissione avviene generalmente in 3a giornata, con una
dieta semiliquida e analgesici per os.
A 4 settimane dalla dimissione è previsto il primo controllo e si
prescrive una dieta iperproteica. I pazienti devono inoltre assumere
2 volte al giorno supplementi multivitaminici, calcio, ferro e vitamine liposolubili. Se la colecisti è presente, viene prescritta la profilassi per la colelitiasi con 300 mg di acido ursodesossicolico 2 volte al
giorno per 6 mesi. A 3 mesi dall’intervento si esegue una valutazione
nutrizionale completa: emocromo completo con formula, sideremia,
ferritina, vitamina B12, folati, protidemia totale e albuminemia, paratormone, calcio, fosforo, fosfatasi alcalina, zinco, selenio, assetto lipidico e vitamine A e D.
La mortalità complessiva dell’intervento di DBP-SD a cielo aperto
è dello 0,5-1,6% nelle casistiche più ampie. A mano a mano che i
chirurghi completano la curva di apprendimento, ci si aspetta una
notevole riduzione della mortalità con l’intervento laparoscopico.
La complicanza più temibile è la deiscenza della linea di sutura
delle anastomosi (della sleeve gastrica, della duodenoileostomia e
dell’ileoileostomia). Come per tutti gli interventi bariatrici, in presenza di segni di deiscenza anastomotica (tachicardia, febbre,
dolori addominali severi, alterazioni dello stato di coscienza) bisogna procedere immediatamente a una laparoscopia esplorativa. Si
è già detto che i materiali di rinforzo delle linee di sutura a punti
metallici (ad es. Seamguard) riducono le emorragie e le deiscenze
anastomotiche e quindi vi si ricorre routinariamente. È anche
importante eseguire di routine il test intraoperatorio della tenuta
della duodenoileostomia (con il blu di metilene) per diagnosticare
eventuali deiscenze anastomotiche e ripararle prima di terminare
l’intervento. La principale causa di deiscenza anastomotica è l’eccesso di tensione dell’anastomosi. Per ridurre la tensione si può
sezionare l’omento, lungo la sua faccia laterale destra sopra il
colon trasverso, e legare alcuni vasi sovrapilorici. Nel sezionare i
vasi sovrapilorici, però, occorre fare attenzione a non compromettere l’irrorazione dell’anastomosi. Gli autori non ritengono
necessaria la duodenoileostomia retrocolica e di solito evitano gli
interventi retrocolici che frequentemente aumentano il rischio di
ernie interne.
Nei pazienti ad alto rischio (ad es. superobesi), si deve prendere in
considerazione l’intervento in due tempi. Nelle prime casistiche degli
autori di DBP-SD laparoscopica si è riscontrato che, stratificando il
rischio in base al BMI, il tasso di complicanze era del 38% nei pazienti
con BMI oltre i 65 kg/m2 e dell’8% in quelli con BMI inferiore a 65 kg/
m2. Pertanto, la separazione dei due aspetti dell’intervento – restrittivo e malassorbitivo – in due tempi operatori (gastrectomia a sleeve
laparoscopica in un primo tempo, e duodenoileostomia e ileoileostomia laparoscopica dopo 6-12 mesi) riduce la mortalità e le complicanze rispetto all’intervento tradizionale in un tempo unico. Altre
indicazioni all’intervento in due tempi sono: intolleranza al pneumoperitoneo, aderenze addominali estese che prolungano i tempi operatori e spazio di lavoro insufficiente nonostante il pneumoperitoneo
ad alta pressione. In genere si preferisce che la durata dell’intervento
sia contenuta al di sotto delle 4 ore, per evitare i rischi associati
all’anestesia generale prolungata (embolia polmonare, tromboembolismo venoso e rabdomiolisi), specie nella popolazione bariatrica ad
alto rischio.
Gli effetti collaterali metabolici della DBP-SD esistono, ma sono
molto ridotti rispetto alla DBP classica. La maggior parte dei parametri metabolici (sideremia, calcemia, fosfatasi alcalina, protidemia totale e albuminemia, AST, ALT e bilirubinemia) resta nei
limiti. Solo l’emoglobina e il paratormone sono generalmente
mossi, ma possono entrambi normalizzarsi con l’assunzione di
supplementi calcio-vitaminici. È essenziale che il tratto comune
della DBP-SD sia lungo almeno 100 cm, con un tratto comune di
50 cm si verificano effetti collaterali metabolici (analoghi a quelli
della DBP classica).
Le ernie interne hanno un’incidenza del 2-3% dopo DBP-SD laparoscopica. Per evitare le ernie interne e le complicanze correlate si
raccomanda di chiudere tutti i difetti mesenterici. Inoltre, generalmente si incorpora una porzione superficiale di sierosa intestinale
nell’ultimo punto di sutura; la sutura del solo mesentere, infatti, può
allentarsi (con la riduzione del grasso mesenteriale), dando luogo a
ernie interne. È essenziale, quindi, chiudere bene i difetti mesenteriali, specie quelli alla radice del mesentere, poiché i piccoli difetti,
più dei grandi, tendono a incarcerare le anse intestinali.
CAPITOLO 9 Diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale
RISULTATI E OUTCOME
Tra tutti gli interventi bariatrici, la DBP-SD eseguita correttamente è
l’intervento che garantisce il maggiore dimagrimento a lungo termine. I dati disponibili riguardano in gran parte la DBP-SD a cielo
aperto. In una casistica di oltre 1.400 pazienti sottoposti a DBP-SD a
cielo aperto, il calo ponderale a 10 anni è stato pari al 75% del peso in
eccesso (nel 92% dei casi) e superiore al 50% nel 94% dei pazienti.
Entro 6 mesi tutti i pazienti diabetici hanno sospeso la terapia. Le
complicanze sono state: deiscenza anastomotica (0,7%), mortalità
(0,6%) e revisioni chirurgiche (3,7%). La maggior parte delle revisioni
chirurgiche era dovuta a eccesso di dimagrimento e carenze proteiche (che hanno richiesto un allungamento del tratto comune). In
un’altra casistica di 701 pazienti sottoposti a DBP-SD a cielo aperto
con BMI medio di 53 kg/m2 la morbilità e mortalità sono state del 2,9
e dell’1,4%, rispettivamente, e il calo ponderale a 1, 2 e 3 anni è stato
pari al 69, 73 e 66% del peso in eccesso, rispettivamente. La media
delle scariche intestinali era inferiore a tre al giorno. A 3 anni l’albuminemia era normale nel 98% dei pazienti, l’emoglobina nel 52% e la
calcemia nel 71%. Nessun paziente riferiva sindrome di dumping e
non si sono riscontrate ulcere marginali. Complessivamente, il livello
di soddisfazione dei pazienti riguardo alla DBP-SD è elevato, fino
all’86% in alcune casistiche.
Nella propria casistica pubblicata di pazienti (n = 40, BMI mediano
60 kg/m2) sottoposti a DBP-SD laparoscopica, gli autori hanno osservato un calo ponderale a 9 mesi pari al 58% del peso in eccesso, una
mortalità del 2,5% (n = 1), una morbilità del 15% e un tempo medio di
degenza ospedaliera di 4 giorni. La maggioranza delle complicanze
perioperatorie era legata a sanguinamenti della linea di sutura della
gastrectomia, che si sono ridotti con l’uso routinario del materiale di
rinforzo della linea di sutura della gastrectomia a sleeve e rivedendo
la profilassi antitrombotica con eparina. Recentemente gli autori
hanno riesaminato la propria casistica di 248 pazienti sottoposti a
DBP-SD laparoscopica, con un BMI medio di 54 kg/m2. Due deiscenze sono state individuate e corrette durante l’intervento. Si è
inoltre resa necessaria una conversione all’intervento a cielo aperto a
causa di estese aderenze secondarie a pregressa colecistectomia. Nel
15% dei pazienti si sono verificate gravi complicanze (soprattutto
sepsi e occlusione intestinale); la mortalità a 30 giorni è stata dello
0,8% (n = 2; entrambi per insufficienza respiratoria, in pazienti di
sesso maschile con BMI superiore a 60 kg/m2). La maggior parte dei
pazienti è stata dimessa entro la 3a giornata. Questi dati suggeriscono
che l’intervento laparoscopico è fattibile e si associa a una morbilità
accettabile.
Purtroppo sono poche le casistiche che abbiano confrontato l’intervento di DBP-SD con il RYGB. In un’estesa metanalisi che ha con-
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frontato tutti gli interventi bariatrici, la DBP (con e senza SD ) è stata
confrontata con il RYGB, con i seguenti risultati (rispettivamente):
calo ponderale 70 versus 62% del peso in eccesso; mortalità a 30
giorni, 1,1 versus 0,5%; scomparsa del diabete, 99 versus 84%; scomparsa dell’iperlipemia, 99 versus 97%; scomparsa dell’ipertensione, 83
versus 68%; e scomparsa dell’apnea ostruttiva notturna, 92 versus
80%. Statisticamente, la DBP ± DS è pertanto risultata più efficace del
RYGB. In particolare, la DBP-SD si è dimostrata più efficace del
RYGB nell’indurre il dimagrimento dei superobesi.
La DBP-SD è attualmente tra gli interventi bariatrici più efficaci e
i suoi effetti a lungo termine sono comprovati. Molti chirurghi, perciò, hanno adottato questo approccio. I pazienti, d’altra parte, devono
comprendere che l’intervento si associa a malassorbimento di alcuni
elementi nutritivi e quindi è essenziale sottoporsi a controlli periodici e assumere regolarmente i supplementi minerali e multivitaminici. Fatte queste premesse, gli autori ritengono che la DBP-SD sia da
considerare come l’intervento di elezione in pazienti bariatrici selezionati, specie nei superobesi.
Letture consigliate
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