Medicina dell`età prenatale
annuncio pubblicitario
Medicina dell’età prenatale Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche ANTONIO LUCIANO BORRELLI • DOMENICO ARDUINI ANTONIO CARDONE • VALERIO VENTRUTO Medicina dell’età prenatale Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche 2a ed.aggiornata e ampliata 123 ANTONIO L. BORRELLI ANTONIO CARDONE Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli DOMENICO ARDUINI VALERIO VENTRUTO Istituto Internazionale di Genetica e Biofisica Dipartimento di Chirurgia Area Ostetrico Ginecologica Università degli Studi “Tor Vergata” Roma Ospedale Fatebenefratelli Roma CNR Napoli In allegato: CD contenente 3.288 disordini genetici e 22 raggruppamenti delle principali patologie fetali, presentati in shorts reports La prima edizione dell’opera è stata pubblicata da Idelson-Gnocchi nel 2002. ISBN 978-88-470-0687-4 e-ISBN 978-88-470-0688-1 Springer fa parte di Springer Science+Business Media springer.com © Springer-Verlag Italia 2008 Quest’opera è protetta dalla legge sul diritto d’autore. Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all’utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La riproduzione di quest’opera, anche se parziale, è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla legge sul diritto d’autore ed è soggetta all’autorizzazione dell’editore. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti. Layout di copertina: Simona Colombo, Milano Impaginazione: Graficando, Milano Stampa: Printer Trento, Trento Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I-20137 Milano Presentazione della Seconda Edizione La medicina dell’età prenatale è a pieno diritto diventata parte integrante della cultura ostetrica, assumendo un ruolo preminente, anche in considerazione dei progressi compiuti negli ultimi anni sia dalle tecniche di imaging fetale sia dalle metodiche biochimiche che di biologia molecolare. Cultura, ricerca, valutazione critica dei risultati insieme a esperienza maturata sul campo, intuizione clinica e audacia di voler osare sono gli strumenti necessari e indispensabili per raggiungere risultati importanti e a volte sorprendenti in tale ambito della medicina. È questo infatti un settore sul quale convergono le attenzioni della ricerca clinica e di base, e con cui, con pari dignità, si confrontano le arti mediche più varie, l’etica, le tradizioni popolari fatte spesso di antiche e sagge credenze, la giurisprudenza e la politica. La gestione della gravidanza, del travaglio, del parto e del puerperio sono sempre stati affidati al sapere e al saper fare del professionista ginecologo. Gli impressionanti progressi della tecnologia hanno sicuramente migliorato le possibilità di controllo del benessere fetale nel corso della gestazione e durante le varie fasi del travaglio e del parto. Il poter verificare in qualsiasi momento parametri come l’attività cardiaca fetale, la Doppler velocimetria e quindi le resistenze vascolari a livello del circolo materno e di quello placentare nonché la possibilità di avere dati sull’ossimetria fetale in corso di travaglio, insieme ai progressi delle tecniche di rianimazione e assistenza neonatale soprattutto nei prematuri estremi, rappresentano sicuramente passi in avanti impressionanti rispetto a quello che potevano fare i nostri predecessori, spesso costretti a vivere cocenti delusioni anche a fronte di un operato tecnicamente e culturalmente irreprensibile. Tuttavia, alcuni risultati e alcuni indici di rischio non sono cambiati nel tempo secondo le aspettative o, meglio ancora, non sempre il nostro deflagrante impatto culturale scientifico è in grado di cambiare la storia evolutiva di patologie caratteristiche dell’età perinatale e pediatrica. Un tempo era impensabile fare diagnosi in utero di cardiopatia congenita o di malformazione cerebrale o di ernia diaframmatica ecc., così come poco o nulla si sapeva circa il diabete e la sua caratteristica comparsa nel corso della gravidanza e ancora di patologie immunitarie, di genetica della trombofilia, di poliabortività, di malformazioni uterine ecc. Ma, riflettendo con attenzione, è realmente cambiata l’incidenza di queste patologie o siamo stati noi a spingere ad accanirsi verso il raggiungimento dell’“obiettivo vita” magari ad ogni costo o verso la selezione sistematica di soggetti affetti da patologia più o meno grave e più o meno com- patibile con la vita stessa? E poi, magari dopo anni, siamo tornati sui nostri passi, alla luce di osservazioni ripetute sulla qualità di vita di neonati strappati alla morte con funambolismi tecnici ma segnati a vita da handicap enormi e devastanti o constatando che per alcune patologie esistono messaggi di speranza, di terapia e di guarigione prima impensabili. In tale contesto giunge attesa e gradita la seconda edizione ampliata e aggiornata del volume Medicina dell’età prenatale, arricchita di nuovi capitoli, rinnovata nella veste tipografica e nei contenuti, rianalizzati con equilibrio alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche. Un plauso quindi agli Autori e a tutti coloro che insieme a loro hanno collaborato fra mille impegni per voler ancora una volta riaffermare che la crescita culturale è segnata non solo da momenti di grande progresso tecnologico ma anche da riflessioni attente su quanto si può e si deve fare o a volte non fare. Roma, 13 luglio 2007 Prof. Massimo Moscarini Professore Ordinario di Ginecologia e Ostetricia Direttore del Dipartimento di Scienze Ginecologiche Università di Roma “La Sapienza” Prefazione alla Seconda Edizione Questa seconda edizione del testo di Medicina dell’età prenatale nasce sia per la necessità di aggiornare quanto già trattato nella prima edizione, sia dall’esigenza di inserire nel nuovo testo capitoli relativi ad argomenti in precedenza solo accennati. L’ampliarsi delle conoscenze nel campo della prevenzione e della diagnosi precoce delle affezioni embrio-fetali, studi sempre più approfonditi in specifici settori della patologia ostetrica, nonché il perfezionarsi delle tecniche di sorveglianza del benessere fetale, hanno reso necessario il prezioso aiuto di vari esperti nell’elaborazione e trattazione degli argomenti di loro competenza. A tal proposito un doveroso e sentito ringraziamento va ai Professori Moscarini (presidente dell’AGUI), Calabrò, Colacurci, D’Addario, Di Lieto, Di Meglio, Guaschino, Martinelli, Nicolini, Paladini, Palmieri, Petraglia,Vaquero, Zurzolo e ai loro collaboratori che, nella trattazione dei capitoli loro affidati, hanno profuso la loro esperienza e la loro specifica competenza. Si è dato così vita ad un nuovo testo che raccoglie in modo organico le molteplici problematiche della medicina prenatale, il cui obiettivo è la prevenzione, la diagnosi precoce e, ove possibile, il trattamento delle patologie materno-fetali. I primi 5 capitoli, dedicati allo studio ecografico dello sviluppo embriofetale, alle nozioni basilari della genetica medica e alla diagnosi prenatale delle cromosomopatie, sono stati aggiornati ed ampliati. I capitoli dal 6 all’11 sono stati trattati ex novo e riguardano lo studio delle malformazioni dei vari organi ed apparati fetali. I capitoli 12, 13 e 14, anch’essi elaborati ex novo, riguardano gli ormoni feto-placentari, i tumori fetali e le possibili terapie endouterine di talune patologie fetali. Nei capitoli successivi sono state trattate le principali patologie ostetriche e i metodi di monitoraggio delle condizioni fetali, con particolare riguardo alla diagnosi e al trattamento della sofferenza e della restrizione dell’accrescimento fetale. Gli ultimi 3 capitoli sono dedicati all’uso gravidico dei farmaci, alla tossicodipendenza in gravidanza e ai problemi etici e medico-legali in medicina prenatale. Quest’opera, certamente perfettibile, vuole essere un utile e pratico manuale di consultazione per specializzandi e specialisti in Ginecologia ed Ostetricia, per genetisti, neonatologi, infettivologi e soprattutto per quanti vogliano dedicarsi allo studio della medicina prenatale con l’obiettivo di ridurre, per quanto possibile, l’incidenza delle affezioni embriofetali. Un doveroso riconoscimento va ai Dottori Anna Di Domenico, Maria Felicetti, Giuseppe Feroce, Maria Borrelli, Claudio Ferrara e Simona Sorrentino che hanno fattivamente contribuito alla correzione delle bozze. Va, inoltre, reiterato un ringraziamento particolare ai Sig.ri Francesco, Salvatore e Luigi Carbone della tipografia Alba di Napoli senza la cui disponibilità e pazienza sarebbe risultato molto difficile se non impossibile realizzare questo testo. La più viva gratitudine ed un elogio sentito merita, infine, la casa Editrice Springer-Verlag per aver accolto e curato in ogni sua parte l’opera con professionalità, efficienza ed affettuosa sollecitudine. Napoli-Roma, settembre 2007 Gli Autori Presentazione della Prima Edizione L’Ostetricia era considerata un’Arte dai nostri Maestri, e probabilmente lo era, un’Arte empirica, affidata alla cultura, alle esperienze, alle intuizioni, all’ispezione critica della gestante da parte del ginecologo durante tutta la gravidanza sino alla gestione del travaglio e all’espletamento del parto. Il destino della gravida e del prodotto del concepimento era tutto nel sapere e nell’operare del ginecologo, affidato alla sua saggezza nel porsi di fronte ai problemi di una madre clinicamente nota e di un feto quasi sconosciuto. Nacque così negli anni ’60 sia da un punto di vista dottrinale sia clinicooperativo, una nuova area di interesse ostetrico: la Puericultura Prenatale, dizione piuttosto ambigua, che tanti malintesi ha generato in campo perinatale e pediatrico-neonatale, in seguito più opportunamente convertita in Medicina dell’età Prenatale, area di esclusivo interesse ostetrico, centrata sullo studio della simbiosi materno-fetale. Oggi con il progresso della scienza e delle tecniche, con l’approfondirsi della ricerca sperimentale e clinica, con l’apporto di sempre più sofisticate ed innovative tecnologie biofisiche e biochimiche, è possibile seguire lo sviluppo morfofunzionale e strutturale dell’innesto gravidico e del prodotto del concepimento fetale durante tutto l’arco gravidico, dall’impianto della blastocisti al travaglio di parto. Per uno come me che è stato da sempre un convinto propugnatore della necessità programmatica di definire l’area culturale “Medicina Fetale” da integrare nella più vasta area di Fisiopatologia Ostetrico-Ginecologica, è stato un vero piacere constatare la realizzazione di un volume di Medicina dell’Età Prenatale aggiornato, completo, dotato di una eccellente iconografia, di facile consultazione per laureandi in Medicina e Chirurgia, in Ostetrica/o, specializzandi in Ginecologia e Ostetricia, per Pediatri neonatologi, Genetisti, Cardiologi pediatri e quanti altri interessati a quest’area di alto interesse scientifico e clinico. Complimentandomi con i tre Autori, che hanno profuso il meglio del loro sapere, dimostrandosi veri cultori della materia, auguro al libro il successo editoriale che certamente merita. Prof. Ugo Montemagno Ordinario di Ginecologia e Ostretricia fr Università degli Studi “Federico II” Napoli Prefazione alla Prima Edizione La Medicina dell’Età Prenatale è certamente il campo dell’Ostetricia moderna in più notevole espansione. La rapida diffusione di tecnologie innovative per lo studio del feto in utero e nuove metodiche diagnostiche entrate nella pratica clinica hanno notevolmente ampliato le conoscenze sulla fisiologia e fisiopatologia fetale: il prodotto del concepimento fin dalle prime fasi del suo sviluppo è diventato un “paziente” raggiungibile ed esplorabile, venendosi a realizzare nuove possibilità diagnostiche e terapeutiche del tutto insperate fino a poco tempo fa. Oltre che per l’attualità e il notevole interesse dell’argomento, questo testo nasce come risposta ad una effettiva necessità: quella di riunire in uno stesso manuale nozioni e dati di diversa estrazione, finora dispersi in pubblicazioni e trattati diversi. Si è voluto, quindi, dar vita ad un testo di facile consultazione che raccogliesse in modo organico, ma sintetico e pratico, i vari argomenti di questa nuova branca dell’Ostetricia i cui obiettivi sono la prevenzione, la diagnosi precoce e ove possibile il trattamento delle malattie fetali. I primi 2 capitoli del testo sono dedicati allo studio dello sviluppo embrio-fetale e all’inquadramento dei difetti congeniti. Nel 3° e 4° capitolo sono trattati, in modo semplice ma metodologicamente completo, argomenti talora misconosciuti e spesso dimenticati dai cultori della maleria e cioè i principi generali della genetica applicati alle eredopatie e l’importanza della citogenetica e della genetica molecolare in diagnosi prenatale. Sono successivamente trattate le varie tecniche invasive di diagnosi prenatale, i test di screening e i progressi attuali delle terapie fetali. Nell’8° capitolo, avvalendoci della competenza specifica del Prof. Michele Russo, infettivologo della nostra Facoltà, sono state trattate le malattie infettive di maggior interesse ostetrico, curando soprattutto i protocolli diagnostico-terapeutici. Nei capitoli successivi, accanto alla trattazione di patologie di particolare importanza (diabete in gravidanza, isoimmunizzazione e sofferenza fetale), notevole attenzione è stata dedicata al monitoraggio delle condizioni fetali e al conseguente trattamento ostetrico. Quest’opera certamente incompleta ed ancora perfettibile vuole essere un utile e pratico manuale di consultazione non solo per studenti, medici di base, per specializzandi e specialisti ostetrici, ma anche per genetisti, pediatri neonatologi, infettivologi, diabetologi etc. Nell’elaborazione del manuale ci si è avvalsi anche dell’opera dei colleghi che lavorano nel centro di Diagnosi Prenatale della II Università di Napoli, Carlo Alberto De Leo, Andrea Borrelli, Domenico Labriola, Antonio Palagiano, Alfredo Laboccetta, Paola Salzano e della dottoressa Maria Luisa Ventruto del BIO. GE.M. di Napoli. Un ringraziamento particolare va ai colleghi Vito S. Zurzolo e Maria Felicetti che hanno fornito l’iconografia ultrasonica e hanno collaborato insieme alla dott.ssa Anna Di Domenico nella ricerca bibliografica e nella correzione delle bozze. Un grazie di cuore va ai Signori Francesco, Luigi e Salvatore Carbone della tipografia Alba di Napoli per la disponibilità e pazienza profuse nella realizzazione delle tabelle e degli schemi esplicativi presenti nel testo. Infine all’editore, dottor Guido Gnocchi, la più viva gratitudine per aver accolto e curato l’opera in ogni sua parte con somma cura e affettuosa sollecitudine. Napoli-Roma, 2002 Gli Autori Indice ................................................... XVII Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Elenco degli Autori CAPITOLO 1 A.L. Borrelli, V.S. Zurzolo, M. Felicetti CAPITOLO 2 Difetti congeniti ...................................................... 13 A.L. Borrelli, V. Ventruto, P. Borrelli CAPITOLO 3 ...................... 29 Diagnostica prenatale dei difetti congeniti: tecniche invasive e non invasive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Malattie genetiche nella medicina prenatale M.L. Ventruto, V. Ventruto CAPITOLO 4 A.L. Borrelli, M. Felicetti, A. Di Domenico CAPITOLO 5 Screening prenatale, ecografico e biochimico di cromosomopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 A.L. Borrelli, M. Felicetti, A. Di Domenico CAPITOLO 6 Malformazioni del sistema nervoso centrale V. D’Addario, V. Pinto, L. Di Cagno ...................... 87 XIV Indice CAPITOLO 7 Anomalie scheletriche ............................................... 103 ............................................... 121 G. Vullo, A. Di Meglio CAPITOLO 8 Malformazioni facciali G. Vullo, A. Di Meglio, S. Sorrentino CAPITOLO 9 Cuore fetale normale e patologico .................................. 133 D. Paladini, M.G. Russo, M. Felicetti, R. Calabrò CAPITOLO 10 Malformazioni gastrointestinali .................................... 171 G. Vullo, A. Di Meglio CAPITOLO 11 Anomalie dell’apparato urogenitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 V.S. Zurzolo, A. Di Domenico, P. Borrelli CAPITOLO 12 Utilizzo degli ormoni placentari e fetali in diagnosi prenatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 G. Centini, L. Rosignoli, E. Faldini, F. Calonaci, F. Petraglia CAPITOLO 13 Tumori fetali .......................................................... 237 D. Arduini, G. Barraco, I. Oronzi CAPITOLO 14 Terapia fetale .......................................................... 247 U. Nicolini CAPITOLO 15 Aborto spontaneo ricorrente: nuovi sviluppi patogenetici, diagnostici e terapeutici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 E. Vaquero, N. Lazzarin, G. Di Pierro, D. Arduini XV Indice CAPITOLO 16 Malattie infettive in gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 S. Guaschino, F. De Seta, S. Smiroldo, E. Bianchini, C. Piva CAPITOLO 17 Complicanze ipertensive della gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 L. Brienza, M.E. Pietrolucci, H. Valensise, D. Arduini CAPITOLO 18 Alloimmunizzazione Rh e malattia emolitica feto-neonatale ... 359 A.L. Borrelli, C. Ferrara, P. Borrelli CAPITOLO 19 Idrope fetale non immunologica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 M.E. Pietrolucci, L. Brienza, D. Arduini CAPITOLO 20 Diabete mellito e gravidanza ........................................ 383 A.L. Borrelli, C. Ferrara, P. Borrelli CAPITOLO 21 Sorveglianza della gravidanza ...................................... 395 D. Arduini, I. Oronzi, G. Barraco, R. Mastrangeli CAPITOLO 22 Monitoraggio delle condizioni fetali ............................... 405 A.L. Borrelli, A. Di Lieto, P. Borrelli CAPITOLO 23 ......................... 431 ...................................................... 445 Ecografia 3D/4D in diagnostica prenatale L. Caserta, V.S. Zurzolo CAPITOLO 24 Sofferenza fetale M. Moscarini, F. Torcia, T. Di Netta XVI Indice CAPITOLO 25 Patologia degli annessi fetali ........................................ 459 A.L. Borrelli, A. Cardone, P. De Franciscis CAPITOLO 26 Parto pretermine ..................................................... 481 G. M. Maruotti, A. Agangi, L. Mazzarelli, P. Martinelli CAPITOLO 27 ..................................... 497 .................................................. 503 Restrizione della crescita fetale A.L. Borrelli, P. Borrelli CAPITOLO 28 Gravidanza ectopica N. Colacurci, P. De Franciscis, C. Scaffa CAPITOLO 29 Farmaci e gravidanza ................................................ 513 A.L. Borrelli, M. Felicetti, G. Feroce CAPITOLO 30 Tossicodipendenze e gravidanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 A.L. Borrelli, P. Borrelli, A. Di Domenico CAPITOLO 31 Diagnosi prenatale: morale, deontologia e diritto ................ 551 L. Palmieri, A.L. Graziussi Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Elenco degli Autori ANNALISA AGANGI RAFFAELE CALABRÒ Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia Università degli Studi “Federico II” Napoli Unità Operativa Coronarica di Cardiologia Azienda Ospedaliera “Monaldi” II Università degli Studi di Napoli Napoli DOMENICO ARDUINI Dipartimento di Chirurgia Area Ostetrico Ginecologica Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Ospedale “Fatebenefratelli” Roma GIANCARLO BARRACO Dipartimento di Chirurgia Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” Roma ERICA BIANCHINI Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo IRCCS “Burlo Garofalo” Università degli Studi di Trieste Trieste ANTONIO L. BORRELLI Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli PAOLA BORRELLI Department of Obstetrics and Gynaecology University College Hospital London, UK LETIZIA BRIENZA Dipartimento di Chirurgia Area Ostetrico Ginecologica Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Roma FRANCESCO CALONACI Centro di Diagnosi Prenatale Clinica ostetrica e ginecologica Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena Siena ANTONIO CARDONE Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli LUIGI CASERTA Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli GIOVANNI CENTINI Centro di Diagnosi Prenatale Clinica Ostetrica e Ginecologica Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena Siena NICOLA COLACURCI Dipartimento di Scienze Ginecologiche Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli XVIII Elenco degli Autori VINCENZO D’ADDARIO ELISA FALDINI Clinica Ostetrica e Ginecologica IV Università degli Studi di Bari Bari Centro di Diagnosi Prenatale Clinica Ostetrica e Ginecologica Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena Siena PASQUALE DE FRANCISCIS Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli FRANCESCO DE SETA Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo IRCCS “Burlo Garofalo” Università degli Studi di Trieste Trieste LUCA DI CAGNO Clinica Ostetrica e Ginecologica IV Università degli Studi di Bari Bari ANNA DI DOMENICO Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli ANDREA DI LIETO Dipartimento di Scienze Ostetrico-Ginecologiche, Urologiche e Medicina della Riproduzione Università degli Studi “Federico II” Napoli ANIELLO DI MEGLIO Diagnostica Ecografica e Prenatale Aniello Di Meglio srl - www.dimed.com Napoli TIZIANA DI NETTA Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura Università degli Studi “La Sapienza” Roma GIUSEPPE DI PIERRO Dipartimento di Chirurgia Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Ospedale “Fatebenefratelli” Roma MARIA FELICETTI Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli GIUSEPPE FEROCE Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli CLAUDIO FERRARA Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli ANNA LAURA GRAZIUSSI Medicina Legale delle Assicurazioni II Università degli Studi di Napoli Napoli SECONDO GUASCHINO Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo IRCCS Burlo Garofalo Università degli Studi di Trieste Trieste NATALIA LAZZARIN AFaR, Associazione Fatebenefratelli per la Ricerca Biomedica e Sanitaria Roma PASQUALE MARTINELLI Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia Università degli Studi “Federico II” Napoli GIUSEPPE MARIA MARUOTTI Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia Università degli Studi “Federico II” Napoli XIX Elenco degli Autori ROBERTA MASTRANGELI CATERINA PIVA Dipartimento di Chirurgia Area Ostetrico Ginecologica Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Roma Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello sviluppo IRCCS Burlo Garofalo Università degli Studi di Trieste Trieste LAURA LETIZIA MAZZARELLI Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia Università degli Studi “Federico II” Napoli MASSIMO MOSCARINI Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura Università degli Studi “La Sapienza” Roma LUCIA ROSIGNOLI Centro di Diagnosi Prenatale Clinica ostetrica e ginecologica Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena Siena MARIA GIOVANNA RUSSO UMBERTO NICOLINI Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia Ospedale “Vittore Buzzi” Milano IRMA ORONZI Dipartimento di Chirurgia Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” Roma DARIO PALADINI Unità di Cardiologia Fetale Dipartimento di Ginecologia ed Ostetricia Università degli Studi “Federico II” Napoli Unità Operativa Coronarica Cardiologia Unità Operativa Semplice Cardiologia Pediatrica Azienda Ospedaliera “Monaldi” II Università degli Studi di Napoli Napoli CONO SCAFFA Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli SILVIA SMIROLDO Medicina Legale delle Assicurazioni II Università degli Studi di Napoli Napoli Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo IRCCS “Burlo Garofalo” Università degli Studi di Trieste Trieste FELICE PETRAGLIA SIMONA SORRENTINO Centro di Diagnosi Prenatale Clinica ostetrica e ginecologica Dipartimento di Pediatria, Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena Siena Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli LUIGI PALMIERI MARIA ELENA PIETROLUCCI Dipartimento di Chirurgia Area Ostetrico Ginecologica Università degli Studi di Roma“Tor Vergata” Roma VINCENZO PINTO Clinica Ostetrica e Ginecologica IV Università degli Studi di Bari Bari FRANCESCO TORCIA Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Perinatologia e Puericultura Università degli Studi “La Sapienza” Roma HERBERT VALENSISE Dipartimento di Chirurgia Sezione di Ginecologia e Ostetricia Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Roma XX Elenco degli Autori ELENA VAQUERO GABRIELLA VULLO Dipartimento di Chirurgia Università degli studi di Roma “Tor Vergata” Ospedale “Fatebenefratelli” Roma Diagnostica Ecografica e Prenatale Aniello Di Meglio srl - www.dimed.com Napoli VITO S. ZURZOLO MARIA LUISA VENTRUTO Istituto Internazionale di Genetica e Biofisica, CNR Napoli VALERIO VENTRUTO Istituto Internazionale di Genetica e Biofisica, CNR Napoli Centro di Diagnosi Prenatale Dipartimento di Scienze Ginecologiche, Ostetriche e della Riproduzione II Università degli Studi di Napoli Napoli CAPITOLO 1 Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale A. L. Borrelli • V. S. Zurzolo • M. Felicetti PREMESSA La realizzazione di ecografie ad alta risoluzione e soprattutto di sonde trans-vaginali (TV) ad elevata frequenza (5,5-7,5 MHz) ha consentito uno studio sempre più approfondito della morfogenesi embrio-fetale [1]. Si è così definita la sonoembriologia o embriologia ultrasonica [2] che, attraverso il rilievo ecografico delle varie fasi dello sviluppo embrio-fetale, pone le basi non solo per una corretta datazione della gravidanza1, ma anche per la diagnosi di patologie embrio-fetali2 già nel I trimestre. Poiché un numero notevole di gravidanze (~3,5%) presenta anomalie fetali in epoca gestazionale precoce ed essendo ormai accertato che gran parte di dette anomalie può essere riconosciuta, da operatori esperti, mediante l’ecografia transvaginale tra la 10ª e la 14ª settimana di gestazione [2], può essere utile l’impiego di questo mezzo diagnostico per lo studio dell’anatomia embrio-fetale nella fase iniziale della gestazione. neurale, i cui bordi successivamente si elevano a formare due pliche che delimitano la doccia o solco neurale. In una fase ulteriore di sviluppo la fusione delle pliche (creste neurali) sulla linea mediana determina la formazione del tubo neurale (Fig. 1.1) che inizialmente resta aperto alle due estremità dette neuropori. Solco neurale Cresta neurale a Cellula della cresta neurale Tubo neurale Ectoderma SONOEMBRIOLOGIA - SVILUPPO PRENATALE DEI VARI ORGANI E APPARATI Sistema nervoso centrale (SNC) b Fig. 1a, b. a Gravidanza 2ª sett.di sviluppo.Solco neurale e cresta neurale. b Gravidanza 3a sett.di sviluppo.Tubo neurale Embriogenesi A 2 settimane dalla fecondazione (4ª settimana di amenorrea) il sistema nervoso comincia a strutturarsi da un ispessimento dell’ectoderma embrionale, il piatto 1 A 3 settimane circa dal concepimento (5ª settimana di amenorrea) si chiude prima il neuroporo anteriore e due giorni dopo quello posteriore. In questa fase dello La datazione della gravidanza può essere calcolata facendo riferimento alla data di inizio dell’ultima mestruazione regolare (età gestazionale o di amenorrea) che normalmente, in un ciclo di 28 giorni, si verifica 2 settimane prima dell’ovulazione e quindi del concepimento. Poiché non è sempre possibile stabilire la data esatta del concepimento e quindi l’età concezionale o di sviluppo, in quanto l’ovulazione può verificarsi tra l’8º e il 20º giorno del ciclo anche in donne regolarmente mestruate, la datazione della gravidanza in base alla amenorrea può risultare non corretta. Per una esatta datazione della gestazione, quindi, bisogna spesso ricorrere alla misurazione ecografica dell’embrione (lunghezza vertice-sacro o CRL - Crown Rump Lenght) tra l’8ª e la 11ª settimana (Fig. 1.28). 2Il prodotto del concepimento è definito pre-embrione dalla 2ª alla fine della 4ª settimana di amenorrea, embrione della 5ª alla fine della 10ª settimana di amenorrea; si parla di feto dalla 10ª settimana fino al termine della gravidanza. 2 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche sviluppo il SNC appare come una struttura tubulare la cui porzione cefalica darà luogo al cervello, mentre la porzione caudale diverrà il midollo spinale. Dalla fine della 6ª settimana di amenorrea la porzione anteriore o cefalica del tubo neurale si differenzia nelle tre vescicole primarie dell’encefalo: il proencefalo o cervello anteriore, il mesencefalo o cervello medio, il romboencefalo o cervello posteriore (Fig. 1.2). Mesencefalo o cervello medio Romboencefalo o cervello posteriore Fig. 1.4. Gravidanza alla 10a settimana. Ecografia TV in sezione sagittale paramediana si evidenziano le vescicole cerebrali:diencefalica, mesencefalica e romboencefalica Proencefalo o cervello anteriore Fig.1.2. 6ª settimana di amenorrea.Dalla porzione cefalica del tubo neurale si differenziano le 3 vescicole primarie dell’encefalo:il proencefalo,il mesencefalo e il romboencefalo Entro l’8ª settimana di amenorrea il proencefalo si differenzia in telencefalo e diencefalo, il mesencefalo rimane unico, mentre il romboencefalo dà luogo al metencefalo e mielencefalo (Fig. 1.3). Regione del futuro ponte (metencefalo) Superficie esterna del romboencefalo Regione del futuro midollo (mielencefalo) Proencefalo Mesencefalo Successivamente, dalla 9ª settimana di amenorrea comincia la differenziazione delle principali strutture encefaliche e le flessure delimitano le vescicole mesencefalica e pontina. Dal telencefalo si formano gli emisferi e i ventricoli cerebrali con i plessi corioidei, mentre dal diencefalo si sviluppano il talamo, l’ipotalamo e il 3° ventricolo. L’acquedotto di Silvio trae origine dal mesencefalo, mentre il cervelletto, il ponte e il 4° ventricolo dal metencefalo. Il mielencefalo darà origine al midollo spinale. Nella 10ª settimana di amenorrea la cavità dei ventricoli laterali risulta quasi totalmente occupata dai plessi corioidei [3] che assumono un aspetto ad ali di farfalla separati dalla falce (Fig. 1.5). diencefalo telencefalo Fessura pontina Peduncolo ottico Fig. 1.3. 8ª settimana di amenorrea.Il proencefalo si differenzia in telencefalo e diencefalo,il romboencefalo in metencefalo e mielencefalo Tra la 9ª e la 10ª settimana, utilizzando sonde transvaginali (TV) ad elevata risoluzione, è possibile riconoscere nel polo encefalico le vescicole cerebrali diencefalica, mesencefalica e romboencefalica come formazioni anecogene mediane (Fig. 1.4). Fig. 1.5. Gravidanza alla 10a settimana.Plessi corioidei 3 Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L.Borrelli,V.S.Zurzolo,M.Felicetti Tra la 11a e la 12a settimana è già possibile individuare le suture craniche, il 3° e 4° ventricolo, i talami. Successivamente, a partire dalla 18a settimana, le formazioni rilevanti dell’encefalo possono essere chiaramente identificate mediante scansioni assiali. I talami appaiono come strutture ipoecogene che circondano il 3° ventricolo (Fig. 1.6); il cervelletto e la cisterna magna sono visualizzati nella Figura 1.7. Colonna vertebrale Nel corso della 6ª settimana di amenorrea comincia a strutturarsi la colonna vertebrale per la proliferazione di cellule somitiche intorno alla notocorda localizzata centralmente al tubo neurale. Successivamente si ha la formazione dei corpi e degli archi vertebrali per migrazione delle cellule somitiche intorno al tubo neurale (Fig. 1.8). La mineralizzazione della colonna comincia dall’8ª settimana, per cui è possibile individuarne ecograficamente la presenza come due linee ecogeniche parallele lungo l’asse maggiore dell’embrione (immagine a binario) (Fig. 1.9). Nelle settimane successive si distinguono i vari segmenti, ma solo dopo la 18ª settimana è possibile uno studio ecografico dettagliato (Fig. 1.10). Arco neurale vertebrale in via di sviluppo Placca dorsale embrionale Arco neurale vertebrale in via di sviluppo Fig. 1.6. Gravidanza alla 22ª settimana.Talami e 3º ventricolo.Per gentile concessione di Dimed Informatica srl (www.dimed.it) Lamina basale Pavimento del tubo neurale Notocorda Cellula somitica Fig. 1.8. 6ª settimana di amenorrea. Iniziale sviluppo della colonna vertebrale per proliferazione delle cellule somitiche intorno alla notocorda Fig.1.7. Gravidanza alla 22 ª settimana.Cervelletto e cisterna magna.Per gentile concessione di Dimed Informatica srl (www.dimed.it) Completatasi, nel I trimestre, la morfogenesi delle varie strutture encefaliche, l’accrescimento e la maturazione del cervello si realizza nell’ulteriore corso della gravidanza, completandosi soltanto dopo la nascita. Lo studio approfondito dell’anatomia cerebrale va effettuato nel corso dell’esame “morfologico” da realizzarsi tra la 20ª e la 22ª settimana di gestazione (vedi Capitoli 6 e 22). Fig. 1.9. Gravidanza alla 8a settimana. Ecografia transvaginale, la colonna vertebrale appare come una struttura a binario 4 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche successivamente (3° trimestre) a livello epifisario (cartilagini) come aree ipoecogene. Tra la 13ª e la 16ª settimana si verifica l’ossificazione del massiccio facciale e delle ossa metacarpali e metatarsali; successivamente si avrà l’ossificazione del piede e del calcagno. Solo verso la fine del 2° trimestre è possibile, quindi, visualizzare con chiarezza le varie strutture ossee fetali e individuare eventuali anomalie scheletriche la cui diagnosi tuttavia, in taluni casi, rimane particolarmente difficoltosa. Apparato cardiocircolatorio Fig. 1.10. Rachide in sezione longitudinale Scheletro Dall’8ª settimana si può individuare, a mezzo dell’ecografia, la conformazione iniziale dei vari segmenti scheletrici e l’abbozzo degli arti, la cui struttura sarà meglio definita non prima della 12ª-13ª settimana, quando inizia l’ossificazione (Fig. 1.11). L’intero sistema cardiovascolare (cuore, vasi, e cellule del sangue) trae origine dal foglietto germinale mesodermico. Inizialmente il cuore primitivo consta di strutture tubulari appaiate che a partire dalla 5ª settimana di amenorrea danno luogo ad un’unica struttura tubulare leggermente incurvata che consta di uno strato endocardico interno circondato da un mantello mioepicardico esterno. Tra la 5ª e la 7ª settimana di amenorrea, il cuore primitivo va incontro a molteplici e successive modifiche evolutive che danno luogo poi alla caratteristica struttura a quattro camere. In embrioni con CRL≥5 mm (6ª settimana di amenorrea) si può visualizzare l’attività cardiaca con sonda vaginale, però solo a partire dalla 11ª-12ª settimana è possibile riconoscere gli elementi principali dell’anatomia cardiaca (Fig. 1.12). Fig. 1.11. Gravidanza 12a settimana. Con sonda vaginale si evidenziano femore e omero Nel 2° trimestre, nelle diafisi delle ossa lunghe, sono visualizzabili ecograficamente i centri di ossificazione primaria che appaiono come aree iperecogene. I centri di ossificazione secondaria possono essere evidenziati Fig. 1.12. Gravidanza 12a settimana.Strutture cardiache (ventricoli) Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L.Borrelli,V.S.Zurzolo,M.Felicetti Tuttavia, è tra la 19ª e la 22ª settimana, mediante l’ecografia transaddominale con sonda da 3,5 MHz, che si ottengono le immagini migliori ed è possibile uno studio accurato del cuore fetale. Dopo aver individuato la posizione fetale e la normalità del situs (vedi Capitolo 9), la scansione “4 camere”, rendendo possibile lo studio dell’anatomia cardiaca (camere atriali e ventricolari, setto interventricolare ed interatriale e valvole atrio-ventricolari) (Fig. 1.13), consente di diagnosticare anche talune anomalie cardiache maggiori (difetti interventricolari, canale atrioventricolare, ecc.). In tali casi ed in presenza di quadri ecografici dubbi, va comunque sempre richiesto un approfondimento ecocardiografico di II livello multidisciplinare (cardiologo-pediatra, perinatologo). Posta la diagnosi sarà effettuato il counseling che servirà ad informare i genitori circa l’entità, le possibilità terapeutiche e la prognosi relative all’eventuale cardiopatia rilevata. A causa dell’ossificazione del torace fetale e della riduzione relativa del liquido amniotico, nel terzo trimestre peggiora la qualità delle immagini rendendo più difficile lo studio ecocardiografico del cuore. 5 Fig. 1.14. Gravidanza alla 23a settimana.Stomaco,fegato e diaframma dalla placenta al feto, penetra attraverso l’ombelico nell’addome fetale dove in parte raggiunge il fegato anastomizzandosi con la vena porta di sinistra e in parte si riversa nella cava inferiore attraverso il dotto venoso di Aranzio. L’inserzione ombelicale può essere visualizzata seguendo le strutture vascolari (arteria e vena ombelicale) che penetrano nell’addome fetale. Una scansione trasversa dell’addome fetale che visualizzi stomaco, punto di ingresso della vena ombelicale e colonna vertebrale si usa attualmente per determinare la circonferenza addominale (Fig. 1.15); detto parametro, rapportato alla circonferenza cranica e alla lunghezza del femore, fornisce utili elementi di valutazione circa l’accrescimento fetale (vedi Capitolo 22). Fig. 1.13. Gravidanza alla 24a settimana.Cuore in proiezione “4 camere” Apparato gastroenterico Il diaframma si forma tra la 6ª e la 14ª settimana di amenorrea, ma appare ben evidente nel secondo trimestre come una sottile stria ipoecogena che separa cuore e polmoni dai visceri addominali sottostanti; tra questi il fegato appare molto sviluppato ed ha un aspetto omogeneo ed uniformemente ecogeno (Fig. 1.14), al suo interno in epoche successive si possono evidenziare i vasi del circolo portale, le vene sovraepatiche, le arterie epatiche e i dotti biliari. La vena ombelicale, che veicola sangue ossigenato Fig. 1.15. Gravidanza alla 25a settimana. Addome fetale in sezione trasversale.Si evidenziano stomaco,rachide e vena ombelicale 6 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche Dopo la 20ª settimana al di sotto del fegato è visibile la colecisti come una struttura piriforme anecogena. Lo stomaco, che si struttura intorno alla 6ª settimana, può essere visualizzato dalla 9ª-10ª settimana come una formazione anecogena arrotondata o semilunare in rapporto al suo grado di riempimento. Nel secondo trimestre (15ª-16ª settimana) possono individuarsi diversi elementi dell’anatomia gastrica e la milza può essere evidenziata come una formazione triangolare in rapporto posteriormente e lateralmente con la parete addominale e medialmente con lo stomaco (Fig. 1.16). La visualizzazione ultrasonografica dell’intestino varia con l’epoca gestazionale. Nel II trimestre l’intestino tenue appare omogeneo ed iperecogeno e dotato di attività peristaltica che inizia generalmente già dall’11a settimana. La presenza di meconio ne altera l’omogeneità.Verso la fine del II trimestre le anse appaiono come formazioni tubulari ipoecogene localizzate al centro dell’addome di diametro non superiore a 7 mm. L’aumento abnorme dell’ecogenicità intestinale è stata associata a malattie genetiche (trisomia 21, fibrosi cistica) o ad infezioni da virus citomegalico. L’intestino crasso all’inizio del III trimestre può essere individuato come una struttura tubulare ipoecogena del diametro di 18-20 mm localizzata lungo il contorno dell’intestino tenue. Arterie segmentali Aorta dorsale Surrene Glomerulo mesonefrico Mesonefro Gonade Blastema metanefrogenico Escrescenza ureterale Fig. 1.17. Ontogenesi dell’apparato urinario mana dal metanefro inizia lo sviluppo dei glomeruli , dei tubuli contorti e delle anse di Henle (vedi Capitolo 11). Ecograficamente i reni sono visualizzati dalla 10ª settimana come due strutture ovalari ecogene localizzate ai lati della colonna vertebrale in una sezione trasversa dell’addome; nel II trimestre (22-25 settimane) le varie componenti anatomiche sono più evidenti potendosi differenziare le piramidi midollari ipoecogene dalla corticale iperecogena (Fig. 1.18). Con l’evolvere della gestazione il grasso perirenale rende la capsula sempre più visibile contribuendo in tal modo alla migliore definizione dei reni dalle strutture circostanti. La produzione di urina inizia piuttosto precocemente (13ª settimana) tuttavia non influisce significativamente sul volume del liquido amniotico prima della 16ª-18ª settimana. Del sistema collettore l’unica formazione Fig. 1.16. Gravidanza alla 25a settimana.Milza e stomaco Apparato urinario L’ontogenesi dell’apparato urinario, che embriologicamente trae origine dal seno urogenitale, è caratterizzato dalla rapida regressione del pronefro e mesonefro e dello sviluppo verso il metanefro della gemma ureterale (Fig. 1.17) da cui traggono origine: pelvi renale, calici, tubuli collettori, ureteri e vescica. Verso la 10ª setti- Fig. 1.18. Gravidanza alla 25a settimana.Sezione trasversale dei reni Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L.Borrelli,V.S.Zurzolo,M.Felicetti identificabile all’esame ecografico è la pelvi renale che appare come una formazione anecogena nella parte centrale dell’organo. Detta struttura si ritiene normale quando il diametro antero-posteriore non supera i 5 mm. Taluni autori tuttavia ritengono normali valori bilaterali della pelvi di 7 mm. Dilatazioni monolaterali di modeste dimensioni (<7 mm) generalmente regrediscono alla nascita (Fig. 1.19). Gli ureteri sono in genere identificabili solo se dilatati per un ostacolo al deflusso dell’urina. La vescica fetale è evidenziabile a partire dalla 10ª settimana come un’area anecogena situata al centro della pelvi renale; le sue dimensioni dipendono dal suo stato di riempimento e quindi dalla funzionalità renale (Fig. 1.20). 7 In presenza di una normale quantità di liquido amniotico la mancata visualizzazione della vescica può indicare un suo recente svuotamento, in presenza di oligoamnios è utile ripetere l’esame ecografico dopo 30 minuti per confermare il riempimento vescicale considerando che di norma la minzione fetale si verifica ogni 20-25 minuti. Genitali esterni La corretta identificazione del sesso fetale riveste particolare importanza non solo per la diagnosi prenatale delle malformazioni genitali, ma anche per la individuazione, nei casi a rischio, di affezioni genetiche legate al cromosoma X. L’esatta diagnosi di sesso risulta particolarmente utile anche nei casi di mosaicismi rilevati all’esame citogenetico. La distinzione dei sessi è possibile solo dopo la 12ª settimana, epoca in cui si è completata la differenziazione. I genitali maschili sono identificabili, infatti, dalla 15ª settimana quando è possibile evidenziare il pene e lo scroto al cui interno sono rilevabili in epoca successiva (30ª-32ª settimana), quando si è completata la migrazione, anche i testicoli (Fig. 1.21). Fig. 1.19. Gravidanza alla 23a settimana. Sezione trasversa dei reni con evidenza di pielectasia renale monolaterale sinistra Fig. 1.21. Gravidanza alla 35a settimana.Genitali maschili Fig. 1.20. Gravidanza alla 25a settimana.Vescica fetale Nel corso del 2° trimestre il sesso femminile può essere riconosciuto evidenziando le grandi labbra al cui interno è generalmente visibile una sottile linea mediana che deriva dalla separazione delle ninfe (Fig. 1.22). Va ricordato come un edema delle grandi labbra può determinare errori diagnostici in quanto dà luogo ad una immagine ecografica non dissimile da quella relativa al sacco scrotale. 8 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche Alla fine della 5ª settimana la proliferazione dell’endometrio circostante può dare luogo ad una immagine a doppio anello dovuto all’area falciforme ipoecogena corrispondente allo spazio tra decidua capsulare e decidua parietale. I vasi deciduali materni si evidenziano al color doppler [4-7]. 6ª settimana di amenorrea Fig. 1.22. Gravidanza alla 24a settimana.Genitali femminili Da 5 sett. + 0 gg. a 5 sett. + 6 gg. pm; 22-28 gg. pc. All’inizio della 6ª settimana (5 settimane+2-3 giorni) con sonda TV può essere evidenziato il sacco vitellino o sacco di Yolk che è la prima struttura embrionale presente nella camera gestazionale, ha una forma ad anello ed in genere non supera i 3 mm di diametro (Fig. 1.24). GRAVIDANZA FISIOLOGICA: STUDIO ECOGRAFICO DELL’ORGANOGENESI EMBRIOFETALE Sino alla fine della 4ª settimana di amenorrea non è possibile la diretta osservazione, mediante ultrasuoni, delle prime fasi dello sviluppo embrionale. 5ª settimana di amenorrea Da 4 sett. + 0 gg. a 4 sett. + 6 gg. post-mestruali (pm); 15-21 gg. post-concepimento (pc). Nel corso della 5ª settimana di amenorrea è possibile visualizzare la camera o sacco gestazionale (SG) che appare come una struttura circolare del diametro di 3-6 mm, ipoecogena ed eccentrica; essa è circondata da un’area iperecogena di tessuto trofoblastico ed endometrio iperplastico (decidua) di spessore non uniforme (Fig. 1.23). In condizioni fisiologiche si può rilevare con sonda TV il sacco gestazionale quando la concentrazione di β-hCG supera le 800 mU/ml. Fig. 1.23. Gravidanza nel corso della 5a settimana.Con sonda vaginale si evidenzia la camera gestazionale di 5,3 mm circondata dalla decidua Fig. 1.24. Gravidanza alla 6a settimana.Con sonda vaginale si rileva, nella camera gestazionale,il sacco vitellino di 2,2 mm Nel corso della 6ª settimana nel SG è evidenziabile,adiacente al sacco vitellino,l’embrione (CRL 2-5 mm) (Fig.1.25) che risulta già costituito dai tre foglietti embrionali (ectoderma,mesoderma ed endoderma).L’embrione è dotato di attività cardiaca che può essere rilevata quando il CRL ha raggiunto almeno i 5-6 mm; la frequenza cardiaca fetale inizialmente non supera i 90 battiti al minuto [4, 5]. Fig. 1.25. Gravidanza 6a settimana.Con sonda vaginale si evidenzia, nella camera gestazionale,l’embrione adiacente al sacco vitellino Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L.Borrelli,V.S.Zurzolo,M.Felicetti 9 7ª settimana di amenorrea Da 6 sett. + 0 gg. a 6 sett. + 6 gg. pm; 29-35 gg. pc. Alla 7ª settimana di gestazione l’embrione (CRL 59 mm) è avvolto dalla membrana amniotica; in esso è già possibile distinguere l’estremo cefalico dal tronco dove è evidenziabile l’attività cardiaca che supera generalmente i 130 bpm (Fig. 1.26). In questa fase l’embrione, in conseguenza di movimenti di piegamento, assume una forma a C; esso appare collegato al trofoblasto mediante un peduncolo di connessione che si differenzierà poi in cordone ombelicale. Il sacco di Yolk viene estruso nel celoma extra-embrionario e l’ampia comunicazione tra embrione e sacco vitellino si riduce fino a formare un canale stretto e lungo: il dotto vitellino [4-7]. Fig. 1.27. Gravidanza alla 8a settimana. Con sonda vaginale si rileva un embrione di 13 mm accanto al sacco vitellino Fig. 1.28. Gravidanza 8a settimana.CRL (Crown-Rump Lenght) Fig. 1.26. Gravidanza 7a settimana.Attività cardiaca fetale 8ª settimana di amenorrea Da 7 sett. + 0 gg. a 7 sett. + 6 gg. pm; 36-42 gg. pc. L’embrione misura 10-14 mm (Fig. 1.27), determinando il CRL è possibile datare correttamente la gravidanza (Fig. 1.28). In questa fase lo sviluppo cerebrale procede rapidamente: la testa alla fine dell’8ª settimana diventa grande quasi quanto il resto del corpo. Mediante scansioni sagittali e coronali si evidenzia anteriormente il telencefalo dove sono riconoscibili i plessi corioidei che appaiono come formazioni ecogene simmetriche e posteriormente, nella porzione occipitale si rinviene la vescicola romboencefalica come una formazione anecogena (Fig. 1.29). Fig.1.29. Gravidanza alla 8a settimana.Con sonda vaginale si rileva che l’estremo cefalico è grande quasi come il resto del corpo.Nella zona occipitale posteriore si rinviene la vescicola romboencefalica 10 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche Si rilevano, inoltre, all’M-mode due camere cardiache separate da un setto interventricolare. Con l’ulteriore sviluppo del mesoderma cominciano a riconoscersi gli abbozzi degli arti (Fig. 1.30), ed è possibile individuare l’inizio dell’attività motoria fetale. 10ª settimana di amenorrea Da 9 sett. + 0 gg. a 9 sett. + 6 gg. pm; 50-56 gg. pc. Si completa la strutturazione dei vari organi ed apparati ad eccezione dell’encefalo la cui maturazione e differenziazione si realizza nell’ulteriore evoluzione della gestazione. Il feto raggiunge una lunghezza di 23-31 mm. Le dimensioni della testa prevalgono ancora su quelle del resto del corpo. Il profilo fetale è evidente ed in esso possono distinguersi la mascella e la mandibola; i due emisferi cerebrali sono separati dalla falce e i plessi corioidei sono evidenti nelle cavità dei ventricoli laterali (Fig. 1.5). Sono riconoscibili i quattro arti che hanno una lunghezza tale da raggiungere il lato mediale fetale e si possono riconoscere le dita delle mani e dei piedi. La cavità amniotica è estesa con riduzione del celoma extraembrionario. In questa fase è anche possibile rilevare modesti movimenti degli arti. Risulta ancora più evidente l’onfalocele fisiologico (Fig. 1.31). Fig.1.30.Gravidanza alla 8a settimana.Con sonda vaginale si rinvengono gli abbozzi degli arti ai lati del corpo dell’embrione La colonna vertebrale nelle scansioni coronali appare come una struttura a binario (Fig. 1.9). La membrana amniotica è chiaramente visibile come una formazione ovale che circonda l’embrione segnando il confine con il sacco gestazionale, mentre il sacco e il dotto vitellino sono definitivamente dislocati nel celoma extraembrionario. Il cordone ombelicale ben evidente si sviluppa sia in larghezza che in lunghezza. 9ª settimana di amenorrea Da 8 sett. + 0 gg. a 8 sett. + 6 gg. pm; 43-49 gg. pc. L’embrione procede nel suo sviluppo (CRL 15-22 mm) e inizia la differenziazione degli arti, prima superiori e poi inferiori. Si evidenzia l’onfalocele fisiologico con erniazione di parte delle anse intestinali riconoscibile come un rigonfiamento iperecogeno a livello dell’inserzione ombelicale del cordone onde la necessità di non porre diagnosi di onfalocele prima della 12ª settimana, epoca in cui normalmente questa ernia fisiologica regredisce [8]. Il cuore completa lo sviluppo strutturale e la frequenza cardiaca fetale risulta doppia rispetto a quella materna; in questa fase si chiude il setto interventricolare, l’ostium primum regredisce e si completa la separazione tra circolazione sistemica e polmonare. Nell’encefalo sono riconoscibili la linea mediana e la fossa romboencefalica dominante, mentre i contorni del telencefalo diventano più chiari. La colonna vertebrale si sviluppa ulteriormente [4-7]. Fig. 1.31. Gravidanza alla 10a settimana.Con sonda vaginale si evidenzia l’onfalocele fisiologico Dall’11ª alla 13ª settimana si evidenziano le ossa della faccia, i principali organi interni (stomaco, reni e vescica). Nella colonna vertebrale si possono individuare i diversi segmenti. È possibile la misurazione della translucenza nucale (NT) e l’individuazione dell’osso nasale (Fig. 1.32). 11ª settimana di amenorrea Da 10 sett. + 0 gg. a 10 sett. + 6 gg. pm; 57-63 gg. pc. Il CRL fetale è compreso tra 31 e 40 mm ed è possibile misurare il diametro biparietale (BPD) le cui dimensioni variano tra 14 e 18 mm. Diventa più chiaro il profilo fetale, mentre nella parte inferiore del tronco Capitolo 1 • Sonoembriologia e studio ecografico dell’organogenesi embrio-fetale • A.L.Borrelli,V.S.Zurzolo,M.Felicetti Fig. 1.32. Gravidanza alla 12a settimana.Con sonda vaginale: misurazione della translucenza nucale e individuazione dell’osso nasale appare la vescica. La cavità amniotica è estesa e comprime il sacco vitellino nel celoma. Amnios e corion cominciano a fondersi. 12ª settimana di amenorrea Da 11 sett. + 0 gg. a 11 sett. + 6 gg. pm 64-70 gg. pc. Il feto ha una lunghezza di 41-53 mm. Il BPD è compreso tra 18 e 21 mm. Si evidenziano lo stomaco, la vescica e i reni. Nel cuore sono individuabili i due ventricoli anche con l’ausilio del doppler; in scansioni coronali della faccia possono essere individuate le cavità orbitarie. 13ª settimana di amenorrea Da 12 sett. + 0 gg. a 12 sett. + 6 gg. pm; 71-77 gg. pc. Alla fine della 13ª settimana il CRL misura ~70 mm, il BPD 24 mm. È chiaramente distinta la faccia fetale, mentre non si osserva più l’ernia ombelicale fisiologica; si evidenzia il cordone ombelicale con il color doppler [4-7]. Lo studio ecografico dell’organogenesi embriofetale consente il rilievo sequenziale di markers ecografici di gravidanza che hanno molteplici e diverse implicazioni cliniche. In una gravidanza fisiologica, nel corso della 5ª settimana di amenorrea, dovrebbe sempre essere visualizzato il sacco gestazionale (SG) all’interno della cavità ute- 3 11 rina; la mancata visualizzazione del SG in questa epoca di gravidanza e per concentrazioni di β-hCG ≥800 mUI/ml deve far sospettare o una sua evoluzione anomala o una gravidanza extra-uterina [9, 10]. • All’inizio della 6ª settimana di amenorrea di una gravidanza correttamente datata dovrebbe sempre essere visibile il sacco vitellino il che può essere utilizzato come criterio di certezza per la diagnosi di gravidanza intrauterina. • Alla fine della 6ª settimana (5ª sett.+5-6 giorni) quando il CRL raggiunge i 5-6 mm può essere identificato il battito cardiaco fetale che, in ogni caso, deve poter essere rilevato nel corso della 7ª settimana (6ª sett.+3-4 gg.); tutte le volte che venga visualizzato un polo embrionale (estremo cefalico, tronco) dovrebbe poter essere rilevata l’attività cardiaca; il mancato rilievo del BCF, in tali condizioni, depone per un probabile aborto [9, 10]. • L’8ª settimana è caratterizzata dalla comparsa di movimenti del corpo embrionale, mentre modesti movimenti degli arti non sono individuabili prima della 10ª settimana di amenorrea. • La fisiologica erniazione dell’intestino medio nel funicolo compare nella 9ª settimana e deve scomparire dopo la 11ª, per cui non si può porre la diagnosi di onfalocele prima della 12ª settimana, come non è possibile studiare le mani e i piedi del feto prima della 11ª settimana [9, 10]. STUDIO DELL’ANATOMIA FETALE PER LO SCREENING PRECOCE DELLE MALFORMAZIONI CONGENITE L’ecografia del I trimestre non ha come specifica finalità la ricerca di eventuali malformazioni embrio-fetali. Tuttavia alla fine del I trimestre, grazie ai progressi tecnologici in campo ecografico (sonde vaginali ad elevata risoluzione, 3D e 4D ecc.), è possibile riconoscere molte anomalie fetali. Tutto ciò induce ad effettuare precoci verifiche dell’assetto cromosomico fetale (villocentesi) con la conseguente possibilità di scelte consapevoli circa l’ulteriore destino della gravidanza [11]. Le anomalie fetali che è possibile diagnosticare tra la 10ª e la 14ª settimana di gravidanza [12] sono riportate nella Tabella 1.1 e verranno trattate in successivi capitoli3. Appare evidente, tuttavia, che la diagnosi precoce delle predette anomalie non è sempre agevole per l’evolutività oltre il I trimestre di alcune di esse; a ciò si Le anomalie del SNC, quelle scheletriche, quelle cardiache addominali e renali, sono trattate rispettivamente nei Capitoli 6, 7, 9, 10 e 11. 12 Medicina dell’età prenatale • Prevenzione,diagnosi e terapia dei difetti congeniti e delle principali patologie gravidiche aggiunge il necessario impiego di apparecchi ecografici d’avanguardia e di operatori di notevole e provata esperienza. Per i motivi suddetti, lo studio dell’anatomia embrio-fetale nel I trimestre non può essere utilizzato come screening routinario precoce delle malformazioni, ma può rappresentare un utile mezzo diagnostico nel caso di gravidanze ad alto rischio malformativo. Tabella 1.1. Anomalie fetali che è possibile diagnosticare tra la 10ª e la 14ª settimana Sistema nervoso centrale (SNC) Encefalocele Sindrome Meckel Gruber Idrocefalia Morbo Dandy Walker Oloprosencefalia Iniencefalia Spina bifida Cardiache Diversi tipi di difetti cardiaci a volte associati ad altre anomalie Aumentata traslucenza nucale Addominali Ernia diaframmatica Onfalocele Gastroschisi Renali Agenesia renale bilaterale Reni policistici dell’infanzia Rene multicistico Megacisti Scheletriche Acondrogenesi tipo II Nanismo tanatoforo Osteogenesi imperfetta Displasia toracica asfissiante Sindrome di Robert Ectrodattilia displasia ectodermica Palatoschisi Body stalk anomaly Sindrome della regressione caudale BIBLIOGRAFIA 1. Beck F, Moffat DB, Davies DP (1985) Human embriology, 2nd edn. Blackwell, Oxford 2. Timor Tritsch IE, Monteagudo A (2002) Sonoembriologia: valutazione ecografica transvaginale nel I e II trimestre iniziale di gravidanza. Editoriale SIEOG News 1:9-13 3. Zurzolo VS, Borrelli AL, Pecchillo MA (1992) Diagnosi prenatale precoce di cisti dei plessi corioidei fetali associata ad onfalocele. Atti Soc Camp. Cal. Luc. di Ostetricia e Ginecologia, Venosa, 16-17 maggio 1992 4. Callen PW (1988) Ultrasonography in obstetrics and gynecology, second edition. WB Saunders, Filadelfia 5. Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S (eds) (1993) Ultrasound in obstetrics and gynecology. Little, Brown and Company, Boston 6. Fleischer AC, Romero R, Manning FA et al (1991) The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology, fourth edition. Appleton & Lange, Norwalk 7. Filly RA (1994) Ultrasond evaluation during the first trimester. In: Callen PW (ed) Ultrasound in obstetrics and gynecology. WB Saunders, Philadelphia 8. Goldstein SR, Synder JR, Watson C et al (1988) Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound. Obstet Gynecol 72:200-204 9. Romero R, Pilu G, Jeanty P et al (1987) Prenatal diagnosis of congenital anomalies. Appleton & Lange, Norwalk 10. Timor Tritsch IE, Rottem S (1991) Transvaginal sonography, second edition. Elsevier, New York 11. Timor Tritsch IE, Rottem S (1994) Normal and abnormal fetal anatomy in the first 15 weeks of pregnancy using transvaginal ultrasoud. In: Sabbagha RE (ed) Diagnostic ultrasound applied to obstetric and gynaecology. JP Lippincott, Philadelphia 12. Souka AP, Nicolaides HK (1997) Diagnosis of fetal abnormalities at the 10-14 week scan. Ultrasound Obstetr Gynecol 10:429-442
