Un modello di psicopatologia costruita sulle evidenze: metodi

E’ possibile la diagnosi clinica in
Neuropsichiatria Infantile?
Un modello di psicopatologia costruito sulle evidenze
Massimo Molteni CHI E’ BELLO???
George Clooney?
O ….. l’altro???
2
CATEGORIE E CLASSIFICAZIONI :
RISCHI E OPPORTUNITA’
Categorizzazione
ƒ Raggruppamento con criteri algebrici dicotomici
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
di insiemi di fenomeni , sufficientemente
efficace per macro categorie
Basso potere esplicativo
Estese aree grigie di confine
Fondamentale per lo studio di agglomerati di
composti simili
Meccanismo operazionale tanto più stabile
quanto più i fenomeni da raggruppare sono
chiaramente distinguibili: maggiore è il livello
di dettaglio, minore la distinguibilità dei
fenomeni, più bassa la stabilità dell’operazione
3
4
5
L’osservazione naturalistica:
alla base del metodo scientifico
In natura, qualsiasi fenomeno dipende dalle sue
proprietà intrinseche in rapporto al sistema di
coordinate di riferimento in cui viene osservato
I fenomeni conosciuti devono essere riproducibili
all’interno di sistemi di coordinate osservazionali
che pure non sono statici: una legge generale è tale se
vale per un sistema di coordinate K, ma anche per
un sistema K¹, dove K¹ è un sistema di traslazione
uniforme rispetto a K
Maggiore è la genericità di ciò che viene osservato ⇒
minore è l’influenza delle coordinate di riferimento
⇒ maggiore è l’attendibilità dello strumento di
6
misura
QUALE È LA “VERITÀ” DI UN
FENOMENO NATURALE?
I fenomeni dipendono dalle loro
proprietà in rapporto al sistema di
coordinate di osservazione
Il comportamento è un fenomeno
osservabile
Il comportamento può essere decostruito
alla ricerca della proprietà generale che
lo governa
7
Le nosografie DSM e ICD
Neo categorizzazioni di
tipo kraepeliniane su
base empirico-statistica
Costruite su costrutti
osservazionali
fenomenici
Derivate da descrizioni
del nucleo
psicopatologico centrale
costituente la patologia
Il sistema dicotomico
descrittivo diventa
inefficace quando cerca
di particolareggiare il
fenomeno osservato.
8
Chi è ”più” bello??
9
Approccio dimensionale
Ci sono patologie con sintomi on/off
(es. Tubercolosi, epilessia, epatite …)
Per altre patologie (es. Ipertensione, il
sovrappeso, diabete ..) i sintomi sono
individuati attraverso una
misurazione dimensionale dei
fenomeni patognomonici.
10
IL SISTEMA DIMENSIONALE
Gradazione quantitativa lungo un
continuum di intensità
Cut off sulla base di osservazioni
statisticamente definite
La accettabilità di un dato fenomeno
è campo dipendente
Il superamento della discontinuità:
il concetto di SPETTRO
11
Il problema del continuum
dimensionale
“La personalità autistica è una variante
estrema del cervello maschile (Asperger,
Baron-Cohen)”
ADHD o sindrome di Giamburrasca?
Disturbo specifico del linguaggio,
dislessia: continuità, discontinuità,
comorbidità?
Disturbo della condotta, comportamento
antisociale, esuberanza adolescenziale?
12
Gli strumenti per definire i
fenomeni osservati
Checklist
‰ Descrivono macrofenomeni in modo
sufficientemente generico
‰ Osservabili in maniera empirica da
qualsiasi osservatore, per un periodo di
tempo sufficientemente lungo per escludere
la casualità del fenomeno
‰ Stabili rispetto al contesto di riferimento
Sono predittive?
13
Potere predittivo
Potere predittivo
Capacità di un determinato test di definire in
termini probabilistici la possibilità che un dato
individuo sia realmente malato.
Sensibilità
Capacità di identificare correttamente i soggetti
che sono effettivamente affetti da una data
malattia
Specificità
Capacità di identificare correttamente i soggetti
normali
14
adhd
sani
Esito del test
NEGATIVO
Valore
soglia
SE SI AUMENTA
ILCUT OFF PER
AUMENTARE LA
SPECIFICITA’
AUMENTANO I
FALSI NEGATIVI
SE SI DIMINUISCE
ILCUT OFF PER
AUMENTARE LA
SENSIBILITA’
AUMENTANO I
FALSI POSITIVI
Esito del test POSITIVO
adhd
sani
Esito del test
NEGATIVO
Valore
soglia
Esito del test
POSITIVO
15
L’ANALISI delle CURVE ROC
L’analisi viene effettuata attraverso
lo studio della funzione che, in un test
quantitativo, lega la sensibilità e la
specificità
La capacità discriminante di
un test è proporzionale
all’area sottesa sotto la curva
ROC
Nessun beneficio
AUC=0.5
Curva accettabile
0.5< AUC<0.7
Curva buona
0.7<AUC<0.9
Curva ottima
0.9<AUC ≤1.0
16
Un giudizio categoriale
da una valutazione dimensionale
quantitativa
lungo un asse temporale,
su dati osservazionali empirici e dinamici,
legati al giudizio “esperto”di un operatore.
17
• L’approccio osservazionale non definisce le cause
•
•
•
•
del disturbo (il perché), ma si preoccupa di
definire come raggruppare i fenomeni
osservabili.
Consente di valutare meglio i fattori che
concorrono a sviluppare una coorte di fenomeni,
migliorando lo sviluppo di possibili cure e di
interventi preventivi.
Aiuta a comprendere la parabola evolutiva attesa,
sulla base delle survey effettuate.
Definisce i possibili comportamenti di aiuto e
quali le tecniche più efficaci.
Il limite non è negli strumenti o nella
metodologia descrittiva, ma nel “a priori” che
definisce i criteri di categorizzazione
18
Sofferenza psichica
Stato soggettivo di malessere che coinvolge
la sfera cognitiva, emotiva e motivazionale,
derivabile dagli stati mentali soggettivi,
osservabile attraverso anomalie
dimensionali del comportamento,
raggruppabili in cluster discreti, che
determinano una riduzione della
integrazione sociale, rispetto alle attese
proprie dell’età e della cultura di
riferimento
19
Prevalence and correlates of mental
disorders among adolescents in Italy:
the PrISMA study
PREVALENZA COMPLESSIVA
alla fase di screening - CBCL
9,8%
PREVALENZA COMPLESSIVA
DISTURBI DSM IV
8,2%
DISTURBI EMOZIONALI
INTERNALIZZANTI – DSM IV
6,5%
DISTURBI EMOZIONALI
ESTERNALIZZANTI – DSM IV
1,2%
A. Frigerio, P. Rucci, R. Goodman, M. Molteni et al.
Eur Child Adolesc Psychiatry (2009)
20
Total
Gender
Boys
Girls
Age
10-11 years
12 years
13 years
14 years
Repeated
Classes
No
Yes
8,2
6,5
1,2
8,1
8,3
5,9
7,1
1,4
1,1
2,4
8,4
13
16,5
1,8
7,3
10,9
5,8
0,3
1,3
0,8
10,7
7,7
20
6,1
15,3
1,1
3,7
21
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO?
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
13,6
14
12
10
8
8,4
7,4
6,3
6
4
2,1
1,1
2
0
tot.
dist. Internalizzanti
due genitori
dist.
Esternalizzanti
un solo genitore
HIGH SCORES CBCL: FASE DI SCREENING E CLINICAL ASSESSMENT
22
QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO ?
LIVELLO SOCIO-ECONOMICO
16
16
14
12
10
9,4
10
8
6,5
5,6
4,8
6
4
4
0,5 0,9
2
0
tot.
dist. Internalizzanti
basso
medio
dist. Esternalizzanti
alto
HIGH SCORES CBCL: FASE DI SCREENING
23
La variabilità individuale nella comparsa
di problematiche comportamentali
riconosce un’origine multifattoriale
complessa
I fattori di rischio – o i fattori protettivi tendono ad aggregarsi fra di loro
I fattori di rischio - o i fattori protettivi agiscono diversamente nelle diverse fasi
di sviluppo
24
Cultura e convinzioni etiche
ATTACCAMENTO
STILI
FAMILIARI
PERSONA
RETE
PARENTALE
COMUNITÀ
SOCIALE
GRUPPO
DI PARI
SCUOLA
25
Carattere
REATTIVITÀ
EMOTIVA
TEMPERAMENTO
DNA
Nps
ATTACCAMENTO
LINGUAGGIO
RELAZIONI
PARENTALI
STILI COGNITIVI
26
ABILITA’ COGNITIVE
FATTORI DI RISCHIO
AMBIENTALI
PROCESSORE
CENTRALE
FENOTIPO
GENOTIPO
FATTORI PROTETTIVI
AMBIENTALI
TEMPERAMENTO
PERSONALITA’
27
UN’IPOTESI EZIOPATOGENETICA
GENE X AMBIENTE
Caspi et al. Nature Reviews Neuroscience 7, 583–590 (July 2006) | doi:10.1038/nrn1925
28
Maria Nobile, Roberto Giorda, Cecilia Marino, Ombretta Carlet,
Valentina Pastore, Laura Vanzin, Monica Bellina, Massimo Molteni
and Marco Battaglia (2007).
Socioeconomic status mediates the genetic contribution
of the dopamine receptor D4 and serotonin transporter
linked promoter region repeat polymorphisms to
externalization in preadolescence.
Development and Psychopathology, 19 , pp 1147-1160 ,
2007
In a general population sample of 607 Italian preadolescents,
we examined the independent and joint effects of SES and the
dopamine receptor D4 (DRD4) and serotonin transporter
linked promoter region (5-HTTLPR) polymorphisms
upon rule-breaking and aggressive behaviors measured with
the Child Behavior CheckList/6–18.
29
Comportamento Esternalizzante
gene x ambiente
Nobile, Molteni et al. Dev Psychopat 2007
16
**
14
**
12
10
APLOTIPO DRD4 5HTTLP
8
d4non7-LL
Mean ext
d4non7-S
6
d4+7-LL- RISCHIO
4
d4+7-S
BASSO
MEDIO-ALTO
LIVELLO SOCIO ECONOMICO
** p < .001
30
Gene x Ambiente
La co-presenza di un particolare assetto
genetico sul Trasportatore Serotonina e
su Recettore Dopaminergico D4 e di un
basso SES moltiplica i rischi per
comportamento Aggressivo
Il basso SES può essere un proxy
della diminuzione di controllo
sociale che potrebbe agire come
amplificatore dell’effetto genetico
31
L’allele 7 del DRD4 e l’allele S del
Trasportatore della Serotonina
lavorano in antagonismo.
L’allele 7 predispone al
comportamento esternalizzante
solo quando non è presente l’allele
S del Trasportatore che predispone
a comportamenti inibiti (Benjamin
et al 2002).
32
Comportamento Esternalizzante
Recettore Dopaminergico D4 X Trasportatore Serotonina
9
*
8
DRD4 (no allele 7)- 5HTTLPR (allele L)
DRD4 (allele 7) 5HTTLPR (allele S)
DRD4 (no allele 7) 5HTTLPR (allele S)
DRD4 (allele 7) 5HTTLPR (allele L)
7
6
5
4
3
2
1
GENOTIPO (DRD4 X 5HTTLPR)
*p: .019
Nobile et al. Dev Psychopat 2007
33
Questa interazione è presente
– nella prima infanzia predisponendo ad un
comportamento più orientato agli stimoli
ambientali (Lakatos et al 2003, Auerbach et al 2001,
Auerbach et al 1999, Ebstein et al 1998)
– nell’età adulta predisponendo ad un tratto di
personalità: ‘Novelty Seeking’ (Benjamin et al 2000;
Strobel et al 2003).
Possiamo pensare ad un meccanismo
attivo in diverse fasi della vita con
significati e conseguenze diverse
34
Nobile Maria, Molteni Massimo, Marino
Cecilia , Battaglia Marco et al..
2008
The influence of family structure, the
TPH2 G-703T and the 5-HTTLPR
serotonergic genes upon affective
problems in children aged 10-14 years.
We examined the effects of family structure and two
serotonergic polymorphisms (the TPH2 G-703T and the 5HTTLPR) upon depressive symptoms assessed by the new
CBCL/6-18 DSM-oriented Affective Problems scale in a general
population sample of 607 Italian children aged 10-14 years
35
Nobile, Molteni et al Child Psychology and Psychiatry, 2008
36
It has stopped agonizing over how many children have
this or that disorder as if there were a ‘‘true’’ answer
to the question. It is now clear that measures of
psychopathology, whether they take the form of
interviews, questionnaires, or so called objective
tests, can be set to generate a wide range of
prevalence estimates, depending on the severity of
the scoring criteria used. Also, they can only be as
good as the taxonomy that they are designed to
operationalize. Given the status of our taxonomies
(currently DSM-IV and ICD-10), the highly structured
psychiatric interviews developed by epidemiologists
are the closest that we are going to get to a gold
standard for diagnosis.
(Costello and al, J Am Ac ad Child and Adolesc Psychiatric – 2005
october)
37
Dalla parte
dei bambini
Metodologia diagnostica oggettiva
individuare i bambini che necessitano di protezione
sanitaria specifica
decostruire il fenotipo, alla ricerca di
ƒ fattori protettivi e di rischio, biologici e socioambientali
PREVENZIONE
ƒ fattori interni al soggetto che influenzano
l’adattamento
TERAPIA
38
Dalla parte dei
bambini
Mappatura epidemiologica del territorio e
sviluppo attraverso strumenti oggettivi
(checklist e interviste strutturate ) di un
modello diagnostico basato sulla tassonomia
ICD-10.
Sviluppo di un “network web” di
servizio: strumenti on-line, condivisione
di informazioni, net-forum specialistico
Revisione del concetto di “fee for services”
39
Fee for
services
• Oltre 400 scuole di psicoterapia
• Dalla “pet therapy” alla “art –
therapy”.
• Peggioramento della salute
mentale e aumento della
conflittualità con e tra gli
erogatori
La salute mentale non è un
“oggetto”, ma un processo
etico multisistemico .
Necessita di
– una programmazione
generale a livello
regionale
– una metodologia di
lavoro
scientificamente
orientata
– modelli organizzativi
innovativi
– superamento dei
vincoli geograficoterritoriali
– cooperazione e non
competizione
40
Dalla parte dei
bambini
Superamento del concetto di “erogatore”: la rete dei
servizi è unica e paritetica tra “pubblico & privato”
Finanziamento per fattori produttivi: “costi standard” ?
– percorsi diagnostici con strumenti e modalità
standardizzati
– progetti di presa in carico
– Interventi di prevenzione
Tariffe dei trattamenti: componente marginale orientata
allo sviluppo di attività specifiche del settore
Pieno coinvolgimento di scuola e territorio nella
gestione integrata (socio-sanitaria) delle patologie
croniche e complesse
41
I BAMBINI: il nostro futuro
WE CAN???
42