ROVERA 1 parte

La malnutrizione in ospedale
Lidia Rovera
Presidio Sanitario Ospedaliero Cottolengo
5 dicembre 2016
MALNUTRIZIONE
• E’ UN PROBLEMA CLINICO
RILEVANTE
• HA IMPORTANTI CONSEGUENZE
SULLO STATO DI SALUTE
• PUO’ ESSERE TRATTATA DA TERAPIA
SPECIFICA SE TEMPESTIVAMENTE
IDENTIFICATA
UN PO’ DI STORIA…
IL CONSIGLIO D’EUROPA E LA MALNUTRIZIONE
•Valutare l’attuale situazione in Europa
cause , effetti e dimensioni del problema
malnutrizione
•Stabilire raccomandazioni affinchè:
la valutazione dello stato nutrizionale,la
valutazione dei fabbisogni
nutrizionali ,la
ristorazione ospedaliera ,il supporto e il
monitoraggio nutrizionale
siano considerati parte importante e
necessaria
della cura del paziente
ospedalizzato
•Fornire spunti pratici su come le autorità
nazionali, il personale sanitario, i servizi di
ristorazione , i manager ospedalieri possano
lavorare insieme per migliorare il trattamento ed
il supporto nutrizionale dei pazienti ospedalizzati
Definizione di malnutrizione…2010
M.BRUGNANI 2014
Malnutrizione : definizione
Condizione di alterazione funzionale,strutturale e
di sviluppo dell’organismo conseguente allo
squilibrio tra i fabbisogni , gli introiti e
l’utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un
eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione
della qualità di vita.
Council on Food and Nutrition . AMA, 1970
M.BRUGNANI 2014
M.BRUGNANI 2014
La definizione attuale di malnutrizione per difetto
include la presenza di:
- ipo-alimentazione
- attivazione infiammatoria
- variazioni della composizione corporea (perdita di Body cell
mass BCM)
- alterazioni funzionali (perdita funzione muscolare, cognitiva e
immunologica)
(Soeters PB, 2008)
Risposta metabolica alla denutrizione di breve e lunga
durata
Risposta metabolica alla denutrizione di
breve e lunga durata (Cahill GF Jr, 1970)
Breve durata
Lunga durata
ossidazione
glucosio
180 g/d
80 g/d
catabolismo
proteico
75 g/d
20 g/d
fonte energia:
-SNC
-cellule sangue
glucosio
144 g/d
glucosio
36 g/d
glucosio 44 g/d +
chetoni 47 g/d
glucosio
36 g/d
Malnutrizione starvation …
Adattamento metabolico alla riduzione delle
ingesta
• Adattamento del cervello all’utilizzazione energetica
dei lipidi
• Riduzione dell’ossidazione del glucosio
• Riduzione della neoglucogenesi
• Aumento della chetogenesi nel fegato
• Aumento della lipolisi
• Riduzione del catabolismo delle proteine, inizialmente
elevato
• Riduzione della spesa energetica
Boggio Bertinet D, 2010
Disease related malnutrition
• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie
TNF , IL-1, IL-6)
• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o
impossibilità alla nutrizione per via orale
• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione
dipendente dalla durata e dall’entità dello
stimolo citochinico.
Boggio Bertinet D, 2010
Risposta metabolica allo stress
Rottura della omeostasi metabolica
mediata da:
Stress: politrauma,
- ormoni catabolici
ustione,Intervento
chirurgico,
- insulino resistenza
patologie infettive e
- citochine
oncologiche
situazioni accomunate
- radicali dell’ossigeno
da attivazione
infiammatoria
obiettivo:
rendere rapidamente disponibili i substrati per le
attività essenziali alla sopravvivenza
Effetti della risposta neuroendocrina allo stress
(Hammarqvist 2009)
la resistenza insulinica assicura una
produzione continua di glucosio
Disease related malnutrition
• Attivazione infiammatoria ( citochine pro-infiammatorie
TNF , IL-1, IL-6)
• Iponutrizione spontanea (anoressia da citochine) o
impossibilità alla nutrizione per via orale
• Mancato adattamento metabolico all’iponutrizione
dipendente dalla durata e dall’entità dello
stimolo citochinico.
• Persistono quindi, sino alla risoluzione della noxa
patogena:
• catabolismo massa proteica
• neoglucogenesi accentuata
• aumento delle richieste energetiche
• resistenza all’azione insulinica
Perdita di peso dopo chirurgia elettiva senza complicanze e in
presenza di grave trauma/infezione (Kinney JM, in : Wilkinson AW,
Cuthbertson D, 1976)
Influenza della starvation vs disease related malnutrition
sul metabolismo basale (Elia M, in: Kinney JM, Tucker HN, 1992)
Malattie croniche
• Attivazione
infiammatoria cronica, di entità
correlata all’attività di malattia (CRP, IL-6)
• Anoressia e iponutrizione spontanea
• Resistenza all’azione dell’insulina
• Ridotti livelli di ormoni anabolici
• Stato catabolico cronico con deplezione di
massa proteica e lipidica
Malattie croniche
Cause generali di malnutrizione
• Ridotto introito di nutrienti
• Alterato metabolismo di nutrienti
• Aumentato fabbisogno di nutrienti
(Pearson WN - JAMA 1972)
Cause di malnutrizione
• Riduzione delle ingesta
–
–
–
–
–
–
–
–
anoressia,nausea e vomito da malattia e terapie
modifica gusto e olfatto da farmaci,
episodi di digiuno ( procedure, interventi.. )
scarsa palatabilità dei pasti ospedalieri
dolore
Mancato
intervento nutrizionale
difficoltà di masticazione
e deglutizione
integrazione
inabilità a mangiare in •modo
autonomo nutrizionale
• nutrizione artificiale
problemi respiratori
• Perdita di nutrientinei pazienti a rischio nutrizionale
– Malassorbimento
• Alterazione del metabolismo
– Risposta metabolica alla malattia
Progressiva alterazione funzionale di organi e
apparati in rapporto al consumo di massa magra
Salute
100 %
patrimonio
proteico
Massa
Magra
massa muscolare
proteine viscerali
proteine di trasporto
Ridotta risposta immunitaria
Ridotta cicatrizzazione
Compromissione funzionale di
intestino, fegato, cuore….
Incapacità di adattamento biologico
Morte metabolica: 70 % del patrimonio proteico
CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE DI ORDINE
CLINICO
Deterioramento della funzione gastrointestinale e cardiovascolare
(Winick, 1979)
Deterioramento della funzione respiratoria
(Arora e Rochester, 1982)
Deterioramento della funzione muscolare
(Russel, 1983)
Riduzione della risposta immunitaria
(Chandra, 1988)
Rallentamento nella guarigione delle ferite
(Windsor, 1988)
Alterazioni nella termoregolazione
(Allison,1997)
Aumentato rischio di depressione ed apatia
(Brozek, 1990- Elia 1993)
Aumentato rischio di infezioni nosocomiali
(Schneider,2004)
Aumentato rischio di fratture ossee
(Lumbers, 2001)
Mortalità
Morbidità
Costi sanitari
Tasso riospedalizzazione
Alterazione qualità di vita
Conseguenze economiche
•
tempo di degenza del 10/15 % nei paz malnutriti, con costi annui da
50 a 100 milioni di euro ( Ministero della salute svedese, Bruxelles,2005)
• Risparmio di 560 Euro/paz se adeguato trattamento nutrizionale (Kings
Fund Centre)
• Costo medio di paziente con stato nutrizionale peggiorato durante
ricovero 45.762$; costo medio di paziente normonutrito all’ingresso e
alla dimissione 28.631$ ( Braunschweig et al, Am Diet Assoc, 2000 )
• Per ogni 2 giorni di anticipo della terapia nutrizionale si guadagnerebbe
1 giorno di degenza per paziente (Tucker e Miguel, 1996)
AUMENTO COSTI SANITARI
Prevalenza della malnutrizione
Variabile in relazione
•
Metodo usato per valutare lo stato nutrizionale
– Contesto in cui si trovano i pazienti
–
–
domicilio
istituti di ricovero
–
ospedale
Tipo e gravità di patologia
•
–
neoplasie, patologie gastrointestinali, malattie neurologiche,
traumi, infezioni, patologie renali,epatiche,
malattie cardiovascolari…
Progetto Malnutrizione
ospedaliera
PSR 9797-99
Obiettivo strategico per le UO di Dietetica
e Nutrizione Clinica del Piemonte per ridurre
la prevalenza e la gravità della malnutrizione
Centri Partecipanti :
Ospedale Mauriziano ASL 1 Torino
ASL 9 Ivrea
ASL 19 Asti
ASO Cuneo
ASO Novara
Casistica
1042 pazienti
1042 pazienti
5%
7%
33%
6%
5%
5%
18%
5%
4%
12%
neurovascolari
GE neoplastiche
polmonari
cardiovascolari
GE non neoplastiche
neoplasie uro nefrologiche
ortopediche
ernie
uro nefrologiche benigne
altro
35%
65%
rischio si
rischio no
MALNUTRIZIONE IATROGENA
Non consapevolezza e non riconoscimento della
malnutrizione
•Mancanza di definizione chiara delle responsabilità
nella programmazione e gestione della nutrizione in
ambito ospedaliero
– assenza di team nutrizionali
•Inadeguata formazione in campo della nutrizione
clinica degli operatori sanitari coinvolti (medici,
infermieri ,dietisti )
– Non riconoscimento della nutrizione come terapia generale del paziente
– Non rilevamento del rischio di malnutrizione
Consiglio d’ Europa,2003
Malnutrizione iatrogena
•Mancanza di cooperazione tra le diverse figure
professionali coinvolte (sanitarie, non sanitarie )
•Insufficiente informazione e capacità decisionale del
malato
•Mancanza di coinvolgimento nella problematica da
parte dei manager ospedalieri
Consiglio d’ Europa ,2003
20- 35 %pazienti ammessi
in ospedale
sono malnutriti
Ospedale
Territorio
Maggiori visite mmg
Maggiori cure
Maggiori riammissioni in
ospedale
Peggioramento stato nutrizionale
Degenza aumentata
Maggiori dimissioni in RAS
Oltre la metà dei pazienti
dimessi pesa meno
rispetto all’ingresso
Conclusioni
Non si può più rimandare!!
Il riconoscimento tempestivo della malnutrizione
deve portare all’avvio di un supporto nutrizionale
adeguato migliorando lo stato di nutrizione e la
prognosi del paziente.
Appendix to Resolution ResAP(2003)3
Nutritional assessment and treatment in hospi
1.
1.1 Nutritional risk screening
1.2 Identification and prevention of causes of undernutrition
1.3 Nutritional support
1.4 Ordinary food
1.5 Artificial nutritional support
2. Nutritional care providers
2.1 Distribution of responsibilities for nutritional care in hosp
2.3 Education and nutritional knowledge at all levels
Grazie per
l’attenzione !