CHIEDE Concorso Internazionale di Organo dal 20.04

DOMANDA D’ISCRIZIONE – CONCORSI INTERNAZIONALI 2016
(La domanda può essere inviata per posta o all’indirizzo e-mail: [email protected])
Al Presidente
dell’Istituto Universitario “Tisia”
Via Costa, 63
90015 Cefalù’, (PA)
Sicilia – Italia
Il/La sottoscritt__ _____________________________ _________________________________________
cognome
nome
nat__ a ______________________________________ Prov. ( ______ ) il _____/_____/______________
C.F. _________________________________________ Nazionalità _______________________________
Residente a ______________________________________ Prov. ( _____ ) CAP _____________________
in via ________________________________________________________________ n. ______________
Tel. __________________ cell. ________________ e-mail ______________________________________
L’iscrittosi, dimostrandosi consapevole delle sanzioni penali prevista dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di
dichiarazione mendace, ai sensi dell’art. 46. del citato D.P.R.
CHIEDE
di essere iscritto/a al:
 Concorso Internazionale di Organo
dal 20.04.2016 al 23.04.2016
 Concorso Internazionale di Canto sezione Lirico
dal 20.05.2016 al 22.05.2016
 Concorso Internazionale di Canto sezione Rossini
dal 20.05.2016 al 22.05.2016
Si prega di indicare la propria vocalità: ______________________________________
SI PREGA DI INDICARE IL PROPRIO PROGRAMMA QUI DI SEGUITO:
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
1
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
BRANO D’OBBLIGO: (solo per il concorso di canto)
Compositore: __________________________________________
Titolo: ________________________________________________
Durata ______
Quota d’iscrizione
La quota d’iscrizione per la partecipazione ai Concorsi Internazionali “Tisia” per l’anno 2016 è stata fissata a:
€ 100.00 (Euro cento/00)
La quota d’iscrizione non sarà rimborsabile in alcun caso.
Ospitalita’
Per i partecipanti che desiderassero soggiornare in loco durante il concorso, l’Istituto offre un pacchetto ospitalita’ che
comprende vitto (colazione e pranzo) e allogio a prezzi agevolati.
Si prega di selezionare la propria richiesta:
□ Nessuna
□ Vitto + Camera Singola (9 pasti e 3 notti): € 225.00 *
□ Vitto + Camera Condivisa (9 pasti e 3 notti): € 175.00 *
* Si prega di versare un acconto supplementare pari € 100 unitamente alla quota di iscrizione ed alla presentazione di questa
domanda, altrimenti l’Istituto non potrà garantire la disponibilità della camera.
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI E LIBERATORIA PER IMMAGINI E AUDIO/VIDEO
- Dichiaro di aver letto il regolamento relativo al concorso in ogni sua parte e di approvarlo totalmente.
- Dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Igs. 196/2003, in particolare riguardo ai diritti da me
riconosciuti dalla legge ex art.7 D.Igs. 196/2003
- Acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque
strettamente connesse e strumentali al concorso.
- Autorizzo inoltre la pubblicazione delle mie immagini e delle registrazioni audio/video, ripresi per tutta la durata del 1°
Concorso Internazionale di _____________ 2016 dell’Istituto Universitario Tisia. Ne vieto altresì l’uso in contesti che
pregiudichino la dignità personale e il decoro. (La posa e l’utilizzo di immagini e registrazioni sono effettuati in forma gratuita e
rimangono proprietà dell’Istituto Universitario Tisia.)
Luogo Data
________________ , ____/____/________
Firma
_________________________________________
Allega al presente modulo i seguenti documenti:
1)
Ricevuta del versamento sul c/c bancario o conto postale intestato a:
Istituto Universitario Tisia
Via Costa, 63 – 90015 Cefalù (PA)
C/C Nᵒ 001020812200
IBAN: IT 59 F 07601 16900 001020812200 intrattenuto presso Poste Italiane – BancoPosta
Causale: Iscrizione Concorso Tisia 2016
2)
3)
Fotocopia della carta d’identità e del codice fiscale (per i cittadini europei);
Fotocopia firmata del passaporto ed almeno un altra forma di foto identificazione (per i cittadini extra-europei);
Luogo Data
________________ , ____/____/________
Firma
_________________________________________
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