PETCO2

Regione Puglia
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI FOGGIA
S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA
Dir: Dr V. Procacci
IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO
E CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO
V. Procacci, C. Moret Iurilli, I. Ventura, V. De Filippis
IL MONITORAGGIO
CAPNOGRAFICO E
CAPNOMETRICO NEL
PAZIENTE CRITICO
Il Monitoraggio
Capnometrico/Capnografico
La misurazione della CO2 nell’aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2
Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del
Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia
È un’importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione
E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell’equilibrio acido-base.
PETCO2
III
beta
alfa
II
0
CO2
0
0
I
ESPIRIO
CAPNOGRAFIA
LETTURA
DIRETTA
INSPIRIO
CAPNOMETRIA
Le Fasi del Capnogramma
Fase 0 = inspirio
z Fase I = Spazio Morto Anatomico
z Fase II = Mix Spazio Morto Anatomico Aria Alveolare
z Fase III = Plateau alveolare
z
ETCO2
III
beta
alfa
II
0
CO2
0
0
I
ESPIRIO
INSPIRIO
LETTURA
DIRETTA
I Parametri Da Considerare
z
z
z
z
z
z
Ritmo e Frequenza dei Capnogrammi
Altezza del Capnogramma
Pendenza della fase II (ampiezza dell’angolo alfa)
PETCO2 (Pressione Parziale di CO2 alla fine
dell’espirio)
PaCO2 – PETCO2 (a-PETCO2)
Pendenza della fase 0 (angolo beta)
ETCO2
III
beta
alfa
II
0
CO2
0
0
I
ESPIRIO
INSPIRIO
LETTURA
DIRETTA
Altezza
Perfusione/Ventilazione
Altezza
aumentata
Ipoventilazione
Iperventilazione
ridotta
Ipoperfusione
Normale
Angolo Alfa
Resistenze
Bronchiali
Broncostenosi
Broncostenosi
Grave
PETCO2
z
Pressione Parziale di CO2 a fine
espirazione (End Tidal CO2). Esprime
Numericamente l’altezza del
capnogramma (vn 35-45 mmHg) e segue
le stesse considerazioni fisiopatologiche.
PETCO2
III
beta
alfa
II
0
CO2
0
0
I
ESPIRIO
INSPIRIO
LETTURA
DIRETTA
Clinical uses of capnography
Capnometry
Various factors result in either increased or decreased/absent PETCO2.
PETCO2 increased
Technical errors
output
Pulmonary perfusion
Alveolar Ventilation
Machine faults
Fever
Hypoventilation
Malignant hyperpyrexia
Exhausted CO2 absorber
Inadequate fresh gas flows
Increased cardiac output
Bronchial intubation
Sodium bicarbonate
Leaks in breathing system
Increased blood pressure
Partial airway obstruction
Tourniquet release
Faulty ventilator
Rebreathing
Venous CO2 embolism
Faulty valves
PETCO2 decreased
Technical errors
CO2 output
Hypothermia
Pulmonary perfusion
Alveolar Ventilation
Machine faults
Reduced cardiac output
Hyperventilation
Hypotension
Apnea
Circuit disconnection
Hypovolemia
Total airway obstruction
Sampling tube leak
Pulmonary embolism
Partial airway obstruction
Malfunction of ventilator
Cardiac arrest
Accidental tracheal extubation
Bhavani Shankar Kodali 2008
PaCO2 - PETCO2 = 2-5 mmHg
deficit
Capacità espiratoria
(ostruzione bronchiale
PEEP endogena)
aumentata
deficit
Perfusione polmonare
(Shock/Ipoperfusione
Sistemica
Embolia Polmonare)
Modelli Fisiopatologici e
Clinici
Ipoventilazione ed
Ipercapnia
PCO2
PETCO2
Ipoventilazione
centrale
PCO2 – PETCO2 normale
PCO2
PETCO2
Ipoventilazione
Con air
trapping
PCO2 – PETCO2 elevato
Effetti dell’applicazione della PSV sul Tracciato
capnografico nell’IRA ipercapnica
120
100
80
PCO2
PETCO2
pH(Antilog)
60
40
20
0
T0
T30
T60
T120
Iperventilazione
Ipossiemia
z Acidosi Metabolica
z Iperventilazione Centrale
z Iperventilazione Funzionale
z
normale
PCO2
ETCO2
III
beta
alfa
ETCO2
III
beta
alfa
II
0
II
0
CO2
CO2
0
I
0
I
PCO2 – PETCO2 normale
CAPNOGRAMMA NORMALE
ETCO2
PCO2
III
II
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
0
0
PCO2 – PETCO2 normale
CAPNOGRAMMA NELLA CHETOACIDOSI
Ipoperfusione
Riduzione Gittata Cardiaca
z Shock
z Embolia Polmonare
z
normale
ETCO2
III
PCO2
beta
alfa
ETCO2
III
beta
alfa
II
0
II
0
CO2
CO2
0
I
0
I
PCO2 – PETCO2 normale
CAPNOGRAMMA NORMALE
normale
PCO2
ETCO2
III
II
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
ETCO2
III
II
0
0
I
alfa
beta
CO2
0
0
PCO2 – PETCO2 elevato
CAPNOGRAMMA NELLA IPOPERFUSIONE
Caso Clinico
z
z
z
z
z
Donna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotensione
che, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalazione di
profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). Cardiovox al
118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologici
All’ ingresso la paziente è sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a
lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 100/40 mmHg, toni ritmici
tachicardici, Ob. Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non
segni cutanei di anafilassi in atto.
Si inizia l’infusione di cristalloidi, la somministrazione di O2,
contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al cardiovox, prelievo
per EGA, Diagnostica IMA, emocromo.
Contemporaneamente si instaura monitoraggio capnografico e ci si prepara
per critical ultrasound
Alla capnografia il tracciato non mostra segni di broncospasmo, ma
capnogrammi di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta
con PETCO2 16 mmHg, la PO2 è 122 mmHg in O2 40%, mentre la PCO2 è
37 mmHg
Caso Clinico
Quali considerazioni sono possibili dall’analisi
combinata di Saturimetria, EGA e Capnografia?
PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma
(122/0.4=305)
z Saturazione di O2 ridotta (84%), non
correlata alla PO2
z PCO2 lievemente ridotta
z PETCO2 molto ridotta
z A-PETCO2 molto aumentata (37-16=21)
z
Caso Clinico
Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio mismatch
PO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata a-PETCO2)?
Mismatch
Mismatch
PO2/SaO2
PaCO2/ETCO2
Ipoperfusione
Periferica
Ipoperfusione
Polmonare
SHOCK
Caso Clinico
Quali le cause dello Shock?
Anafilattico?
z Emorragico?
z Embolia Polmonare?
z Cardiogeno?
z
Caso Clinico
Critical Ultrasound
Valutiamo C per Addome, Aorta
addominale e Vena Cava inferiore
(Aneurisma? Emoperitoneo? Stimiamo la
PVC)
z Valutiamo C per camere cardiache e
Pericardio
z Valutiamo B per Polmoni
z
Caso Clinico
Risultati di Critical Ultrasound
C per addome: Aorta Addominale nella
norma, non versamento peritoneale, VCI
dilatata > 25 mm e non collabente in
inspirio (PCV stimata > 25 cm H2O)
z C per cuore: Versamento Pericardico con
collabimento diastolico del Ventricolo Dx,
Radice Aortica > 4 cm con sospetto lembo
intimale
z Polmoni nella Norma
z
Caso Clinico
DIAGNOSI
Dissecazione Aorta Stanford A
Con Tamponamento Cardiaco
Broncospasmo
From Lines and Curves--Shapes of capnograms - Capnography.mht
Normale
Angolo Alfa
Resistenze
Bronchiali
Broncostenosi
Broncostenosi
Grave
Stati Ipermetabolici
Stati ipermetabolici pericolosi come:
z Ipertermia Maligna
z Sepsi grave
z Crisi Tireotossica
z Insufficienza Epatica acuta complicata con sindrome
iperdinamica
z Stato Epilettico
Causano un incremento della produzione di CO2 con conseguente
aumento della PETCO2. un incremento di essa nel paziente settico
o in caso di iperpiressia può essere un segno di allarme nei
confronti dell’insorgenza di un quadro iperdinamico seguito da
shock.
Bhavani Shankar Kodali 2008
PETCO2 e Metabolismo Cellulare
z
Normalmente il metabolismo cellulare è
documentato dall’indice di estrazione
periferica di O2, documentato dalla
Differenza tra SaO2 e SvcO2. tale differenza
incrementa nelle prime fasi degli stati
ipermetabolici per poi ridursi nelle fasi
tardive di insorgenza del danno cellulare
diffuso (MOFS). La PETCO2, essendo
espressione anch’essa del metabolismo
cellulare, segue lo stesso andamento.
Disturbi del Ritmo e
Frequenza Respiratoria
Gasping – Arresto Respiratorio Rebreathing
From Lines and Curves--Shapes of capnograms - Capnography.mht
Cosa ne pensate?
Per saperne di più
www.capnography.com