ACCORSI corso cosa può modificare il tracciato CTG

Rimini, 21 marzo 2013
Cosa può modificare la CTG
Paolo Accorsi
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Analgesia epidurale e CTG
L’ipotensione materna secondaria all’inizio
dell’analgesia epidurale e ai successivi top-up, con
riduzione del flusso uterino e conseguenti ripercussioni
sulla FCF, è associata all’utilizzo di alte dosi di anestetico
locale.
L’impatto è minore quando si usano basse dosi di
anestetico associate all’oppiaceo
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Analgesia epidurale e CTG
Il precarico idrico nell’analgesia epidurale che utilizza
alte dosi di anestetico riduce l’incidenza di ipotensione
materna e delle conseguenti anomalie della FCF, senza
differenze su altri outcome, mentre questo impatto non è
evidente quando si utilizzano basse dosi di anestetico
“Il precarico idrico ed il mantenimento dell’infusione non
dovrebbero essere routinari quando si utilizza
un’analgesia a basse dosi”
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Analgesia epidurale e CTG
Febbre (•38°C) ed analgesia epidurale: [confronto tra
l’analgesia e l’uso della meperidina] incidenza di febbre >
nel gruppo epidurale (15%) vs meperidina (4%).
Sottogruppi divisi per parità: l’ effetto è risultato
significativo nelle nullipare (24% vs 5%), ma non nelle
multipare (5% vs 4%).
“Nulliparità e travaglio distocico risultano i cofattori più
significativi nel determinare la febbre attribuita
all’analgesia epidurale”
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Analgesia epidurale e CTG
Non vi è evidenza di una differenza nell’incidenza di
anomalie della FCF quando si confronta l’uso
dell’analgesia epidurale con bassi dosi di anestetico vs
meperidina.
Se compaiono anomalie della FCF,
FCF lo fanno a breve
dopo la somministrazione dell’oppioide
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Analgesia epidurale e CTG
• è raccomandato che l’analgesia epidurale sia iniziata e
mantenuta con basse dosi di anestetico locale e oppioidi;
le alte dosi di anestetico locale non dovrebbero essere
usate nell’avvio e nel mantenimento dell’analgesia
epidurale;
• il monitoraggio continuo è raccomandato per almeno 30
minuti durante l’inizio dell’analgesia e dopo ogni
somministrazione di un bolo di 10 o più ml.
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National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Intrapartum Care.
Care
Pain relief in labour: regional analgesia. London: RCOG Press; 2007. - pg 109–137
I° Gravida a 6 cm di dilatazione - Livello PP = 0
h 19:05 - Si pratica analgesia epidurale
(Ropivacaina 0.1% Fentanyl 50 mcg)
PA
110/70
Si posiziona la paziente in decubito laterale sinistro
Infusione rapida di 500 ml di Ringer lattato
Caso 1
Caso 1
Tachicardia compensatoria e riduzione variabilità
Caso 1
Parto Spontaneo h 20:30
M 3450 Apgar 9 – 10
UA pH 7,31 BE – 0,2 mmol/L
Caso 1
Levobupivacaina 0,0625
+ Fentanyl 50 J
?
Efedrina 12,5 mg e.v.
PA 72/37
113/73
127/62
109/69
99/67
I° Gravida a 4 cm di dilatazione - Livello PP = - 1
Si pratica analgesia epidurale: Ropivacaina 0.1% + Fentanyl 50 mcg
Dopo circa 30 minuti inizia infusione di ossitocina
OSSITOCINA
EPIDURALE
Caso 5
Si sospende infusione di ossitocina
e si infondono 500 ml di Ringer lattato.
Vengono iniettate in bolo 2 fiale di Buscopan (??)
TACHICARDIA
COMPENSATORIA
Ipertono uterino
Caso 5
Dopo la tachicardia compensatoria i parametri del
CTG ritornano nella norma. Si decide di attendere.
Caso 5
Dopo alcune ore si decide di procedere a Taglio Cesareo per
Arresto della Progressione. M 3850 Apgar 8 – 9
Prelievo arteria ombelicale: pH 7,31 BE – 3,7
Corticosteroidi e CTG
Corticosteroidi:
-Raccomandati in caso di minaccia di parto pretermine tra
24 e 34 settimane di amenorrea per accelerare la
maturità polmonare fetale
-Riducono la mortalità/morbosità perinatale
-Indicati in caso di taglio cesareo elettivo tra 35 e 38
settimane
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Corticosteroidi e CTG
Betametasone (12 mg per due volte a distanza di 24
ore):
-Diminuzione dei movimenti respiratori e dei movimenti
fetali (84% e 48% dopo due giorni rispetto al giorno di
inizio della terapia)
-Riduzione della variabilità della FCF
-Cambiamenti transitori con ritorno ai valori basali dopo 4
giorni.
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Corticosteroidi e CTG
I feti esposti al betametasone a 29-34 settimane
mostrano una diminuzione della FCF in prima giornata,
una diminuzione dell’attività respiratoria e prolungati
periodi di quiescenza con diminuzione dei movimenti
fetali nei due giorni successivi la terapia
Questi effetti non si osservano se la somministrazione
avviene a 25-28 settimane
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Corticosteroidi e CTG
Diminuzione di alcuni parametri del profilo biofisico fetale
(PBF)
PBF e conseguente diminuzione dello score del PBF
fino a 72 ore dalla prima somministrazione del farmaco
con il massimo effetto a 48 ore;
Non sono documentate alterazioni degli indici doppler
flussimetrici a carico della arteria ombelicale e della a.
cerebrale media.
Tali esami diventano pertanto il goal standard
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Corticosteroidi e CTG
La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la
terapia steroidea indica come la diminuzione dei
movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della
variabilità della FCF non sia determinata da un situazione
di ipossia.
Nelle gravidanze gemellari i comportamenti successivi
alla terapia steroidea sono simili a quelli riscontrati nelle
gravidanze singole.
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Corticosteroidi e CTG
La stabilità degli indici flussimetrici fetali durante la
terapia steroidea indica come la diminuzione dei
movimenti fetali, dei movimenti respiratori e della
variabilità della FCF non sia determinata da un situazione
di ipossia.
Da
questo comportamento dei gemelli si può
dedurre che gli abituali regimi terapeutici
Nelle gravidanze
gemellari
i comportamenti
successivii
sono
sufficienti
a raggiungere
entrambi
alla terapia steroidea
sono simili a quelli riscontrati nelle
compartimenti
fetali
gravidanze singole.
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Meperidina e CTG
Meperidina (Petidina): passaggio del farmaco al feto, uno
studio ha dimostrato la presenza di meperidina nella vena
ombelicale entro 2 minuti dalla somministrazione ev
ACOG1: la meperidina è responsabile di una
significativa riduzione della variabilità
del tracciato CTG
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1. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002
International Journal of Gynecology & Obstetrics 78 (2002) 321–335
Meperidina e CTG
- non evidenze certe di alterazioni specifiche del
tracciato CTG;
- le numerose segnalazioni della letteratura inducono a
ritenere che il più frequente quadro CTG modificato sia la
variabilità, che diminuisce frequentemente sotto i 5 bpm
di ampiezza;
- segnalata la riduzione della reattività;
- meno frequente la segnalazione di decelerazioni.
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Meperidina e CTG
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Calcioantagonisti e CTG
Effetti emodinamici principali dei Ca antagonisti, adulto:
adulto
-improvvisa diminuzione della P. A.
-aumento della frequenza e della gittata cardiaca,
-vasodilatazione.
vasodilatazione
Sintomi più frequentemente associati: capogiri, cefalea,
ipotensione, rossore cutaneo.
Segnalazioni:
Segnalazioni severa ipotensione materna, con possibile
distress fetale a seguito dell’assunzione del farmaco per
via sublinguale per il trattamento dell’ipertensione.
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Calcioantagonisti e CTG
- segnalati casi di edema polmonare (con
somministrazione di nicardipina ev in associazione con
corticosteroidi)
- in gravidanza consigliata l’assunzione di nifedipina
esclusivamente per via orale
- la deglutizione della compressa senza masticazione
è l’unica modalità per la quale non vengono segnalati
effetti acuti immediati
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Calcioantagonisti e CTG
- segnalati casi di edema polmonare (con
somministrazione di nicardipina ev in associazione con
corticosteroidi)
- in gravidanza consigliata l’assunzione di nifedipina
Devono quindi
essere evitate sia la
esclusivamente
per via orale
somministrazione sublinguale che la
- la deglutizione
della che
compressa
senza masticazione
masticazione,
comportano
un più
è l’unica
modalità
per la qualedel
nonfarmaco
vengono segnalati
rapido
assorbimento
effetti acuti immediati
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Metildopa e CTG
Assunzione di metildopa (250 mg per os per tre volte al
di in donne preeclamptiche)
non ha evidenziato cambiamenti significativi dei parametri
considerati: frequenza cardiaca fetale, variabilità, numero
di accelerazioni
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Febbre e CTG
La febbre materna in travaglio è una evenienza poco
frequente (incidenza 0.5-3.0%), ma in grado di modificare le
condizioni di ossigenazione del feto e/o le caratteristiche
del tracciato CTG
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Febbre e CTG
Cause di febbre in travaglio:
¾ infezione materna batterica o virale,
¾ infezione del feto o degli annessi,
¾ analgesia peridurale
¾ situazioni in cui non è possibile dimostrare una
qualunque causa
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Febbre e CTG
¾ Una ipertermia materna rilevante è in grado di
sviluppare ipossia ed acidosi nel feto.
¾ Un aumento della temperatura materna, accrescendo i
bisogni metabolici e la domanda di ossigeno, aumenta il
rischio di ipossia ed acidosi nel feto durante il travaglio.
¾ Correlazione tra l’aumento della temperatura materna
e quello della frequenza cardiaca fetale
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Febbre e CTG
ƒnon è possibile definire specifiche caratteristiche CTG
significative della eziologia o della gravità della patologia:
non è cioè possibile differenziare una infezione del feto e
degli annessi da una “banale” virosi materna;
ƒ la febbre materna si correla ai seguenti pattern CTG:
tachicardia,
tachicardia diminuzione della ampiezza della variabilità,
decelerazioni;
decelerazioni
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Febbre e CTG
ƒi pattern CTG più “gravi” (tachicardia >180 bpm,
decelerazioni tardive, perdita della variabilità) si correlano
con esiti neonatali peggiori;
peggiori non sappiamo se questi
quadri sono il frutto della patologia (esempio: sepsi) o
delle modificazioni metaboliche indotte dalla ipertermia;
ƒle febbri non spiegabili hanno esiti neonatali migliori
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Febbre e CTG
ƒgli antipiretici inducono un miglioramento nelle
caratteristiche del CTG che dovrebbe correlarsi con
migliori condizioni del feto;
feto
ƒl’analgesia peridurale si correla con un aumento della
temperatura ( < 38° C) senza esiti neonatali
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Ore14.40TC39.1°C(pz straniera,ixpiressia datempononnoto)
Ore15.00sisomministra1flaconediperfalgan e.v.
Ore15.10siiniziaidratazionecon1000ccdiliquidi
Ore15.20siiniziaterapiaantibioticaconaugmentin
Ore15.40TC37.3°C
Frequenzabcf cira 180b/m,acc ++,dec ass.
Firma MdG
Ore16.10eseguitaECOostetrica:p.p.cefalica,BCFvisualizzato.L.A.
regolare,max faldadi42mm.Placentaanteriore.Doppler
ombelicaleregolare,CA300mm,FL73mm,CC322mm,scarsi
MAF.
Ore17.Freq bcf:165b/mcirca,variabilità:nn,acc +++,decel
assenti
Ore19.15CTGrassicurante,
Pazienteapirettica
Ore20.00TC36.4°C
Firma MdG