curare a casa - Biblioteca Medica

CURARE A CASA
Aspetti organizzativi clinici e relazionali
di interesse per il Medico di Medicina Generale
Quali pazienti, quali malattie
Reggio Emilia, 19 e 26 maggio 2010
I numeri dell’Assistenza Domiciliare
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
Femmine
Maschi
Totale
Fascia di età
n°
%
n°
%
n°
%
0-14
20
0,2%
27
0,5%
47
0,3%
15-44
100
1,1%
116
2,3%
216
1,5%
45-64
427
4,7%
415
8,3%
842
6,0%
65-74
899
9,9%
866
17,3%
1.765
12,6%
75-84
3.216
35,5%
1.947
39,0%
5.163
36,7%
85-w
4.403
48,6%
1.625
32,5%
6.028
42,9%
Totale
9.065
100,0%
4.996
100,0% 14.061 100,0%
I numeri dell’Assistenza Domiciliare
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
80% oltre 75 anni
Femmine
Maschi
Totale
Fascia di età
n°
%
n°
%
n°
%
0-14
20
0,2%
27
0,5%
47
0,3%
15-44
100
1,1%
116
2,3%
216
1,5%
45-64
427
4,7%
415
8,3%
842
6,0%
65-74
899
9,9%
866
17,3%
1.765
12,6%
75-84
3.216
35,5%
1.947
39,0%
5.163
36,7%
85-w
4.403
48,6%
1.625
32,5%
6.028
42,9%
Totale
9.065
100,0%
4.996
100,0% 14.061 100,0%
42,9% oltre 85 anni
Maschi e Femmine
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Femmine
Maschi
0-14
15-44
45-64
65-74
75-84
85-w
Maschi e Femmine
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
4403 donne
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Femmine
Maschi
0-14
15-44
1625 uomini
45-64
65-74
75-84
85-w
I tipi di assistenza
• Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)
• Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
– Bassa Intensità (ADI1)
– Media Intensità (ADI2)
– Alta Intensità (ADI3)
– Alta Intensità Oncologica (ADI3 NODO)
Medici di Medicina Generale e Infermieri
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
Solo INF
16,6%
Altri
0,3%
MMG + INF
42,1%
Solo MMG
41,0%
Area della prevenzione:
Medici di Medicina Generale e Infermieri
- ricoveri
Assistenza Domiciliare Azienda USL Modena
Pazienti Assistiti a Domicilio - Anno 2006
- istituzionalizzazione
- perdita autosufficienza
Solo INF
16,6%
Area della fragilità
Altri
0,3%
MMG + INF
42,1%
Solo MMG
41,0%
Flessibilità di
intervento
Le patologie
Patologie presentate dai Pazienti in ADI Assistiti a Domicilio Anno 2006
Sist.Osteomusc.
3%
App.Respirat.
4%
Altre Patologie
8%
Neoplasia
28%
Post.Traumi Fratture
4%
Diabete
5%
Pat.Neurologiche
7%
Dist.Sist.Circolatorio
8%
Cardiopatia
13%
Esiti di Ictus
10%
Demenze
10%
Le patologie
Patologie presentate dai Pazienti in ADI Assistiti a Domicilio Anno 2006
Sist.Osteomusc.
3%
App.Respirat.
4%
Altre Patologie
8%
Neoplasia
28%
Post.Traumi Fratture
4%
Diabete
5%
Neoplasie +
Pat.Neurologiche
7%
Cardiopatia
13%
Cardiopatie +
Dist.Sist.Circolatorio
8%
Demenze =
51%
Esiti di Ictus
10%
Demenze
10%
Assistenza Domiciliare Azienda USL di Modena
Incidenza dei casi NODO assistiti
sulla media dei morti x tumore nell'ultimo triennio
Distretti
Carpi
Mirandola
N°Casi
sui
N°Casi
% sui
N
° Casi
Il 63%
delle %
persone
che muoiono
per
NODO
morti per
NODO
morti per
NODO
tumori
prese2004
in carico
2003 sono
tumore
tumoredalla2005
Assistenza
Domiciliare.
178
181
63%
190
70%
% sui
morti per
tumore
Il MMG
responsabile
della
167 è il 64%
184
67% cura149
54%
66%
Modena
423
74%
462
80%
499
85%
Sassuolo
124
40%
156
51%
108
37%
Pavullo
55
39%
47
34%
55
40%
Vignola
90
39%
148
64%
153
61%
60%
104
62%
66%
1.246
63%
85% nel
distretto
di Modena
109
64%
104
85%
Castelfranco
Totale
1.149
58%
1.291
Assistenza Domiciliare Azienda USL di Modena
Incidenza dei casi NODO assistiti
sulla media dei morti x tumore nell'ultimo triennio
Distretti
Carpi
Mirandola
N°Casi
sui
N°Casi
% sui
N
° Casi
Il 63%
delle %
persone
che muoiono
per
NODO
morti per
NODO
morti per
NODO
tumori
prese2004
in carico
2003 sono
tumore
tumoredalla2005
Assistenza
Domiciliare.
178
181
63%
190
70%
% sui
morti per
tumore
Il MMG
responsabile
della
167 è il 64%
184
67% cura149
54%
66%
Modena
423
74%
462
80%
499
85%
Sassuolo
124
40%
156
51%
108
37%
Pavullo
55
39%
47
34%
55
40%
Vignola
90
39%
148
64%
153
61%
60%
104
62%
66%
1.246
63%
85% nel
distretto
di Modena
109
64%
104
85%
Castelfranco
Totale
1.149
58%
1.291
Un periodo di rapido declino:
il cancro
??
?
?
Un periodo più lungo di difficoltà,
con peggioramenti ripetuti e una
morte improvvisa: l’insufficienza
cardiaca e respiratoria
Un periodo di peggioramento
lento, continuo, fino alla
morte: la demenza senile
J.Lynn, D.M. Adamson“Living well at
the end of life” Rand Health 2003
www.rand.org
Un esempio emblematico:
Il paradosso dello scompenso
• Paradossalmente l’efficacia del trattamento delle
malattie cardiovascolari croniche come la cardiopatia
ischemica,l’ipertensione arteriosa e il diabete mellito
sposta in avanti piuttosto che prevenire la comparsa
dell’insufficienza cardiaca.
cardiaca
(Tavazzi-Opasich)
Scompenso cardiaco a domicilio
Una ricerca in Medicina Generale
• 148 MMG della rete Health Search (SIMG)
• 376 pazienti con scompenso cardiaco e necessità di
assistenza a domicilio
• Età mediana 85 anni (60.3% donne)
• 57% Classe III e IV NYHA
• 85.1% con comorbilità di rilievo
Filippi A, Sessa E, Pecchioli S, Trifirò G, Samani F, Mazzaglia G.
Homecare for patients with heart failure in Italy
Ital Heart J. 2005 Jul; 6(7): 573-7
Scompenso cardiaco a domicilio
Classi
d’età
Maschi
%
Femmine
%
Totale
%
60-69
9
0.07
10
0.07
19
0.07
70-79
43
0.48
40
0.33
83
0.39
80-89
50
1.28
109
1.55
159
1.45
>90
25
3.02
68
3.39
93
3.28
Total
127
0.13
227
0.21
354
0.18
26% oltre 90 a.
Scompenso cardiaco a domicilio
comorbilità
Maschi
%
Femmine
%
Totale
%
Patologia osteoarticolare
49
38.6
138
60.8
187
52.8
Patologia respiratoria
56
44.1
67
29.5
123
34.7
Altra patologia
neurologica/sensoriale
19
15.0
28
12.3
47
13.3
Demenza
15
11.8
30
13.2
45
12.7
Ictus
17
13.4
20
8.8
37
10.5
Gravissima obesità
1
0.8
25
11.0
26
7.3
Neoplasie
11
8.7
13
5.7
24
6.8
Altro
31
24.4
48
21.1
79
22.3
Malattie
concomitanti
Scompenso cardiaco a domicilio
Tempo trascorso dall’ultima visita cardiologia/ospedalizzazione e
lunghezza delle cure domiciliari.
Ultima visita
cardiologica
Lunghezza cure
domiciliari
Tempo
N
%
N
%
Più 5 anni fa
17
4.5
123
32.7
Più 2 anni fa
42
11.2
137
36.4
Più 1 anno fa
57
15.2
58
15.4
Più 6 mesi fa
66
17.6
29
7.7
Entro ultimi 6 mesi
184
48.9
27
7.2
Non ricordo
10
2.7
2
0.5
Totale
376
100.0
31% nessuna v.
cardiologica neglli ultimi 2
aa
376
100.0
69.1% in ass.
da oltre 2 anni
Scompenso cardiaco a domicilio
Necessità assistenziali
• Solo 140 pazienti (37.2%) sono in grado di assumere
medicinali in maniera autonoma
• Nel 78.7% dei casi è necessaria 24 ore al giorno
assistenza domiciliare,
domiciliare principalmente a carico dei
familiari
Quali pazienti?
Due popolazioni distinte
•
•
•
•
40-60 anni
Recente infarto m.
Cardiomiopatia dil.
Condizioni
emodinamiche gravi
• Trattamento
aggressivo……
• ….Trapianto
Nella maggior parte dei
trial clinici l’età media è tra
i 59 e i 65 anni con
comorbilità trascurabile
• Anziani
• Cardiop. ischemica o
post infartuale di
vecchia data
• Cardiop. Ipertensiva
• Condizioni accettabili
• Stabilità
• Riacutizzazioni
i
21
↸
i
22
↸
Scompenso Cardiaco
Due approcci da integrare
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prescrivere
Ordinare
Iniettare
Prelevare
Impiantare
Controllare
Cure efficaci
Alta tecnologia
Ruolo
Consegna
Ricovero
Dimissione
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Presenza
Empatia
Comunicare
Consigliare
Ascoltare
Negoziare
La famiglia
Il vissuto
La compliance
La qualità della vita
L’équipe
Continuità
Scompenso Cardiaco
La terapia
•
•
•
•
•
•
Percorso
scompenso
Linee guida condivise
Gestione condivisa
Monitoraggio terapia cardiologica
Monitoraggio terapia non cardiologica
Valutazione cognitiva, ADL e IADL
Valutazione della situazione socio assistenziale
(abitazione, famiglia, badante, condizioni
economiche …)
• Compliance farmacologica e non farmacologica
i
25
↸
Scompenso Cardiaco
Terapia e compliance
Clinical consequences of polypharmacy in elderly:
expect the unexpected, think the unthinkable
Joel A. Salazar, Ivy Poon & Mirdula Nair (Texas, USA)
Expert Opin Drug Saf. (2007) 6(6); 695-704
A casa: attenti ai farmaci!
•
•
•
•
•
•
Scrivere in cartella
Lasciare un promemoria scritto
Verificare la comprensione
Verificare la assunzione corretta
Rivalutare di frequente
Non solo aggiungere, ma soprattutto
togliere
• Semplificare (numero farmaci, orari di
assunzione)
• Pensare sempre ai farmaci di fronte a
sintomi nuovi
Scompenso Cardiaco
Il vissuto, i pensieri, le emozioni
• L’impossibilità di guarire
• L’evoluzione e il peggioramento
• L’accettare (o rifiutare) limitazioni e cambiamenti
profondi nella propria vita
• La dipendenza dagli altri
• Il ridimensionamento della vita sociale
• La depressione
• Rimodellare la vita, le abitudini, la filosofia della vita, il
rapporto con la morte
Scompenso Cardiaco
Una malattia terminale…….
• Fino a qualche decennio fa il modello della morte
cardiaca era di evento improvviso o comunque a rapida
evoluzione con poche o nulle possibilità di intervento
•
Attualmente, il progresso delle terapie e dell’assistenza
consentono lunghe sopravvivenze e il trattamento
aggressivo di eventi critici.
• La morte quindi spesso è quindi oggi l’apice di un lento,
progressivo deterioramento.
deterioramento
Scompenso Cardiaco
Una malattia terminale…….
• Nasce la domanda se non sia necessario dal punto di
vista etico e culturale inserire altre patologie diverse dal
cancro nell’orbita delle cure palliative
• Secondo BMJ negli ultimi 3 giorni di vita 65% era affetto
da grave dispnea e 42% da intenso dolore
Scompenso Cardiaco
Una malattia terminale…….
• “I principi della medicina palliativa riguardano ogni
luogo dove gli uomini e le donne soffrono e muoiono”.
muoiono
•
“Noi vorremmo che questi principi di controllo del
dolore e dei sintomi, di sostegno e empatia, di
attenzione ai bisogni spirituali, di cura in team
diventassero la norma ovunque”.
(Derek Doyle, Geoffrey W.C.Hanks and Neil MacDonald
Oxford Textbook of Palliative Medicine
Second Edition Oxford Medical Pubblications)
Scompenso Cardiaco
le domande difficili …….
• Come essere vicino a chi sente l’imminenza della morte
• Che cosa ha senso e che cosa è giusto non fare
• Come alleviare i sintomi quando non si può guarire
• Rispettare la volontà del paziente
• Sostenere chi rimane (elaborazione del lutto)
lutto
Scompenso Cardiaco
Il ruolo del MMG nel percorso integrato
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prevenire
Diagnosi tempestiva e condivisa (“registro”)
Gestione integrata della terapia farmacologica
Counselling e educazione terapeutica
Prevenire il ricovero e il re-ricovero
Approccio globale e valutazione multidimensionale
Assistenza Domiciliare
Integrazione tra professionisti
Audit (Nuclei di Cure Primarie)
Organizzazione dei percorsi integrati
Misurare la qualità
Approccio palliativo
Siamo tutti specialisti: perché non ci
consultiamo con un medico di famiglia?