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EMDR: L’INTERVENTO TERAPEUTICO DIRETTO ALL’ELABORAZIONE DEI TRAUMI Dott.ssa Isabel Fernandez Presidente Associazione EMDR Italia President Elect Associazione EMDR Europe “Il trauma è il risultato mentale di un evento o una serie di eventi improvvisi ed esterni, in grado di rendere l’individuo temporaneamente inerme e di disgregare le sue strategie di difesa e di adattamento” OMS, 2002 IL TRAUMA NELLA PROSPETTIVA EMDR.. TRAUMA “T” Un evento che porta alla morte o minaccia l’integrità fisica, propria o delle persone care DISTURBO POST- TRAUMA “t” Traumi relazionali,esperienze oggettivamente poco rilevanti, ma che se si ripetono nel tempo possono risultare altamente disturbanti Piano d'azione per la salute mentale 2013-2020, Organizzazione Mondiale della Sanità • L'esposizione ad eventi stressanti in giovane età è un fattore di rischio consolidato per l’insorgere di disturbi mentali che può essere prevenibile. • I gruppi vulnerabili possono includere: i membri di famiglie che vivono in povertà, le persone con malattie croniche, i neonati ed i bambini esposti a maltrattamenti e trascuratezza, gli adolescenti esposti all'uso di sostanze, i gruppi di minoranza, gli anziani, le persone che vivono la discriminazione e le violazioni dei diritti umani, lesbiche, gay, bisessuali e transessuali, i detenuti e le persone esposte a conflitti, disastri naturali o altre emergenze umanitarie. • I servizi di salute mentale devono includere i bisogni di supporto psicosociali e servizi specifici per il trauma psicologico e che promuovono la guarigione e la resilienza, per persone con disturbi mentali o problemi psicosociali. L’esposizione ad eventi stressanti riveste un ruolo fondamentale nell’esordio di numerose psicopatologie, soprattutto se sono presenti fattori psicosociali e di vulnerabilità genetica, come sostiene la teoria dell’origine multifattoriale dei disturbi mentali PREVALENZA DI EVENTI TRAUMATICI NEI DISTURBI MENTALI 2011 L’esposizione ad eventi stressanti ad un’età precoce rende il cervello meno resistente agli effetti degli eventi stressanti successivi. • Alti livelli di ormoni dello stress associati al maltrattamento possono danneggiare l’ippocampo che, a sua volta, può influenzare l’abilità dei soggetti di affrontare gli eventi stressanti nel corso della vita. • Se lo stress è cronico, esso produce livelli tossici di neurotrasmettitori che uccidono le cellule del cervello, in modo particolare nell’ippocampo (Shin et al., 2006) • Nel cervello dei giovani adulti maltrattati o trascurati durante l'infanzia è possibile osservare cambiamenti specifici in regioni chiave sia interne che attigue all'ippocampo. Questi cambiamenti possono rendere i soggetti molto più vulnerabili all’insorgenza di depressione, PTSD e dipendenze (Martin Teicher, 2013). Il maltrattamento nell’infanzia e la trascuratezza, così come gli eventi traumatici sono associati quindi con anomalie strutturali e funzionali in diverse aree cerebrali…. …incluso la corteccia prefrontale (logica e ragionamento), corpo calloso (integrazione dell’emisfero destro e sinistro), amigdala (riconoscimento della faccia e paura), lobo temporale (linguaggio, ecc.). L’abuso influisce anche sul sistema neuroendocrino, alterando la produzione dell’ormone regolatore dello stress cortisolo e dei neurotrasmettitori come adrenalina, dopamina, serotonina, che influiscono sull’umore e sul comportamento. Le modificazioni metaboliche, neuroendocrine e autonomiche conseguenti ad uno stress sono regolate da un equilibrio che può essere già disturbato da esperienze precoci di abuso e porterebbe allo sviluppo di un disturbo nel corso degli anni. • Maltrattamenti ripetuti nell’infanzia possono creare vari effetti biologici che possono alterare lo sviluppo neurologico (De Bellis & Van Dillen, 2005). Queste alterazioni biologiche creano una base per l’elaborazione emotiva e per i deficit di funzionamento che portano ad una auto-regolazione limitata e a successivi disturbi psicologici come PTSD, depressione e altri problemi emotivi (van der Kolk, 2005) • È ormai accertato che alcuni stimoli stressanti possono essere responsabili di un danno a livello neuronale. Stress cronici modificano la plasticità dell’ippocampo, le funzioni cognitive e la neurogenesi. Lo Sauro et al., 2005 I circuiti cerebrali si sviluppano con modalità direttamente legate alla loro attivazione. Le nostre esperienze possono quindi influenzare in maniera significativa le connessioni neurali e l’organizzazione delle attività del nostro cervello e per questo motivo le esperienze che si verificano durante i primi anni di vita e i traumi svolgono un ruolo particolarmente importante. Daniel Siegel (2002) Il ruolo del trauma e dello stress traumatico nei disturbi mentali • Soprattutto in età dello sviluppo può avere un effetto significativo nella successiva regolazione emotiva e sul coping e comportamenti disfunzionali. Negli ultimi anni ci sono stati molti studi sulla relazione tra trauma e ricordi, su come i ricordi traumatici sono immagazzinati nel cervello. Quindi la psicoterapia dei vari disturbi dovrebbe considerare il lavoro sui ricordi traumatici. Traumi legati all’attaccamento e traumi legati ad eventi Ci sono atti di violenza identificabili: sessuale, fisica, abuso emotivo, testimonianza di violenza e atti di omissione (bisogni emotivi e fisici non soddisfatti, non disponibilità genitoriale, non protezione e separazioni durante l'infanzia). Questi sono ora riconosciuti come fattori significativi legati a difficoltà psichiatriche in bambini e adulti • La violenza interpersonale, sia diretta che indiretta, soprattutto durante l’infanzia può creare un disturbo post-traumatico da stress o agire come fattore di rischio che può aumentare la probabilità di sviluppare un PTSD dopo altri traumi (Brewing, Andrews & Valentine, 2000) • Delle cure sufficientemente buone nell’infanzia crea un’integrazione sufficientemente buona (non deve essere perfetta), perché le varie parti sono costantemente organizzate, disorganizzate e riorganizzate (Schore) • I bambini hanno delle capacità di integrazione limitate Il problema di base è la regolazione emotiva • La voce della madre riduce la produzione dell’ormone dello stress, il cortisolo e aumenta quello della disponilibilità e del calore umano, l’ossitocina. Per questo motivo le coccole rassicurano e tranquilizzano i bambini. Questo meccanismo aiuta anche in età adulta. (Seltzer, Proceedings of the Royal Society, 2011) • La presenza della madre, le parole e l’incoraggiamento stimolano la produzione di ossitocina (ormone alla base della socievolezza e che rende più aperti ad affrontare in modo positivo le difficoltà della vita. Ha un potere calmante e predispone positivamente alla soluzione dei problemi. • Il cortisolo serve per attivare il meccanismo di lotta o di fuga, utile per i pericoli ma non per la regolazione dell’umore L’essenza della genitorialità promuove il benessere e la salute mentale. Su questo aspetto non c’è controversia. Daniel Siegel, 2004 L’imprinting facciale della madre (che risulta disponibile o non) e gli scambi e gli sguardi regolano l’arousal Così si trasferiscono i modelli e gli stati interni della madre L’emisfero destro della madre è un pattern per lo sviluppo dell’emisfero destro del bambino Espressione tipica della madre/padre Rapporto tra genitori Scena tipica della famiglia a tavola • La sensazione di sicurezza di base cresce nel bambino attraverso l’esperienza di essere stato visto come qualcuno di importante e di speciale per i caregiver. Fattori di protezione Atteggiamento degli adulti Buon attaccamento (attaccamento sicuro) Atteggiamento e ruolo delle figure genitoriali o caregivers Fattori di rischio Gravità dell’evento Grado di esposizione e durata La reazione genitoriale La presenza di precedenti traumi o difficoltà relazionali • La presenza di esposizione al trauma nei soggetti con abuso di sostanze è ben documentata (Peirce et al., 2008). • La ricerca indica che tra il 22% e il 43% delle persone con PTSD fanno abuso di sostanze, nei reduci di guerra fino al 75% (Jacobsen et al., 2001) • La terapia di routine usa una combinazione di farmaci, servizi di disintossicazione, terapia individuale, familiare, gruppi di auto-aiuto (AA), ecc. Effetti del trauma e relazione con le dipendenze Trauma con T e t Ansia, bassa autostima, sensazione di non avere il controllo, flashback, evitamenti Ricerca di sollievo nella droga, alcol o altre dipendenze Bisogno di tornare alla dipendenza per gestire la ripetizione dei sintomi o del disagio Sviluppa il disturbo da dipendenza La dipendenza provoca ancora più traumi FASE UNO- Raccolta di informazioni chiave • Livello di motivazione per eliminare la dipendenza (da 0 a 100) • Eventi traumatici dall’infanzia all’età adulta • Storia della dipendenza (modelli, la prima volta, altri eventi in quel periodo) • Risorse positive – immaginarsi libero dalla dipendenza in futuro, empowerment, vantaggi se non avesse la dipendenza L’EMDR nei DCA – quali sono i disturbi alimentari Uno spettro di disturbi in cui l'individuo presente un’alterata relazione e associazione con il cibo e con una preoccupazione riguardo ad esso. Alterazione dell'immagine corporea, disturbi emotivi e una varietà di comportamenti che ne deriva. Come gruppo clinico è presente nel 5% della popolazione Tipi: ‣ ‣ ‣ ‣ Anoressia Nervosa Bulimia Nervosa Binge Eating Disorder (65% comorbidità con obesità) Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato - DCA-NAS (20% obesità) Relazione tra eventi stressanti e DCA • Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000 • Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et al. 2004 • Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali – Claes et al., 2004 • Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam et al., 1997; Thompson et al., 2003 • Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004 L’EMDR nei DCA – Evidenze cliniche dell’EMDR • 1992 Bloomgarden – Newsletter EMDR Network con studio di Caso Singolo, e di nuovo nel 2002 la Conference poster • 1997 Brown, McGoldwick, Buchanan – Journal Beh & Cog Psychotherapy; EMDR in Body Dysmorphia – 7 casi • 2008 Diegelwski – Journal Psychotherapy Independent Practice; EMDR Body Image Single Case Study • 2008 Bloomgarden – Eating Disorders 16(5); RCT std Tx vs Std Tx + EMDR. 43 pazienti in entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi mostrano un miglioramento ma il gruppo EMDR mostra nuovamente un carico complessivo di sintomi più leggero dopo il trattamento • EMDR Solution II – Depression, Eating Disorders, Performance and more. Robin Shapiro, Editor (2009) • Daker-Smith 2010 Anoressia – CBT vs EMDR studio preliminare. EMDR (10) vs CBT (6) fa parte del pacchetto complessivo. Target dell’EMDR sono I vari ricordi traumatici. Aumento del cibo assunto senza la necessità di concentrarsi sui comportamenti. Gruppo EMDR migliorato molto in 3-4 mesi vs gruppo CBT che presenta ancora sintomi. Luogo sicuro molto positivo nella regolazione delle emozioni legate al cibo Libreria di Francine Shapiro –http://emdr.nku.edu/ • DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ I pazienti con BPD hanno disfunzioni in vari campi: impulsività, instabilità emotiva e affettiva, difficoltà interpersonali e problemi di identità, comportamenti suicidari (APA, 2001) «The way you treat your child is the way the child will treat the world» • Data l’importanza della dipendenza del bambino dagli altri, le emozioni sono legate al contesto di cura. • Le esperienze interpersonali precoci del bambino influenzano la successiva personalità e le relazioni attraverso le unità cognitive-emotive che modellano pattern di comportamenti (modello dell’attaccamento) I pazienti borderline presentano… • Abuso sessuale in età infantile tra 40 e 70% (Goodman & Yehuda, 2002; Zanarini, 2000) • 52,8% di maltrattamento fisico nell’infanzia e adolescenza (Golier et al., 2003) • Abuso sessuale e maltrattamento fisico in età infantile (Battle et al, 2004; Cohen et al. 2005) • 73% abuso sessuale in età infantile, 82% trascuratezza (Battle et al., 2004) • 60-80% Maltrattamento fisico e verbale, abuso sessuale e trascuratezza (Graybar & Boutilier, 2002) DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO • 50% dei pazienti DOC resistenti al trattamento CBT sono stati vittime di traumatizzazione (Cromer et al., 2007) DEPRESSIONE • Lo stress e i suoi correlati neurobiologici sono fattori significativi per lo sviluppo di una depressione: stressors cronici e acuti contribuiscono in modo evidente a questo disturbo e possono precipitare l’insorgenza di una depressione (Helm e Nemeroff, 2001; Mc Farlane,2010). Spesso il primo esordio di una depressione è più legato a stressor psicosociali specifici dalle ricadute successive. DEPRESSIONE • È importante rilevare che 80% dei casi di PTSD hanno comorbidità con la depressione. La depressione migliora in modo significativo se il PTSD è trattato per prima, senza fare un trattamento specifico per la depressione (van Etten e Taylor, 1998) • Episodi di umiliazione svalutanti della persona, perdite e separazioni era fortemente legati a episodi depressivi (Kendler et al. 2003), oltre a episodi traumatici con la «T». • Infatti, episodi successivi di depressione possono essere riattivati da stressor minori o addirittura da nessun stressor evidenziabile (Post, 1992). • È importante rilevare che 80% dei casi di PTSD hanno comorbidità con la depressione. La depressione migliora in modo significativo se il PTSD è trattato per prima, senza fare un trattamento specifico per la depressione (van Etten e Taylor, 1998) • Episodi di umiliazione svalutanti della persona, perdite e separazioni era fortemente legati a episodi depressivi (Kendler et al. 2003), oltre a episodi traumatici con la «T». I TRAUMI CON LA “T” E CON LA “t” NEL DSM V DISTURBO FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO E/O TRAUMATICI Disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia Stress come fattore esacerbante / Disturbo da deficit di attenzione/iperattività Abuso nell’infanzia Trascuratezza, adozioni multiple Disturbi da tic Fattori stressanti spesso peggiorano il disturbo / Disturbo depressivo maggiore Esperienze infantili avverse Disturbo depressivo persistente (distimia) / Perdita dei genitori o separazione dei genitori Disturbo disforico premestruale Stress, traumi interpersonali / Disturbo d’ansia di separazione Fattori stressanti (morte di un genitore, allontanamento da casa, genitorialità) Iperprotezione e intrusività dei genitori Mutismo selettivo / Inibizione sociale dei genitori; genitori iperprotettivi, controllanti Fobia specifica Evento traumatico o osservazione di evento traumatico occorso ad altri (abuso fisico o sessuale) Iperprotettività genitoriale; perdita di un genitore o separazione Disturbo d’ansia sociale Esperienza stressante o umiliante; Maltrattamento e avversità infantili Disturbo di panico Abuso sessuale o fisico infantile; fattori stressanti Agorafobia Eventi negativi in età infantile Ridotto calore e iperprotettività Disturbo d’ansia generalizzata Avversità infantili Iperprotettività genitoriale Disturbo ossessivocompulsivo Abuso fisico e sessuale infantile; altri eventi traumatici / Disturbo di dismorfismo corporeo Abuso infantile trascuratezza Disturbo da accumulo Eventi di vita stressanti e traumatici Disturbo dissociativo dell’identità Eventi traumatici e/o abusi nell’infanzia trascuratezza Amnesia dissociativa Esperienze traumatiche singole o ripetute Traumi interpersonali Disturbo di depersonalizzazione/derealiz zazione Abuso fisico e/o sessuale Traumi interpersonali nell’infanzia (abuso emotivo e trascuratezza) Disturbo da sintomi somatici Evento stressante recente / Disturbo da ansia di malattia Forte stress o minaccia per la vita dell’individuo / Disturbo di conversione Maltrattamento e/o abuso; eventi di vita stressanti / PICA / abbandono Disturbo da ruminazione Situazioni di vita stressanti Abbandono; problemi nella relazione genitore-bambino Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo / Ansia familiare Anoressia nervosa Evento stressante / Bulimia nervosa Abuso sessuale e/o fisico / Enuresi/encopresi Eventi stressanti / Insonnia Eventi stressanti / Disturbo da ipersonnolenza Stress psicologico / Disturbi dell’arousal del sonno non-rem Stress psicologico / Disturbo da incubi Stress psicologico acuto o cronico / Disturbo erettile Disturbo da stress posttraumatico Disturbo del desiderio sessuale e dell’eccitazione sessuale femminile Fattori stressanti durante l’infanzia Prime relazioni con il caregiver Disturbo del dolore genitopelvico e della penetrazione Abuso sessuale e/o fisico / Disturbo del desiderio sessuale ipoattivo maschile Traumi nell’infanzia / Disturbo oppositivoprovocatorio / Clima familiare rigido e negligente Disturbo esplosivo intermittente Traumi emotivi / Disturbo della condotta Abuso fisico e sessuale Rifiuto e trascuratezza genitoriale; frequenti cambi di caregiver Disturbo da uso di cannabis / Situazione familiare instabile e violenta Disturbo da uso di inalanti Maltrattamenti e traumi nell’infanzia / Disturbo da uso di stimolanti / Ambiente domestico instabile Disturbo da uso di altra (o sconosciuta) sostanza Traumi o maltrattamenti nell’infanzia Disturbo antisociale di personalità Abusi Incuria, genitori instabili o imprevedibili Disturbo borderline di personalità Abuso fisico e sessuale Incuria; perdita precoce di un genitore Disturbo voyeuristico Abuso sessuale infantile / Disturbo esibizionistico Abuso sessuale ed emotivo infantile / Disturbo pedofilico Abusi sessuali infantili DISTURBO FATTORI STRESSANTI ATTACCAMENTO E/O TRAUMATICI Disturbo reattivo dell’attaccamento Trascuratezza grave, ripetuti cambiamenti caregiver primari Disturbo da impegno sociale disinibito Trascuratezza grave, ripetuti cambiamenti caregiver primari Disturbo da Stress Posttraumatico Evento traumatico o osservazione di evento traumatico occorso ad altri Per il bambini, trauma perpetrato da un caregiver Disturbo da stress acuto Evento traumatico, più storia di traumi precedenti / Disturbo dell’adattamento Eventi di vita stressanti / DSM V • Il ruolo del trauma in ambito relazionale con le figure di attaccamento, dello stress traumatico e dello stress estremo sono evidenti nelle varie categorie diagnostiche del DSM V IL RUOLO DEL TRAUMA E DELLO STRESS TRAUMATICO NEI DISTURBI MENTALI Le esperienze sfavorevoli infantili (ESI, «childhood adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e il 30% negli adulti e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età. Le Childhood adversities sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età (Archives of Psychiatry, 2010) CHE COSA SI INTENDE PER ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES (ACES)? Qualsiasi delle seguenti esperienze vissute all’interno del contesto famigliare prima dei 18 anni: 1. Abuso fisico ricorrente 2. Abuso psicologico ricorrente 3. Abuso sessuale 4. Presenza di un una persona dipendente da alcol o da sostanze all’interno del nucleo famigliare 5. Presenza di una persone incriminata per un reato all’interno della famiglia 6. Un membro della famiglia gravemente depresso, con disturbi mentali conclamati, istituzionalizzato o suicidario 7. Presenza di una madre che viene trattata in modo violento 8. Presenza di un solo o nessun genitore 9. Trascuratezza fisica 10. Trascuratezza emotiva ESPERIENZE TRAUMATICHE E SALUTE Nello studio realizzato da Kaiser Permanente ed il Center for Disease Control sulle esperienze sfavorevoli in età infantile su 17,337 pazienti adulti del S.S.N. 30.1% riferivano abusi fisici; 23.5% erano stati esposti ad alcolismo in famiglia; 19.9% abusi sessuali; 18.8% a malattia mentale; 12.5% avevano assistito a violenza sulle loro madri; 11.0% hanno riferito di essere stati vittime di abusi emotivi durante l’infanzia; 4.9% riportavano abuso di droghe in famiglia. ADVERSE CHILDHOOD EXPERIENCES Morte precoce Patologie, disabilità, problemi sociali Comportamenti ad alto rischio Deficit sociali, emotivi, cognitivi Interruzione sviluppo neurologico Adverse Childhood Experiences Le avversità nell’infanzia sono comuni, spesso concomitanti e fortemente associati all’esordio di un disturbo psichiatrico negli adolescenti negli USA L’IMPATTO DEL TRAUMA SULLA SALUTE È stata riscontrata una forte relazione causa-effetto tra l’ampiezza di esposizione alle Adverse Childhood Experiences (ACEs) e i fattori di rischio tra le varie cause principali di morte negli adulti. Malattie quali attacco ischemico cardiaco, cancro, malattia cronica polmonare, fratture scheletriche, malattie al fegato, così come scarsa autovalutazione della salute hanno mostrato una relazione all’ampiezza delle esposizioni infantili. I risultati suggeriscono che l’impatto di esperienze infantili negative sulla salute da adulti sia forte e cumulativa. Felitti VJ, Anda RF, Nordernberg D, et al. Relationship of childhood abuse to many of the leading causes of death in adults: the adverse childhood experiences (ACE) study. Am J Prev Med. 1998; 14(4): 245-258. • A causa dell’influenza del trauma sul sistema dello stress, questi bambini sono più soggetti allo sviluppo di patologie croniche come il diabete, la pressione alta, ictus o infarti (Proceedings of the National Academy of Sciences, 2013). Le esperienze possono continuare ad avere un impatto sulle strutture cerebrali nel corso della nostra intera esistenza, modificando le connessioni che si stabiliscono nelle reti neurali. Il modo in cui le esperienze traumatiche possono rimanere nella memoria non è un fatto mentale, ma è fisico, cioè come ricordo immagazzinato in una rete neurale non elaborato, perché la capacità di elaborare l’informazione traumatica rimane interrotta. Le esperienze con emozioni intense creano circuiti di memoria implicita nel sistema limbico che possono durare una vita, una volta che il consolidamento complesso di queste tracce di memoria viene completato. Questi circuiti consolidati sono chiusi in sinapsi durevoli e speciali. Per questo i ricordi emotivi sono tenaci. «L’abuso è finito a 12 anni, la vergogna, la rabbia e la paura sono rimaste per tutta la vita» Le esperienze sono tradotte in ricordi fisici immagazzinati. Quello che crea disagio nel PTSD, non è l’esperienza in sè ma il suo ricordo (van der Kolk, 2000) I RICORDI E L’EMDR Molti studi e ricerche hanno evidenziato negli ultimi anni, come sia fondamentale lavorare sul ricordo vero e proprio di eventi traumatici o molto stressanti per facilitare le remissione di sintomi e del disagio legato a tali esperienze. In questo senso, il ruolo della memoria e di come l’evento rimane registrato, codificato e immagazzinato nella memoria è risultato di particolare importanza. L’intuizione di Shapiro era stata proprio questa, e cioè che quello che bisognava trattare terapeuticamente era il ricordo traumatico. Sviluppando il protocollo EMDR standard, in 8 fasi Shapiro ha trovato il modo di rielaborare il ricordo in modo che non solo non produca più disagio ma che porti ad integrare l’esperienza traumatica nella propria storia in modo sereno e funzionale per la persona. L’EMDR è usato per affrontare le esperienze che contribuiscono ai problemi clinici e alla salute. Le reti mnemoniche sono viste come la base sottostante alla patologia e alla salute mentale. L’esperienza codificata di traumi con la T maiuscola o t minuscola (stressors o deficit precoci, unici o ricorrenti) è una base primaria della patologia ed è collegata ai problemi attuali che riporta il paziente quando viene in terapia. Quasi tutte le disfunzioni attuali hanno radici esperienziali. Il passato è presente L’obiettivo dell’EMDR è di muovere (soprattutto attraverso la stimolazione bilaterale) il sistema innato di elaborazione dell’informazione per trasformare le percezioni immagazzinate in modo disfunzionale. Secondo questo approccio la patologia si crea quando questo sistema innato si blocca e il ricordo dell’evento traumatico rimane isolato dal resto della rete neurale e non si integra con il sistema innato che spinge verso l’auto-guarigione. I trattamenti che sono riconosciuti dalle linee guida internazionali come più efficaci sono quelli che si focalizzano sul ricordo del trauma, soprattuto sul ricordo episodico dell’evento traumatico, come il TFCBT e l’EMDR. LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA American Psychological Association International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) Veterans Health Affairs e Ministero della Difesa U.S.A. American Psychiatric Association National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK Federal Sustance abuse and Mental Health Administration USA World Health Organization (2013) EMDR È UNO DEI MODELLI PSICOTERAPEUTICI CHE È CRESCIUTO DI PIÙ NEGLI ULTIMI ANNI. L’EMDR rappresenta oggi un nuovo sviluppo in psicoterapia legato all’elaborazione dell’informazione. Si basa su un processo fisiologico naturale. Metodo clinico strutturato e complesso. E’ un metodo articolato (8 fasi). La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva sono il risultato dell’elaborazione adattiva a livello neurofisiologico. Offre un nuovo modo di vedere la patologia: informazione immagazzinata in modo non funzionale. Si focalizza sul ricordo vero e proprio, non sulla reazione o sulla patologia. EMDR: STATO DELL’ARTE • • • • • • • • • • • • • Fobie (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, et al., 2002), Disturbo da Panico (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007), Disturbo d’Ansia Generalizzata (Gauvreau & Bouchard, 2008), Disturbi della Condotta (Soberman, Greenwald & Rule, 2002), Lutto complicato (Solomon & Rando, 2007), Disturbo da Dismorfismo corporeo (Brown, McGoldrick & Buchanan, 1997), Sindrome da Riferimento Olfattivo (McGoldrick, et al., 2008), Disfunzioni Sessuali (Wernik, 1993), Pedofilia (Ricci et al., 2006) Ansia da Prestazione (Barker & Barker, 2007), Dolore cronico (Grant & Threlfo, 2002), Emicrania (Marcus, 2008), Dolore da arto fantasma (Schneider et al., 2008; de Roos, Veenstra et al., 2010). EMDR: STATO DELL’ARTE Nel ciclo di vita: - Aborti - Trauma da parto - Parenting - Children , adopted child - Disastri - Aborti - Lutti - Separazioni - Medical care oncologia, disability La base dell’EMDR: le componenti del ricordo e la stimolazione bilaterale alternata (movimenti oculari) immagine traumatica cognizione negativa emozioni disturbanti sensazioni fisiche + stimolazione bilaterale Doppia focalizzazione (dual focus) La forza dell’EMDR consiste nell’evocare dapprima il ricordo traumatico in tutte le sue componenti (visiva, emotiva, cognitiva e fisica, vale a dire attraverso le sensazioni del corpo), poi nello stimolare il sistema adattivo di elaborazione dell’informazione che fino a quel momento non era ancora riuscito a digerire l’impatto traumatico in tutte le sue componenti. I movimenti oculari, paragonabili a quelli che si verificano spontaneamente durante il sonno REM, possano stimolare il sistema naturale di guarigione del cervello perché completi quello che non era riuscito a fare da solo. ELABORAZIONE ADATTIVA DELL’INFORMAZIONE I movimenti oculari tendono a stimolare il meccanismo che riattiva la capacità del sistema di elaborazione dell’informazione, permettendogli di recuperare dell’informazione da una rete mnemonica diversa dove il paziente troverà insight, comprensione e consapevolezza. Ricerca sui movimenti oculari effetti su: Vividità Emozioni Richiamo associativo di ricordi autobiografici Gunter & Bobner, 2008, Behaviour Research and Therapy 46 (913-931) ADAPTIVE INFORMATION PROCESSING MODEL • Nella terapia EMDR si vede il processo di elaborazione che fa spontaneamente il paziente, trasformando e desensibilizzando le emozioni disturbanti (paura, ansia, vergogna, dolore, dolore). Questo avviene attraverso nuove connessioni che portano naturalmente al paziente a fare una ristrutturazione cognitiva, facendo nuovi links o associazioni cognitive, ma senza l'input del terapeuta • Al termine della seduta di EMDR credenze positive sono installate per rafforzare le connessioni alle reti mnestiche positive, aumentando così gli effetti della generalizzazione. EMDR consente • • • • • • • • Rivivere il trauma in sicurezza data dal setting terapeutico. Associazioni spontanee e collegamenti con altri ricordi, situazioni, emozioni che sono funzionali alla elaborazione adattiva Desensibilizzazione nei confronti del ricordo. Cambiamento della prospettiva cognitiva. Narrativa -Immagazzinamento nella memoria narrativa (esplicita) Ricollocazione dell’evento nel passato. Assimilazione e integrazione dell’esperienza. L’obiettivo non è cancellare i ricordi di esperienze emotive negative e implicite, ma di elaborarle, sbloccando le connessioni neurali che contengono questi ricordi: questo si chiama anche riconsolidamento del ricordo L’efficacia dell’EMDR nel trattamento del trauma è stata supportata dalla ricerca neurobiologica. • La ricerca riguardante l’EMDR è una delle prime in cui sono stati evidenziati i cambiamenti neurobiologici che si verificano durante ogni seduta di psicoterapia, rendendo l’EMDR il primo trattamento psicoterapeutico con un’efficacia neurobiologica provata. Le scoperte in questo campo confermano l’associazione tra i risultati clinici della terapia con EMDR e alcuni cambiamenti a livello delle strutture e del funzionamento cerebrale. Questo ha reso l’EMDR la prima psicoterapia con un provato effetto neurobiologico. • Cambiamenti dell’attivazione delle aree (EEG con 256 canali) da area limbica prefrontale e somatica sensoriale a area temporale superiore sinistra, normalizzando in patterns cognitivi invece di limbici (Pagani, 2013) • L’EMDR è un trattamento terapeutico che provoca dei cambiamenti biologici, e neurofisiologici (aumenta il volume dell’ippocampo, normalizza I livelli di cortisolo e del flusso sanguineo cerebrale (Pagani, 2012) EMDR E NEUROIMMAGINI SAN GIULIANO DI PUGLIA: LA RICERCA Durante la fase sintomatica a seguito dell’esposizione ad eventi traumatici: prevalente attivazione prefrontale Dopo la scomparsa dei sintomi l’attivazione si sposta verso le aree cognitive- associative Nei pazienti cronicamente esposti ad eventi traumatici, la risposta C’è un cambiamento significativo nell’attivazione delle aree dopo la terapia con EMDR, da regioni limbiche con una valenza emotiva elevata a regioni corticali con una valenza associativa. Questo offre una base neurobiologica forte nel trattamento EMDR (Pagani, 2012) Efficacy Of EMDR Treatment With Traumatized Children: Psychological, Neuroendocrine And Electrophysiological Implications Trentini C, Fania P, Pagani M, Speranza A.M, Nicolais G, Sibilia A, Verardo AR, Inguscio L, Ammaniti M (2014) PRE EMDR POST EMDR CONCLUSIONI • Spostamento dell’attivazione dalle regioni limbiche e prefrontali alle aree temporoparietale sinistra • Questi dati evidenziano, nei bambini, un’elaborazione cognitiva dell'evento traumatico a seguito della terapia EMDR, insieme ad un decremento significativo delle emozioni negative collegate Aumento e normalizzazione dei livelli basali di cortisolo dopo il trattamento con EMDR Journal of Clinical Psychology,Vol. 58 Issue 12, 2002 L’EMDR favorisce l’integrazione adattiva delle memorie traumatiche migliorando la connettività corticale e la conseguente diminuzione dei sintomi di iper-arousal L’EMDR favorisce un’integrazione multisensoriale adattiva degli aspetti dissociati dell’esperienza traumatica. Cambiamenti volumetrici dell’ippocampo dopo una terapia con EMDR sono stati evidenziati utilizzando la risonanza magnetica ad alta risoluzione su pazienti con PTSD cronico. L’ippocampo viene indicato da alcuni studi come una struttura cerebrale che presenta un volume ridotto nei pazienti con PTSD (Shin et al., 2006) e la cui rigenerazione nel volume sembrava essere promossa finora soltanto dalle sostanze psicotrope. Questo studio ha mostrato che dopo 8 settimane di trattamento EMDR che ha condotto ad una notevole riduzione della sintomatologia del PTSD, il volume dell’ippocampo era aumentato bilateralmente in modo significativo. Bossini et al. (2007). Neuroanatomical changes after eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment in posttraumatic stress disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, 19(4):475-6. L’EMDR in EmergenzaITALIA Emergenza Infanticidi, ‘13’14 Violenza domestica 2013-14 Incidente grattacielo Pirelli, 2002 Terremoto Emilia, 2012 Terremoto L’Aquila, 2009 Incidente Stroppiana, 2007 Incidente Viggiù, 2008 Alluvione Capoterra, 2008 Terremoto San Giuliano, 2002 • In uno studio realizzato su 1295 terapeuti formati in EMDR, non sono stati rilevati più effetti secondari negativi di altri approcci terapeutici. Inoltre, i terapeuti riportavano che l’ideazione suicidaria e altri sintomi, erano minori in un trattamento con EMDR che in altri metodi usati prima (Lipke, 1992). EMDR risulta uno dei metodi terapeutici più sicuri ed efficaci per trattare disturbi legati a esperienze traumatiche. Le cose si scoprono attraverso i ricordi che se ne hanno (Cesare Pavese)
