Azienda USL 6 Livorno
Bilancio di esercizio 2013
Allegato 5
Relazione sulla gestione
1
1 CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE ..... 3
2 GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E
SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA ................................................................................. 3
3 GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI ................. 4
3.1 Assistenza Ospedaliera ............................................................................................................... 4
3.2 Assistenza Territoriale .............................................................................................................. 10
3.3 Prevenzione .............................................................................................................................. 16
4 L’ATTIVITÀ DEL PERIODO ........................................................................................................ 18
4.1 Assistenza Ospedaliera ............................................................................................................. 18
4.1.1.1.1 L’Attività chirurgica .......................................................................................................................................... 18
4.1.1.1.2 Ortopedie ........................................................................................................................................................... 18
4.1.1.1.3 Chirurgie ............................................................................................................................................................ 19
4.1.1.1.4 Specialistiche ..................................................................................................................................................... 19
4.1.1.2 La Degenza ................................................................................................................................................................ 20
4.1.1.3 Gli accessi al Pronto Soccorso ................................................................................................................................... 23
4.1.1.4 Fughe regionali ricoveri ordinari ............................................................................................................................... 23
4.1.1.5 Fughe extra regionali ricoveri .................................................................................................................................... 25
4.1.1.6 DH medici con finalità diagnostica (C14.2) ............................................................................................................... 26
4.1.1.7 DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari (C4.1.1) ........................................................................ 27
4.1.1.8 Ricoveri con degenza maggiore di 30 giorni per residenza (C8a.1) ........................................................................... 28
4.1.1.9 Performance degenza media per acuti (C2.a) ............................................................................................................. 28
4.1.1.10 Frattura del femore con degenza tra l'ammissione e l'intervento <= 2 giorni (C5.2) ................................................ 30
4.1.1.11 Standard Chirurgici: Percentuale standard raggiunti per Day Surgery (c4.12) ......................................................... 31
4.1.1.12 DRG ad alto rischio di non appropriatezza .............................................................................................................. 31
4.2 Assistenza Territoriale .............................................................................................................. 35
4.3 Prevenzione .............................................................................................................................. 46
4.4 Processi trasversali ................................................................................................................... 50
4.4.1 La Performance aziendale 2013 ....................................................................................... 50
4.4.2 La semplificazione delle procedure amministrative ......................................................... 53
5 LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA ............................................. 55
5.1 Sintesi del Bilancio e Relazione sul grado di raggiungimento degli obiettivi EconomicoFinanziari ....................................................................................................................................... 55
5.2 Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti .................................... 69
5.3 Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli Scostamenti ..... 75
5.4 Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio .......................................................... 76
Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio. ................................ 76
5.5 Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile ............................................................... 76
2
1
CRITERI GENERALI DI PREDISPOSIZIONE DELLA RELAZIONE SULLA GESTIONE
La presente relazione sulla gestione, correda il bilancio di esercizio dell’Azienda Usl 6 di Livorno, anno 2013,
secondo le disposizioni del D.Lgs. 118/2011, quindi facendo riferimento al Codice Civile e ai Principi
Contabili Nazionali (OIC), fatto salvo quanto difformemente previsto dallo stesso D.Lgs. 118/2011.
Tale relazione, in particolare, contiene tutte le informazioni minimali richieste dal D.Lgs. 118/2011. Fornisce
inoltre tutte le informazioni supplementari, anche se non specificamente richieste da disposizioni di legge,
ritenute necessarie a dare una rappresentazione esaustiva della gestione sanitaria ed economico-finanziaria
dell’esercizio 2013.
2
GENERALITÀ SUL TERRITORIO SERVITO, SULLA POPOLAZIONE ASSISTITA E
SULL’ORGANIZZAZIONE DELL’AZIENDA
La ASL 6 di Livorno opera su un territorio coincidente con la provincia di Livorno (e per alcuni comuni della
Val Di Cecina con la Provincia di Pisa), con una popolazione complessiva di 353.316 abitanti (fonte ESTAV
Nord Ovest), distribuiti in 27 comuni, suddivisi in 4 zone distretto.
La distribuzione della popolazione per fasce di età è la seguente:
La popolazione esente da ticket, nell’esercizio 2013, è pari a:
Rilevazione numero di soggetti esenti per età e reddito con esenzione valida al 01/01/2013
Codice
esenzione Descrizione
E01
E02
E03
E04
Soggetti
esenti
SOGGETTI CON MENO DI 6 ANNI O PIÙ DI 65 ANNI CON REDDITO FAMILIARE INFERIORE A
36.151,98 EURO (EX ART 8, COMMA 16 L537/1993 E SUCC MODIFICAZIONI ED
INTEGRAZIONI)
69.101
DISOCCUPATI - E LORO FAMILIARI A CARICO- CON REDDITO FAMILIARE INFERIORE A
8.263,31 EURO INCREMENTATO A 11.362,05 EURO IN PRESENZA DEL CONIUGE ED IN
RAGIONE DI ULTERIORI 516 EURO PER OGNI FIGLIO A CARICO (EX ART 8 COMMA 16
DELLA L 537/1993 E SUCC. MOD
TITOLARI DI ASSEGNO (EX PENSIONE) SOCIALE - E LORO FAMILIARI A CARICO- (ART 8
COMMA 16 DELLA L 537/1993 E SUCC MODIFICHE E INT.)
TITOLARI DI PENSIONE AL MINIMO, CON PIÙ DI 60 ANNI - E LORO FAMILIARI A CARICOCON REDDITO FAMILIARE INFERIORE A 8.263,31 EURO INCREMENTATO A 11.362,05 EURO
IN PRESENZA DEL CONIUGE ED IN RAGIONE DI ULTERIORI 516 EURO PER OGNI FIGLIO A
CARICO (EX. ART8 CO
4.331
4.507
1.101
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO FLS 11
Anno 2013
I dati sulla popolazione assistita, e sulla sua scomposizione per fasce
d’età, sono coerenti con quelli esposti nel QUADRO G del Modello FLS 11.
I dati relativi alla popolazione assistita, sopra riportati, differiscono da quelli utilizzati dalla Regione per il
riparto del fabbisogno sanitario regionale standard. In particolare, la popolazione utilizzata dalla Regione per
il riparto è pari a 365.098 unità.
3
3
GENERALITÀ SULLA STRUTTURA E SULL’ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI
3.1
Assistenza Ospedaliera
A) STATO DELL'ARTE
L’azienda opera mediante 4 presidi a gestione diretta e 1 case di cura convenzionata. I Presidi Ospedalieri
Aziendali sono ospedali di Classe C1. cl A 2 ovvero presidi di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti di
classe A 2. Nel corso nell’anno 2011, in vigenza della precedente normativa sull’accreditamento, si è
proceduto all’Accreditamento, quindi secondo il precedente modello, della Riabilitazione ospedaliera del
Presidio Ospedaliero di Cecina e del Reparto di Emodinamica del Presidio ospedaliro di Livorno. Si è infine
autocertificato la sussistenza dei requisiti di esercizio per la Risonanza Magnetica del Presidio Ospedaliero di
Piombino.
Con lettera protocollo 12323 del 4/02/2011 è stato diffuso il “Piano Strategico per l’attivazione del processo di
Accreditamento Istituzionale della Asl 6 di Livorno”. A partire da tale data si è iniziato a dare attuazione a tale
Piano che ha portato alla data del 21.12.2012 ai risultati di seguito descritti suddivisi nei due processi
organizzativi che vanno sotto il nome di “Processo di Accreditamento Istituzionale ex LRT51/2009.
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Alla luce della L.51/2008 ed il successivo regolamento attuativo 61/r del 28/12/2010 e smi si è provveduto a
dare supporto alle strutture da sottoporre a verifica dei requisiti di esercizio attraverso riunioni
informative/formative e verifiche interne sui requisiti organizzativi. Inoltre, per gli aspetti strutturali, c’è stato
un costante collegamento con il referente dell’Area Tecnica per l’Accreditamento.
E’ stato utilizzato “Il manuale per la verifica dei requisiti generali e specifici per l’accreditamento delle
strutture sanitarie pubbliche e private” ai fini della autovalutazione interna:
NO
SI X
Specificare: N° strutture organizzative coinvolte nel programma di autovalutazione / N° totale
strutture organizzative X100 (riportare numeratore, denominatore e indicatore calcolato)
(54/54)x100 = 100%
Anche per queste attività sono state eseguite verifiche interne per un totale di 105 incontri di
autovalutazione.
Relativamente al programma di accreditamento istituzionale, sono già state inviate le domande di
accreditamento (entro il 31/12/2011) per tutti i percorsi di interesse delle diverse SOF. Nel Corso nell’anno
2013 sono state sottoposte a verifica ispettiva per l’accreditamento, i seguenti percorsi:
Percorso 1: PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA CHIRURGICA
Percorso 3: PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA MEDICA
Percorso 5: PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA
Percorso11:PERCORSO ORGANIZZATIVO AREA RIABILITAZIONE
Il percorso di accreditamento della Azienda USL 6 di Livorno, nell’anno 2013 ha portato all’accreditamento
(secondo la modalità della legislazione vigente denominata Verifica dei Requisti di Esercizio) dei seguenti
edifici e per le seguenti attività:
4
Zona
Edificio
Sub
Edificio
Disciplina
Livorno
Presidio
Ospedaliero
III
Padiglione
Neurochirurgia
Livorno
Presidio
Ospedaliero
IX
Padiglione
Malattie Infettive
/
Livorno
Presidio
Ospedaliero
IX
Padiglione
Malattie Infettive
C1_3b,
C1_4
1 RDH
A1, A2, C,
+ 18 RO C1_3, C1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
I
Padiglione
Oncologia
C1.4
10 RO + A1, A2, C,
14 DH C1_3, C1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
III
Padiglione
Ortopedia e
Traumatologia
C1_5.b
29 RO + A1, A2, C,
3 DS
C1_3, C1_5
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Gastroenterologia
B_5
/
A1, A2, B,
B1_5
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Medicina Interna,
Cardiologia
B1.4c,
B1.4e
/
A1, A2, B,
B1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Medicina Interna
C1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Medicina Interna,
Reumatologia,
Angiologia
B1_2a
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Medicina Interna
C1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Livorno
Presidio
Ospedaliero
VIII
Padiglione
5
Neurologia
Allergologia,
Endocrinologia,
Pediatria,
Neonatologia ,
Malattie
dell’apparato
respiratorio
Attività
Posti
letto
Liste
autovalutaz.
27 RO
A1, A2, C,
C1_3
/
A1, A2, B
/
A1, A2, C,
C1_3,
A1, A2, B
Dipartimento
Materno
Infantile
A1, A2, B,
B1_2
41 RO + A1, A2, C,
2 DH
C1_3, C1_4
15 RO
/
Dipartimento di
Chirurgia
Dipartimento
Oncologia
Medica
Dipartimento
Oncologia
Medica
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Chirurgia
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
43 RO + A1, A2, C,
2 DH
C1_3, C1_4
/
SOF
Dipartimento
Materno
Infantile
Dipartimento
Materno
Infantile
Livorno
Presidio
Ospedaliero
VIII
Padiglione
Pediatria
C1_3a
13 RO
A1, A2, C,
C1_3
Livorno
Presidio
Ospedaliero
VIII
Padiglione
Ginecologia e
Ostetricia
B1.2a
/
A1, A2, B,
B1_2
Livorno
Presidio
Ospedaliero
VIII
Padiglione
Ginecologia e
Ostetricia
C1_4,
C1_5c
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XI
Padiglione
Nefrologia
B1_7b,
B1_8
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XI
Padiglione
Nefrologia
C1_4
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XV
Padiglione
Anestesia e
Rianimazione
/
/
A1, A2, B
Dipartimento
Alta Intensità
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XV
Padiglione
Anestesia e
Rianimazione
/
14 RO
A1, A2, C,
C1_2
Dipartimento
Alta Intensità
Livorno
Presidio
Ospedaliero
IV
Padiglione
Oftalmologia
B1_7d
/
A1, A2, B1,
B1_7
Dipartimento di
Chirurgia
Livorno
Presidio
Ospedaliero
IV
Padiglione
Dermatologia
B1_7d
/
A1, A2, B1,
B1_7
Dipartimento di
Chirurgia
Livorno
Presidio
Ospedaliero
IV
Padiglione Otorinolarngoiatria
B1_7d
/
A1, A2, B1,
B1_7
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
B1.5
/
A1, A2, B,
B1_5
Livorno
Presidio
Ospedaliero
V
Padiglione
Dipartimento di
Chirurgia
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Livorno
Presidio
Ospedaliero
Livorno
Livorno
6
Malattie
dell’apparato
respiratorio
20 RO + A1, A2, C,
6
C1_3, C1_4,
DH/DS C1_5, C1_6
/
A1, A2, B,
B1_7, B1_8
10 RO + A1, A2, C,
1 DH
C1_3, C1_4
Dipartimento
Materno
Infantile
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
/
13
A1, A2, C,
C1_3
VII
Padiglione
Malattie
dell’apparato
respiratorio
Direzione medica
di Presidio
Ospedaliero
B1.2a
/
A1, A2, B,
B1_2
Presidio
Ospedaliero
X
Padiglione
Neurologia
/
/
A1, A2, B
/
Dipartimento di
Medicina
Clinica ad
Indirizzo
Specialistico
Presidio
Ospedaliero
X
Padiglione
Neurochirurgia
/
/
A1, A2, B
Dipartimento di
Chirurgia
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XX
Padiglione
Oncologia
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XX
Padiglione
Dermatologia e
venerologia
/
/
A1, A2, B
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XX
Padiglione
Ematologia
/
/
A1, A2, B
Livorno
Presidio
Ospedaliero
XXII
Padiglione
Radioterapia
/
/
A1, A2, B,
B1_6
7
A1, A2, B
Dipartimento
Oncologia
Medica
Dipartimento di
Chirurgia
Dipartimento
Oncologia
Medica
Dipartimento
Oncologia
Medica
I posti letto direttamente gestiti sono pari a 808 unità, quelli convenzionati sono pari a 16 unità.
Ad inizio anno la situazione dei posti letto era la seguente:
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI HSP11-12-13
al 01/01/2013
TOT ORD + DH
ORD
DH
CULLE
LIVORNO
437
382
55
16
CECINA
160
143
17
12
ELBA
75
66
9
5
PIOMBINO
136
120
16
8
ASL 6 LIVORNO pubblici
808
711
97
41
16
9
7
824
720
104
Villa Tirrena
ASL 6 LIVORNO
41
Alla fine dell’anno la situazione dei posti letto è la seguente:
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI
HSP11-12-13 al 31/12/2013
TOT ORD + DH
437
ORD
375
DH
62
CULLE
16
CECINA
160
143
17
12
ELBA
75
66
9
5
PIOMBINO
136
120
16
8
ASL 6 LIVORNO pubblici
808
704
104
41
16
9
7
824
713
111
LIVORNO
villa tirrena
ASL 6 LIVORNO
41
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO HSP 11
Anno 2013
MODELLO HSP 12
Anno 2013
MODELLO HSP 13
Anno 2013
8
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate sono
coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli HSP 11.
I dati relativi ai posti letto dei presidi a gestione diretta sono coerenti con
quelli riportati nel Modello HSP 12.
I dati relativi ai posti letto dei presidi in convenzione sono coerenti con
quelli riportati nel Modello HSP 13.
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Nel rispetto di quanto previsto nel protocollo d’intesa del 30.9.2009, l’Azienda ha avviato una
generale azione di riorganizzazione delle attività ospedaliere su base dipartimentale e, in tale contesto,
adottando un modello di assistenza per intensità di cure (art. 68, comma 2, legge regionale n. 40/2005 s.m.i.;
P.S.R. 2008-2010, parte 4.4.2 e 5.4.1).
Il Dipartimento si pone nel nuovo assetto, quale struttura operativa con competenza provinciale in
riferimento ai vari settori di disciplina (medica, chirurgica, dei servizi, delle diagnostiche, etc.); potranno
essere istituiti più dipartimenti in presenza di complessità e specialistiche tali da giustificare tale scelta.
La struttura dipartimentale è costituita quale soggetto titolare di budget.
L’introduzione di un modello di assistenza per intensità di cure amplia le modalità di esercizio delle
attività in forma integrata e interdisciplinare e richiede l’introduzione di funzioni logistiche innovative per la
gestione delle risorse (spazi, strumenti), la programmazione dei piani di lavoro all’interno delle aree,
l’accesso alle prestazioni.
Sono stati costituiti i Dipartimenti di assistenza infermieristica e tecnica.
In tale contesto, anche sulla base delle indicazioni regionali derivanti dai provvedimenti che si sono
succeduti nel corso del 2012/2013 in materia di “Spending review”, nel 2014 l’Azienda ha intenzione di
sottoporre a rivisitazione l’intera rete ospedaliera (ospedali di Livorno, Cecina, Piombino, Portoferraio), che è
ritenuta in sé funzionale ai bisogni del territorio, ma bisognevole di rilettura alla luce dei dati di attività e della
evoluzione dei modelli assistenziali ospedalieri e territoriali.
L’organizzazione ospedaliera deve evolvere verso la ricerca di un nuovo equilibrio tra qualità delle
cure e sostenibilità del sistema. Da questo punto di vista è possibile agire sia per migliorare l’efficienza di
funzionamento dei nostri ospedali che per aumentarne l'appropriatezza di utilizzo.
Nel ridisegno complessivo, l’area medica ospedaliera deve riuscire a coprire con continuità e
sicurezza lo spazio fisico e culturale tra urgenza medica e complessità del paziente fragile, mentre quella
chirurgica deve superare la sua attuale connotazione eccessivamente generalista in base alla quale la
casistica relativa alle varie tipologie di intervento tende a disperdersi numericamente tra le chirurgie di tutti i
presidi.
Una delle strade percorribili proprio per superare l'approccio chirurgico inefficiente è quello di
segmentare il bisogno chirurgico garantendo un utilizzo migliore delle sale operatorie e dei reparti di
degenza e favorendo una mobilità dei professionisti all’interno dell’azienda e dell'Area vasta. La logica
conseguenza di questo approccio è la realizzazione di ospedali focalizzati sulle prestazioni di media e bassa
complessità, con percorsi di cura caratterizzati da alti volumi ed alta standardizzazione.
Questa soluzione, oltre ad aumentare l'efficienza, assicura volumi di casistica adeguati a garantire lo
sviluppo professionale e quindi la qualità delle prestazioni erogate. E' evidente che anche il ragionamento
sulla riorganizzazione sui punti nascita è esattamente riconducibile a questa logica.
Se il percorso chirurgico in elezione è già sufficientemente definito, il modello prevalente
nell’accesso diurno al livello ambulatoriale del sistema sanitario regionale rimane invece impostato
prevalentemente sulla erogazione di singole prestazioni. Per superare questa criticità è necessario
individuare dei percorsi ambulatoriali sulla base sia della prevalenza epidemiologica di alcune patologie che
sulla criticità delle stesse, e predisporre delle aree ambulatoriali ad hoc in cui professionisti appartenenti ad
ambiti disciplinari diversi possano in parallelo mettere a disposizione le proprie competenze su cluster di
pazienti selezionati e soprattutto condividere le informazioni in tempo reale.
Ulteriori spazi di miglioramento sono da ricercarsi nell'organizzazione notturna degli ospedali.
La presenza medica nell’orario notturno nei presidi ospedalieri è garantita sostanzialmente da due
gruppi di professionisti: i medici del pronto soccorso, che gestiscono solo il flusso di pazienti nell’area
dell’emergenza/urgenza, e i medici in guardia attiva divisionale o interdivisionale che determinano un
rilevante consumo di risorse rispetto all'attività svolta.
Occorre quindi aggiornare e rivedere i modelli organizzativi della continuità assistenziale avendo
come riferimento le best practices che la letteratura di riferimento mette a disposizione, assicurando la
massima garanzia dei livelli di sicurezza per il paziente.
Per ulteriori approfondimenti e per lo stato di attuazione si veda la sezione ATTIVITA’.
9
3.2
Assistenza Territoriale
A) STATO DELL’ARTE
L’azienda opera mediante presidi a gestione diretta e strutture convenzionate. La tipologia di strutture e il tipo
di assistenza erogata sono riassunte nelle seguenti tabelle.
Per le strutture a gestione diretta:
TIPO ASSISTENZA
TIPO
STRUTTUR
A
Attivit
à
clinic
a
Diagn
ostica
strume
ntale e
per
immag
ini
Attività
di
laborat
orio
28
6
4
Ambulatorio
Laboratorio
Attività
consul
torio
familia
re
Assist
enza
psichia
trica
Assist Assist
enza
enza
per
AIDS
tossico
dipend
enti
Assist
enza
idroter
male
Assist
enza
agli
anzian
i
Assisten
za ai
disabili
fisici
Assistenz Assistenz
a ai
a ai
disabili
malati
psichici terminali
Struttura
residenziale
11
3
6
1
2
Struttura
semiresiden
ziale
14
1
3
3
1
18
5
Altro tipo di
struttura
29
2
Gli istituti o centri di riabilitazione convenzionati ex art. 26, L. n. 833/1978 sono 3, per complessivi 138 posti
letto residenziali e 24 posti letto semiresidenziali.
POSTI LETTO FLUSSI MINISTERIALI RIA11
TOT ORD +
SemiResidenziale
DH
Residenziale
Villa Tirrena
19
12
7
Campiglia
20
20
-
Santa Caterina
115
100
15
TOTALE
154
132
22
10
1
Relativamente alla medicina generale, l’Azienda opera mediante 263 medici di base, che assistono
complessivamente una popolazione pari a 294.204 unità, e 39 pediatri, che assistono complessivamente una
popolazione pari a 34.778 unità.
Dichiarazione sulla coerenza dei dati esposti con i modelli ministeriali di rilevazione flussi:
MODELLO
STS 11
Anno 2013
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate, sulla tipologia e il
tipo di assistenza erogata, sono coerenti con quelli complessivamente desumibili
dai modelli STS 11.
MODELLO RIA
11
Anno 2013
I dati sul numero di strutture a gestione diretta e convenzionate ex art. 26, L. n.
833/1978 sono coerenti con quelli complessivamente desumibili dai modelli RIA 11.
MODELLO FLS
12
Anno 2013
I dati esposti relativi a medici di base e pediatri sono coerenti con quelli
complessivamente desumibili dai quadri E e F del modello FLS 12.
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Il percorso di accreditamento della Azienda USL 6 di Livorno, nell’anno 2013 ha portato all’accreditamento
(secondo la modalità della legislazione vigente denominata Verifica dei Requisti di Esercizio) dei seguenti
edifici e per le seguenti attività:
Tipologia di
erogazione
delle
Posti
Liste
Zona
Edificio
prestazione
Disciplina
Attività letto autovalutaz.
Igiene e medicina
preventiva,
A1, A2, B,
Livorno
CSS Capraia
CSS
Patologia clinica
B1.1.d
/
B1.1
Patologia clinica
(lab.di analisi
chimico - cliniche e
A1, A2, B,
Livorno
Distretto
CSS
microbiologia
B1.1.d
/
B1_1
Pediatria,
Neuropsichiatria
Infantile
Diabetologia,
Psicologia,
Livorno
Distretto
CSS
Neurologia
/
/
A1, A2, B
Ostetricia e
A1, A2, B,
Livorno
Distretto
CSS
Ginecologia
/
/
B2_3
Patologia clinica
(lab.di analisi
chimico - cliniche e
A1, A2, B,
Livorno
Distretto
Poliambulatorio
microbiologia
B1.1.d
/
B1_1
Pediatria,
Neuropsichiatria
Livorno
Distretto
Poliambulatorio
Infantile
/
/
A1, A2, B
Ostetricia e
A1, A2, B,
Livorno
Distretto
Poliambulatorio
Ginecologia
/
/
B2_3
A1, A2, D1,
Livorno
Villa Magnolia
CSM
Psichiatria
D1_1.b
10
D1_3
Livorno
CSS Stagno
CSS
Epidemiologia
/
/
B
A1, A2, B,
Livorno
Frediani
CSM
Psichiatria
B2.1.b
/
B2_2
11
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
CSS
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
CSS
Livorno
CSS Nord
CSS
Livorno
CSS Nord
CSS
Livorno
CSS Nord
CSS
Livorno
CSS Sud
CSS
Livorno
CSS Sud
Livorno
Villa Graziani
CSS
Residenza
Psichiatrica
Livorno
Via Scali
SERT
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
Livorno
Basaglia
UFSMIA
Residenza
Psichiatrica
Livorno
Blu Cammello
Livorno
Dermatologia
Ostetricia e
Ginecologia
Patologia clinica
(lab.di analisi
chimico - cliniche e
microbiologia
Neuropsichiatria
Infantile
Ostetricia e
Ginecologia
Ginecologia
Ostetricia Pediatria
Psicologia
Patologia clinica
(lab.di analisi
chimico - cliniche e
microbiologia
/
A1, A2, Br
/
A1, A2, Br,
B2_3
B1.1.d
/
B2.1.d
/
/
/
A1, A2, Br,
B1_1
A1, A2, Br,
B2_1
A1, A2, Br,
B2_3
/
/
A1,A2, Br,
Br, B2.3
B1.1.d
/
D1.1.b
10
/
/
Neuropsichiatria
Infantile
B2.1d
/
Psichiatria
D1.1.b
20
CSM
Psichiatria
D1.1.b
/
Poggiali
CSM
Psichiatria
B2.1.b
Livorno
Proviamoci
Psichiatria
D1.1.b
Livorno
Sonnino
Psichiatria
D1_1.b
5
Livorno
Villa Porcelli
Villa Porcelli
Psichiatria
Neuropsichiatria
Infantile
D1_1.b
D1_1.d;
D1_1.e
/
Livorno
CSM
Residenza
Psichiatrica
Residenza
Psichiatrica
Residenza
Psichiatrica
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
Riabilitazione
Territoriale
Medicina fisica e
riabilitazione
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
Riabilitazione
Territoriale
Medicina fisica e
riabilitazione
Livorno
La Rotondina
SERT
Farmacologia e
Tossicologia Clinica
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
SPDC
Psichiatria
12
Psichiatria
Farmacologia e
Tossicologia Clinica
A1, A2, Br,
B1.1
A1, A2, D,
D1_3
A1, A2, B,
B2_4
/
A1, A2, Br,
B2_1
A1, A2, D1,
D1_3
A1, A2, D,
D1_2
A1, A2, B,
B2_2
A1, A2, D1,
D1_2
A1, A2, D1,
D1_3
A1, A2, D1,
D1_2
A1, A2, D1,
D1_2
B1.9,
B2.1.a
/
A1, A2, B,
B1_9, B2_1
B1.9,
B2.1.a
/
A1, A2, B,
B1_9, B2_1
A1, A2, B,
B2_4
C1_3.d
16
A1, A2, B,
C1, C1.18
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
Hospice
Oncologia
D1_1.a
12
A1, A2, D1
Livorno
Edificio di Viale
Alfieri
H di Comunità
Medicina Interna
D1_1.d
21
Piombino
CSS Venturina
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
A1, A2, D1
A1, A2, B,
B1.1
Piombino
CSS Venturina
CSS
/
/
Piombino
CSS Venturina
CSS
Epidemiologia
Ginecologia e
Ostetricia
/
/
Piombino CSS Monteverdi
Edificio di Via
Forlanini (C/o
Presidio
Piombino
Ospedaliero)
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
CSM
Psichiatria
/
/
Piombino
CSS Perticale
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
Piombino
CSS Perticale
CSS
/
/
Piombino
CSS Perticale
CSS
Odontoiatria
Ginecologia e
Ostetricia
/
/
Piombino
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
15
SERT
Medicina Interna,
Geriatria
Farmacologia e
Tossicologia Clinica
D1.1.a,
D1.1.d
Piombino
CSS Riotorto
Edificio di Via
Forlanini (C/o
Presidio
Ospedaliero)
CSS Città
Vecchia
/
/
Piombino
CSS Sassetta
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
Piombino
CSS Suvereto
CSS
Patologia Clinica
B1.1.a
/
Piombino
13
Hospice
A1, A2, B
A1, A2, B,
B2.3
A1, A2, B,
B1.1
A1, A2, B,
B2.2
A1, A2, B,
B1.1
A1, A2, B
A1, A2, B,
B2.3
A1, A2, B,
B1.1
A1, A2, D1
A1, A2, B,
B2_4
A1, A2, B,
B1.1
A1, A2, B,
B1.1
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Il territorio dell’ASL 6 di Livorno comprende 27 Comuni con una popolazione che va dai 381 abitanti di
Capraia ai circa 160.000 di Livorno (tabella 1), un’ampia variabilità che, insieme alla distanza tra i vari centri
urbani, condiziona l’organizzazione dei servizi primari. A ciò si aggiunge il forte incremento stagionale
correlato ai flussi turistici, che impatta fortemente sulla domanda di servizi. La popolazione complessiva è di
345.330 abitanti di cui 86.651 (il 25%) maggiore di 65 anni. La medicina generale e la pediatria di famiglia
sono presenti in maniera capillare sul territorio: 259 Medici di Medicina Generale e 39 Pediatri di Famiglia,
articolati in forme associative (tabella 3) non diffuse in maniera omogenea sul territorio e in ambulatori per la
grande maggioranza privati.
La Continuità Assistenziale conta 12 postazioni complessive.
Si sono costituite 10 Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) della Medicina Generale comprendenti Medici
a rapporto fiduciario (MMG) e Medici a rapporto orario (ex Guardia medica): 4 a Liovrno, 1 a Collesalvetti, 1
in Val di Fine, 1 in Val di Cecina e Castagneto C.cci, 1 in Val di Cornia Nord, 1 a Piombino ed 1 all’Elba. E’ in
costituzione una AFT per la Capraia.
ZONA DISTRETTO
Livornese
Livorno
Capraia
Collesalvetti
popolazione
Postazione
competenza
LIVORNO, CSS
160.545 Ospedale di Livorno
CAPRAIA
381
COLLESALVETTI,
CSS
15.952
176.878
Abitanti
serviti/
postazione
Kmq coperti/
Kmq postazione
N°medici a
N° medici a N° medici a
rapporto rapporto orario rapporto
orario diurni
notturni fiduciario
160.545
381
104,7
19
104,7
19
4
4
119
15.952
107
107
1
1
13
Bassa Val di Cecina
Castellina M.ma
Rosignano M.mo
Santa Luce
Bibbona
Casale M.mo
Cecina
Guardistallo
Montescudaio
Riparbella
Castagneto C.cci
Val di Cornia
Campiglia M.ma
Suvereto
Piombino
S.Vincenzo
Sassetta
Monteverdi
Elba
Campo nell'Elba
Marciana
Marciana Marina
Portoferraio
Porto Azzurro
Capoliveri
Rio Marina
Rio Nell'Elba
14
2.046
32.463
1.686 ROSIGNANO, CSS
3.262
1.072
28.370
1.294
1.901
CECINA, CSS
1.645 Ospedale di Cecina
8.882 DONORATICO, CSS
45,72
120,81
36.195 66,72
65,56
14,32
42,58
23,79
19,91
37.544 58,83
8.882 142,28
12.780
2.980
34.370
6.914
568
749
83,2
15.760 92,17
34.370 130,35
6.914 33,14
28
1.317 98,35
VENTURINA,
PIOMBINO
S.VINCENZO
MONTEVERDI
4.350
2.266
1.911 MARINA DI CAMPO
12.033
3.437
3.531
2.164
1.183
RIO MARINA
16000
16000
55,66
45,29
5,76
50,35
13,36
39,51
19,54
16,78
233,25
2
2
224,99
142,28
2
1
1
1
175,37
130,35
33,14
1
2
1
1
1
1
126,35
1
1
132,06
1
1
114,19
1
1
1
24
1
2
1
21
1
1
1
9
8
3
29
5
1
1
2
3
1
6
3
3
2
1
Sul territorio della ASL 6 i servizi territoriali sono attualmente erogati presso 34 sedi di diverso livello e
complessità in relazione alle dimensioni del bacino di utenza. Nella Tabella n° 4 sono indicate le singole sedi
distinte per tipologia :
1. Ambulatorio MMG: sede a gestione del MMG ed in cui vengono effettuati servizi di base
da parte della ASL come ad es: prelievi ematici;
2. CSS di base: presidi a gestione ASL dove vengono erogate prestazioni come ad
esempio
MMG,
prelievi,
vaccinazioni,
screening,
attività
amministrative,
non
continuative;
3. CSS complessi: presidi a gestione ASL, dove vengono svolte, oltre alle attività di base,
anche attività specialistiche o specifiche (ad esempio Centro Salute Mentale,
Riabilitazione, Salute Mentale Infanzia ed Adolescenza) e con apertura almeno per
cinque giorni alla settimana
La distribuzione dei presidi sul territorio
ha visto nel corso degli anni una
progressiva,
ed
ancora
aggregazione
in
in
multifunzionali
per
corso,
strutture
rispondere
alle
mutate esigenze di qualità degli stessi,
nel rispetto della normativa regionale
sui
requisiti
di
esercizio
e
accreditamento (Figura a fianco).
La presenza di un presidio ospedaliero
in ogni
zona distretto
sanitaria
porta
l’opportunità
di
come
dell’azienda
conseguenza
considerare
questi
presidi non solo come luoghi dedicati
ad attività di natura ospedaliera, ma
anche come luoghi dove sviluppare una
stretta relazione con il territorio o
collocare servizi di ambito territoriale.
15
3.3
Prevenzione
A) STATO DELL'ARTE
Le strutture a disposizione, e la loro distribuzione sul territorio, relativamente ai Servizi di Igiene e sanità
pubblica, Igiene degli alimenti e della nutrizione, Prevenzione e sicurezza sugli ambienti di lavoro, Sanità
pubblica veterinaria, nel 2012 è la seguente:
Des Centro L3
Des Centro L4
A.F.
PREVENZIONE
ZONA BVC
A.F.
PREVENZIONE
ZONA ELBA
A.F.
DIPARTIMENTO
PREVENZIONE
DI
ZONA LI
PREVENZIONE
A.F.
PREVENZIONE
ZONA VDC
STRUTTURE
DIPARTIMENTALI
PREVENZIONE
Des Centro L5
U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT BVC
U.F. P.I.S.L.L. BVC
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE BVC
U.F. P.I.S.L.L. ELBA
U.F. SANITA' PUBBLICA, VETERINARIA E SICUREZZA
ALIMENTARE EL
PREVENZIONE,IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO
U.F. IGIENE E SANITA' PUBBLICA LIVORNO
U.F. MEDICINA LEGALE LIVORNO
U.F. MEDICINA SPORTIVA LIVORNO
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE LIVORNO
U.F. IGIENE SANITA' PUBBL, MED. LEGALE SPORT VDC
U.F. P.I.S.L.L. GRANDI AZIENDE VDC
U.F. P.I.S.L.L. VDC
U.F. VETERINARIA E SICUREZZA ALIMENTARE VDC
GRUPPO OPERATIVO TECNICO
UNITA' FUNZIONALE VERIFICHE DIPARTIMENTALE
Accreditamento e Verifica requisiti di esercizio
Il percorso di accreditamento della Azienda USL 6 di Livorno, nell’anno 2013 ha portato all’accreditamento
(secondo la modalità della legislazione vigente denominata Verifica dei Requisti di Esercizio) dei seguenti
edifici e per le seguenti attività:
Zona
Edificio
Cecina
Edificio di Via
Savonarola
Edificio di Via
Savonarola
Edificio di Via
Montanara (C/o
PO Cecina)
Elba
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Cecina
Cecina
16
Tipologia di
erogazione
delle
prestazione
Posti
Liste
letto autovalutaz.
Attività
Prevenzione
Disciplina
Medicina del lavoro e
sicurezza degli
ambienti di lavoro
/
/
A1, A2, Br
Prevenzione
Epidemiologia
/
/
A1, A2, Br
Prevenzione
Medicina dello sport
B1.12.b
/
A1, A2, B,
B1_12
Prevenzione
Medicina del lavoro e
sicurezza degli
ambienti di lavoro
/
/
A1, A2, B
Elba
Edificio Largo
Torchiana (c/o
Presidio
Ospedaliero)
Prevenzione
Epidemiologia
/
/
A1, A2, B
B) OBIETTIVI DELL’ESERCIZIO RELATIVI ALLA STRUTTURA E ALL’ORGANIZZAZIONE DEI
SERVIZI
Anche le attività di Prevenzione sono soggette a innovazione organizzativa così come previsto anche dalle
progettualità di riforma del SSR. È stato necessario quindi proseguire nella semplificazione organizzativa,
avviata nel corso del 2012 (Delibere del DG n. 222/239/244/667/2012), riducendo il numero delle strutture di
gestione delle risorse, cioè le Unità funzionali, eliminando le Aree funzionali e i Settori; si dovranno invece
prevedere livelli professionali di riferimento intermedi in funzione delle responsabilità di processo produttivo
ed in riferimento al catalogo delle prestazioni.
Il processo di innovazione organizzativa non può essere oggi solo guidato dalla necessità di riferirsi alle
“classiche” discipline professionali, ma deve tendere ad orientare le scelte organizzative in base a parametri
legati al raggiungimento di adeguati volumi di attività che portino ad una correlazione positiva tra prestazioni
ed esiti.
Le Unità operative professionali costituiscono il riferimento tecnico professionale per gli operatori che vi
afferiscono per disciplina e garantiscono la qualità e l’omogeneità delle prestazioni; per quelle costituite da
numerosi professionisti e che investono settori di competenza particolarmente ampi e complessi è
indispensabile mantenere un livello di attivazione aziendale.
Occorre stabilire criteri chiari ed omogenei (in termini di complessità, di numerosità dei professionisti che vi
fanno riferimento, delle caratteristiche del territorio, ed altri) che determinino una sorta di “soglia” sotto la
quale venga meno la necessità del mantenimento dell’Unità operativa professionale a livello aziendale. Per
le unità operative che al contrario siano caratterizzate da ridotta complessità, si può ipotizzare la riduzione
ad un’unica struttura per due o più Aziende, o anche per ogni Area vasta; in casi particolari, la valenza
dell’Unità Operativa Professionale può addirittura raggiungere il livello regionale (es. Unità operativa
Ingegneria mineraria, medicina dello sport).
Occore, inoltre, costituire un unico momento di regia delle politiche per la salute e la prevenzione, partendo
da una ricomposizione delle funzioni collocate nei diversi livelli e nei diversi ambiti organizzativi, in una logica
di interazione e di sinergia con le altre politiche sociali.
In questo senso l’Azienda intende perseguire le seguenti linee di intervento:
-
integrazione di tutte le politiche di settore, ricercando e promuovendo la partecipazione di tutti i soggetti
interessati (istituzioni, forze sociali, terzo settore, ecc) in un’ottica di “governance” unitaria e di
cooperazione operativa;
-
valutazione dei programmi in essere, verificando i risultati raggiunti e valorizzando gli interventi che
hanno conseguito gli obiettivi previsti;
-
revisione dell’apparato legislativo ed amministrativo volto a superare e a dismettere attività prive di
dimostrata efficacia, e a semplificare le procedure e le modalità operative;
-
responsabilizzazione e sviluppo delle competenze professionali, accompagnato da una riflessione
sull’inserimento di nuove professionalità, in funzione della necessità di nuove competenze per nuovi
rischi ma con una attenzione alla definizione dei livelli organizzativi di attivazione (Area vasta – aziende)
al fine di evitare frammentazioni di competenze che farebbero innalzare indubbiamente i costi di
produzione;
-
integrazione delle strutture e implementazione del sistema a rete della promozione e della prevenzione;
-
rilevanza degli obiettivi e dei risultati attraverso iniziative che coinvolgono utenti, istituzioni e forze
sociali.
17
4
4.1
L’ATTIVITÀ DEL PERIODO
Assistenza Ospedaliera
Nel complesso il trend 2012 – 2013 è in linea con gli orientamenti aziendali di progressiva
deospedalizzazione.
4.1.1.1.1 L’Attività chirurgica
L’attività Chirurgica complessiva è in lieve diminuzione nel trend di lungo periodo, fenomeno legato
in particolare a recupero in termini di appropriatezza:
4.1.1.1.2
18
Ortopedie
4.1.1.1.3
Chirurgie
4.1.1.1.4
Specialistiche
Si mantiene stabile la Neurochirurgia, mentre incrementa l’Urologia. Sostanzialmente stabile anche
la Ginecologia.
19
4.1.1.2
La Degenza
Il numero di ricoveri è in diminuzione, ciò coerentemente con il recupero di appropriatezza legato ai
DRG a rischio di in appropriatezza in regime di degenza ordinario che è migliorato sensibilmente:
20
Stessa considerazione per i DH, che hanno visto un calo sensibile dei DH con finalità diagnostica:
Anche le giornate di degenza hanno visto una positiva razionalizzazione:
21
L’effetto è complessivamente stabile anche in termini di degenza media, pur se ancora la degenza
media aziendale rimane superiore agli standard regionali, il dato 2013 si attesta su 6,22 contro i 6,15 del
2012, comunque in miglioramento rispetto al 2011 (6,38). Nel trend di breve periodo i tre presidi periferici
sono in peggioramento, mentre migliora Livorno:
22
4.1.1.3
Gli accessi al Pronto Soccorso
Fino al 2013 diminuiscono sensibilmente gli accessi al Pronto soccorso, ed al tempo stesso aumenta
la capacità di filtro del PS; nei primi mesi del 2014 stiamo registrando una inversione di tendenza, che
comporta il rischio di un potenziale inappropriato utilizzo del PS:
La capacità di filtro del PS nel corso degli anni è costantemente in crescita, soprattutto dal 2012:
4.1.1.4
Fughe regionali ricoveri ordinari
La contrazione di ricoveri ed in alcuni casi anche di interventi chirurgici non si è tradotta in aumenti di
fughe. Questo conferma il recupero di appropriatezza ottenuto.
23
Anche da un punto di vista economico si conferma il trend positivo (da notare che l’incremento dal
2008 al 2009 è concomitante rispetto ad una revisione sostanziale delle tariffe e codifiche DRG).
24
4.1.1.5
Fughe extra regionali ricoveri
L’attività di ricovero per nostri residenti erogata da presidi di altre Regioni ha subito una positiva
riduzione nel corso dell’ultimo anno di cui è possibile valutare a pieno il trend, ovvero il 2012, e lo stesso
trend si registra su dati ancora parziale del 2013:
25
B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello
programmato
VALUTAZIONE SANITARIA
4.1.1.6
DH medici con finalità diagnostica (C14.2)
0,40
0,35
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2007
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2008
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2009
0,30
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2010
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2011
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2012
0,25
% Ricoveri fin. diagnostica anno 2013
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
CIVILE CECINA (LI)
CIVILE ELBANO PORTOFERRAIO (LI)
CIVILE PIOMBINO (LI)
RIUNITI LIVORNO
Come si vede dal grafico di lungo periodo tutti i presidi hanno migliorato sensibilmente l’indicatore
salvo Piombino, che aveva già dal 2007 una buon livello di performance. Erogare una percentuale di
prestazioni in Day Hospital medico solo per finalità diagnostiche, comportava l’utilizzo di un setting
assistenziale non appropriato, con spreco di risorse dal punto di vista dei costi e mancati ricavi da un punto
di vista dei ticket persi.
26
4.1.1.7
DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari (C4.1.1)
I DRG medici dimessi da reparti chirurgici indicano indirettamente la proporzione di attività di tipo
chirurgico erogata dalle chirurgie:
0,80
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2007
0,70
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2008
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2009
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2010
0,60
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2011
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2012
INDICATORE C4.1.1 ANNO 2013
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
CIVILE CECINA (LI)
CIVILE ELBANO PORTOFERRAIO (LI)
CIVILE PIOMBINO (LI)
RIUNITI LIVORNO
Anche questo indicatore vede un trend positivo in tre presidi, mentre Portoferraio presentava già nel
2007 uno squilibrio evidente che ha addirittura accentuato nel corso del tempo.
27
4.1.1.8
Ricoveri con degenza maggiore di 30 giorni per residenza (C8a.1)
A livello di presidio Livorno, Cecina peggiora, in miglioramento tutti gli altri:
L’indicatore 2013 è comunque segnalato come in criticità perché l’obiettivo era stato abbassato
sensibilmente.
4.1.1.9
Performance degenza media per acuti (C2.a)
L’indicatore misura la distanza tra la degenza media dei singoli ricoveri e la degenza standard
regionale. La performance è in miglioramento, anche se ancora l’azienda si colloca sopra lo standard, ma di
poco:
28
Le altre Aziende della Toscana fanno registrare in media performance significativamente più elevate:
29
4.1.1.10
Frattura del femore con degenza tra l'ammissione e l'intervento <= 2
giorni (C5.2)
E’ uno degli indicatori che presentano un netto miglioramento rispetto ad una situazione negativa del
2011: la Performance del 2013 non è completamente soddisfacente in quanto l’obiettivo è stato elevato
significativamente:
1,00
INDICATORE C5.2 ANNO 2007
INDICATORE C5.2 ANNO 2008
INDICATORE C5.2 ANNO 2009
0,90
INDICATORE C5.2 ANNO 2010
INDICATORE C5.2 ANNO 2011
INDICATORE C5.2 ANNO 2012
0,80
INDICATORE C5.2 ANNO 2013
0,70
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00
CIVILE CECINA (LI)
CIVILE ELBANO PORTOFERRAIO (LI)
CIVILE PIOMBINO (LI)
RIUNITI LIVORNO
In controtendenza Portoferraio, ma nel complesso manca pochissimo al pieno raggiungimento
dell’obiettivo. Si evidenzia comunque un forte miglioramento rispetto al 2009-2010-2011 da parte del
Presidio di Livorno.
30
4.1.1.11
Standard Chirurgici: Percentuale standard raggiunti per Day Surgery
(c4.12)
Il trend complessivo è positivo, pur con le criticità di Cecina e Piombino:
4.1.1.12
DRG ad alto rischio di non appropriatezza
Si evidenzia un ulteriore netto miglioramento nel corso del 2013, una diminuzione dei DRG non
appropriati di oltre il 11% (il 2012 rispetto al 2011 aveva visto un miglioramento del 40%):
A livello di presidio migliora anche il PO di Portoferraio, che era segnalato come in criticità nei
precedenti periodi. Il trend di lungo periodo è fortemente positivo, l’azienda ha quindi recuperato in termini di
appropriatezza dei ricoveri praticamente in tutto il triennio considerato:
31
32
Governo liste di attesa Interventi Chirurgici
L’Azienda USL 6 ha recepito integralmente quanto previsto dalla DGRT 638/09.
La riorganizzazione in tema di percorso chirurgico ha, infatti, avuto inizio dal settembre 2009.
Le principali azioni hanno riguardato.
l’istituzione di una struttura di valenza aziendale finalizzata al governo dell’offerta sanitaria
programmata cui è stata affidato il coordinamento delle centrali di preospedalizzazione
l’istituzione delle Centrali uniche di preospedalizzazione di presidio.
la unificazione delle liste di attesa per interventi chirurgici in regime istituzionale e libera
professione
Le Centrali, presenti in ogni PO aziendale, hanno assunto ruolo baricentrico nel percorso di
preospedalizzazione del paziente. Esse provvedono alla presa in carico dei pazienti anche al fine della
erogazione degli esami di preospedalizzazione, e gli pianificano il percorso. Inoltre, le centrali rappresentano
l’unico gestore delle liste di attesa sia relativamente alla inserimento dei pazienti, sia allo scorrimento della
lista.
La gestione centralizzata delle liste di attesa è stata resa possibile anche grazie all’informatizzazione del
percorso chirurgico, attraverso l’attivazione del gestionale CUPRI. Oggi il gestionale consente di gestire tutta
la fase preintervento (dalla proposta alla implementazione delle liste operatorie) e prevede quali ulteriori
sviluppi anche la gestione delle sedute operatorie, dei posti letto e del registro di sala operatoria.
Tra l’altro, le Centrali di Preospedalizzazione hanno assunto anche la funzione di Centrali di Day Service,
essendo le due funzioni afferenti ad uno stesso modello organizzativo legato alla gestione centralizzata ed
alla programmazione spinta delle attività.
Al momento attuale si sta implementando la realizzazione della lista di attesa unica aziendale che consentirà
una attribuzione dinamica degli interventi ai diversi presidi ospedalieri sulla base, tra l’altro, del tempo di
attesa aziendale.
Infine, si sta centralizzando la programmazione della day surgery, per cui l’Ufficio di Programmazione
Chirurgica aziendale, in collaborazione con le Centrali di Preospedalizzazione, stila a cadenza quindicinale
le liste operatorie. I criteri utilizzati sono:
N° interventi di DS che ciascuna UO eseguirà nel periodo da programmare
Tipologia di interventi da effettuare
Consistenza lista di attesa
Sede reclutamento del paziente
Le indicazioni relativi ai primi due criteri vengono fornite dai Direttori delle UU.OO chirurgiche.
Nell’ambito del governo della offerta sanitaria chirurgica, l’Azienda ha rinnovato il contratto con la Casa di
Cura Villa Tirrena, declinando la tipologia e numero di interventi da effettuare prevedendo anche l’eventuale
rimodulazione delle prestazioni. Inoltre, nell’ambito della riabilitazione, ha attivato con la Casa di Cura un
percorso di reclutamento dei pazienti governato da criteri di appropriatezza molto rigidi.
HELDESK
A sostegno dei diversi percorsi assistenziali, è stato attivato l’Help desk aziendale, che è' l'interfaccia per i
cittadini (e gli operatori) che incontrano difficolta' nell'accesso ai servizi sanitari programmati di ricovero e
ambulatoriale. L'help Desk ha una funzione di ascolto e di indirizzo per facilitare la fruizione dei percorsi
assistenziali da parte dell'utenza.
Rappresenta inoltre l'organo di ascolto della Direzione Aziendale.
Attraverso l’analisi delle criticità rilevate, oltre a risolvere il problema dell’utente, propone
organizzative dei percorsi.
Il n° di casi trattati è stato di 208 del 2010, 357 nel 2011 e oltre 650 nel 2012.
33
le modifiche
Nell’ultimo anno l’Help desk ha assunto anche la funzione di Centro aziendale di riferimento per i pazienti
affetti da malattie rare, interfaccia del Centro Regionale di Ascolto Malattie Rare.
34
4.2
Assistenza Territoriale
A) Confronto Dati di Attività degli Esercizi T e T-1
L’ASSISTENZA TERRITORIALE
I servizi sanitari territoriali ed il loro sviluppo
Le cure domiciliari, intermedie e la non autosufficienza
Secondo la classificazione di cui alla Deliberazione della Giunta Regionale Toscana n.262/2010 si possono
distinguere 5 percorsi informativi ai quali vanno aggiunti quello dell’ ADI Demenze/Alzheimer e quello dell’
ospedale di comunità non previsti da tale delibera:
Percorso UVM
Percorso Assistenza Domiciliare;
Percorso Assistenza Medico Medicina Generale di cui all’ allegato G ed H della Convenzione
(Assistenza Domiciliare Programmata –Assistenza Domiciliare Integrata) e della Convenzione
Regionale (Assistenza Domiciliare in residenze sanitarie)
Percorso Cure Palliative
Continuità Assistenziale Ospedale Territorio
ADI Demenze/Alzheimer
Ospedale di Comunità.
Vengono riportati sinteticamente anche i dati della residenzialità e semiresidenzialità
Ba Val di
Val di
Livornese
Cecina
Cornia
Elba
USL 6
Popolazione residente (2012)
174.137
81.091
58.987 32.020 346.235
Popolazione >65 anni (2012)
43.115
20.706
16.535
Segnalazioni Punti Insieme (fonte: flusso RFC 115)
5.269
2.432
2.759
735
431
360
6.004
2.863
3.119
Valutazioni UVM (fonte: flusso RFC 115)
N° valutazioni
1.487
333
532
Assistenza domiciliare (fonte: GESTI)
Assistenza Domiciliare Programmata MMG:
casi
2154
613
570
Assistenza Domiciliare Programmata MMG:
accessi
18.586
6.991
11.505
Prestazioni Particolare impegno fatte dai MMG
9.215
5.248
6.247
Assistenza domiciliare Infermieristica
1.145
829
1.336
Prelievi domiciliari
32.008
16.444
11.373
ADI
casi
787
463
339
accessi MMG
1.519
2.723
2.656
casi semplici
casi complessi
accessi medici uf cure domiciliari
Cure palliative
Posti letto
Ricoveri
Tasso di occupazione ppll
Provenienza da Ospedale per acuti
Provenienza da Territorio
Accssi MMG
35
7.681
88.037
862
186
1.048
11.322
1.712
13.034
237
2.589
348
3685
3.925
3.326
175
4.933
41.007
24.036
3485
64.758
177
3.043
1766
9.941
788
607
Ospedale di Comunità
21
481
83%
276
205
3.072
788
139
0
0
746
18
240
80%
169
71
2.283
15
244
78%
147
97
1.806
8
142
75%
99
43
1.181
62
1.107
80%
691
369
8.342
Decessi
42
49
Residenzialità e Semiresidenzialità
Nuovi ingressi modulo base Temporaneo
24
27
Nuovi ingressi modulo base Definitivo
97
15
Nuovi ingressi mod. 3 (cognitivo) Temporaneo
6
6
Nuovi ingressi modulo 3 (cognitivo) Permanente
8
2
Nuovi ingressi mod. 4 (vegetativo) Permanente
4
2
Nuovi ingressi Centro Diurno
22
33
Nuovi ingressi Centro Diurno Alzheimer
24
29
Accessi in RSA dei MMG
6.426
1.958
59
29
179
3
23
0
0
3
4
9
1.880
7
3
0
2
0
4
0
463
61
138
12
12
9
63
62
10.727
Nel corso del 2013 l’evento più rilevante è stata la piena funzionalità per tutto l’anno dei quattro ospedali di
comunità e l’ulteriore consolidamento del nuovo sistema gestionale dell’assistenza domiciliare, sanitaria e
sociale, della residenzialità (RSA) e semiresidenzialità. Questo secondo evento, reso obbligatorio dal
1.1.2012 dalla Regione Toscana per adempiere agli obblighi informativi ministeriali ed evitare decuratazioni
del FSN, ha comportato il passaggio da una logica di flusso mensile ad una di trasmissione delle
informazioni ad evento, che in futuro saranno consultabili nel fascicolo sanitario elettronico.
Tutti gli eventi, dalla segnalazione al punto insieme, alla valutazione, alla presa in carico, alla redazione del
PAP, vengono registrate ed inviate in regione in tempo pressochè reale: nel 2013 sono state inserite anche
le valutazioni di tutti i casi di ADI ed ADP con oltre 7.000 schede compilate.
Nella tabella sono consultabili i dati di segnalazione e valutazione.
Nella tabella sono messi a confronto i dati più significativi dell’attività territoriale relativa ad assistenza
domiciliare, comprese le cure palliative nelle zone Bassa Val di Cecina, Val di Cornia ed Elba dell’Azienda,
ospedale di comunità, residenzialità e semiresidenzialità, in quanto segmenti importanti del percorso
assistenziale territoriale.
Nella Zona Livornese da rilevare l’attività dell'ambulatorio Ferite Difficili attivato sulla base della delibera
aziendale con percorso di 1° livello a gestione esclusivamente infermieristica e di 2° livello a gestione
medico-infermieristica.
AMBULATORIO FERITE
DIFFICILI
PRIME VISITE (2° LIVELLO)
340
MEDICAZIONI (1° LIVELLO)
4.182
Di seguito un approfondimento per le cure palliative della Zona Distretto Livornese, su cui insiste anche
l’Hospice per malati terminali.
Le Cure Palliative
Nella zona di Livorno è proseguita nel 2013 l’attività dedicata alle Cure Palliative attraverso un’assistenza
residenziale, ambulatoriale e domiciliare svolta dall’U.F. Cure Palliative direttamente ed attraverso una
convenzione con l’Associazione Cure Palliative, con l’equipe multiprofessionale (medici, infermieri,
fisioterapista, psicologa, musicoterapista).
Attualmente l’U.F. di Cure Palliative di Livorno svolge l’attività in vari setting di cura:
1. Ambulatorio a Livorno;
2. Consulenze mediche nei Reparti Ospedalieri;
3. Consulenze mediche a domicilio;
4. Assistenza domiciliare (ADI 2° livello con presa in carico);
5. Ricovero in Hospice (n. 10 posti letto)
Nel corso dell’anno 2013 l’U.f: Cure palliative per l'assistenza domiciliare ha ricevuto 549 segnalazioni,di
questi, 126 sono state consulenze svolte dal Medico specialista Palliativista (A.D.I. di 1° livello), mentre 330
pazienti sono stati presi in carico come assistenza domiciliare di 2° livello.
36
Le patologie tumorali prevalenti sono state per i ricoverati in Hospice le neoplasie del polmone, a seguire del
colon e poi della mammella.
Assistenza residenziale
Nell’anno 2013 sono stati segnalati 280 pazienti di cui i ricoveri effettuati in Hospice sono stati 256. Le
giornate di degenza sono state 3502, l’occupazione dei posti letto è stata del 90%, la degenza media è stata
di 13.6 giorni. Dei pazienti ricoverati 198 sono deceduti. Le patologie neoplastiche sono state 181 (le più
frequenti etp polmone, etp colon, etp mammella ed encefalo) le non oncologiche sono state 17 (cirrosi,
vasculopatia cerebrale)
Assistenza Ambulatoriale
Sono state effettuate 333 visite presso l’ambulatorio coordinato dal CORD di Livorno.
Consulenze
Sono state fornite dai medici dell’U.F. Cure Palliative 445 consulenze a pazienti ricoverati in vari reparti del
presidio ospedaliero.
Assistenza domiciliare
Sono stati assistiti a domicilio 330 pazienti, di cui il 52% di sesso maschile ed il 48% di sesso femminile; il
77% aveva un‘età uguale o superiore ai 70 anni.
Dei pazienti seguiti a domicilio il 63% è deceduto a casa, il 28% in Hospice, il 8% in ospedale.
Le patologie oncologiche sono state 265 e le non oncologiche 22. Le neoplasie più frequenti sono state: etp
polmone, etp mammella e etp colon.
INDICATORI DI ACCESSIBILITA’ ALLA RETE DI CURE PALLIATIVE
Numero pz in lista di attesa/pz in ambulatorio
0
Numero pz in lista di attesa/pz in assistenza domiciliare
0
Tempo
medio
di
attesa
domiciliare
tra
la
segnalazione
di
un
caso
e
l'inizio
dell'assistenza
1.5
Tempo medio di attesa tra la segnalazione di un caso e la visita
1,5
INDICATORI DI APPROPRIATEZZA
Percentuale di pz in carico al domicilio con Karnofsky PS< 50
85%
L’attuale organizzazione dell’offerta residenziale attraverso le RSA è definita per moduli secondo quanto
previsto dalla delibera GRT 402 /2004 che prevede quattro moduli con differenziati livelli di assistenza
(moduli: 1 – base, 2- disabilità motoria, 3- disabilità cognitivo comportamentale, 4 - stati vegetativi).
L’invecchiamento della popolazione e la differenziazione dei bisogni nell’ambito della non autosufficienza
richiedono una rivalutazione dei livelli di offerta assistenziale declinata per intensità, sia nell’ambito dei
servizi erogati, che nell’ambito della dotazione di personale, in particolare nei moduli base e nei moduli per la
disabilità cognitivo comportamentale.
La strategia regionale necessita di un aggiornamento per offrire risposte più appropriate che tengano conto
sia dei livelli di assistenza adeguati che del rispetto della sostenibilità economica.
La differenziazione dei moduli risponde alla necessità di fornire prestazioni sociali e sanitarie diversificate
all’interno di un percorso terapeutico assistenziale per persone con problematiche generali di non
autosufficienza (Modulo 1 Base) o con demenza (Modulo 3 Disturbo cognitivo – comportamentale).
37
Medicina Generale, Pediatria di Libera scelta e Specialistica ambulatoriale convenzionata
Nella Tabella seguente sono riportati i dati relativi al numero dei Medici di medicina generale (MMG) attivi
nell’Azienda Usl 6 nel 2013 e le scelte a loro attribuite Non vi sono state sostanziali variazioni rispetto al
2012.
MMG TOTALI
Assistiti TOTALI
MMG in associazione semplice
Assistiti in associazione semplice
n° associazioni in rete
medici in rete
assistiti in rete
n° gruppi
medici in gruppo
assistiti in gruppo
associaizoni complesse
medici in associazione complessa
assistiti in associazione complessa
TOTALE MMG IN FORME ASSOCIATIVE
TOTALE ASSISTITI MMG IN FORME ASSOCIATIVE
Zona Livornese
% su
azienda % su zona
N°
132
50,19
157461
51,72
39
49,37
29,55
43081
48,75
27,36
0
0,00
0
0,00
0,00
0
0,00
0,00
14
42,42
67
54,47
50,76
86087
56,10
54,67
2
100,00
17
100,00
12,88
21332
100,00
13,55
123
52,56
93,18
150500
53,28
95,58
MMG con collaboratore di studio
Assistiti di MMG con colalboratore di studio
MMG con infermiere
Assistiti di MMG con infermiere
38
50658
16
20139
43,18
43,80
37,21
35,75
28,79
32,17
12,12
12,79
Zona Bassa Val di Cecina
% su
azienda % su zona
N°
61
23,19
69945
22,97
31
39,24
50,82
33687
38,12
48,16
1
50,00
5
33,33
8,20
6433
33,34
9,20
4
12,12
19
15,45
31,15
25104
16,36
35,89
0
0,00
0
0,00
0,00
0
0,00
0,00
55
23,50
90,16
65224
23,09
93,25
Zona Val di Cornia
% su
azienda % su zona
N°
48
18,25
51686
16,98
4
5,06
8,33
5491
6,21
10,62
0
0,00
0
0,00
0,00
0
0,00
0,00
15
45,45
37
30,08
77,08
42263
27,54
81,77
0
0,00
0
0,00
0,00
0
0,00
0,00
41
17,52
85,42
47754
16,91
92,39
26
34452
19
25104
23
29047
8
11096
29,55
29,79
44,19
44,56
42,62
49,26
31,15
35,89
26,14
25,11
18,60
19,70
47,92
56,20
16,67
21,47
N°
22
25354
5
6116
1
10
12865
0
0
0
0
0
0
15
18981
Zona Elba
TOTALE
% su
azienda % su zona
N°
8,37
263
8,33
304446
6,33
22,73
79
6,92
24,12
88375
50,00
2
66,67
45,45
15
66,66
50,74
19298
0,00
33
0,00
0,00
123
0,00
0,00
153454
0,00
2
0,00
0,00
17
0,00
0,00
21332
6,41
68,18
234
6,72
74,86
282459
1
1500
0
0
1,14
1,30
0,00
0,00
4,55
5,92
0,00
0,00
88
115657
43
56339
L'Azienda nell'accordo aziendale 2013/2014 ha previsto l'estensione al 100% dell'indennità informatica ai
medici: al 31.12.13 i medici con indennità informatica erano: 49 in Bassa Val di Cecina (80,03%), 18 all’Elba
(81,81%),
106
a
Livorno
(80,30%)
e
39
in
Val
di
Cornia
(81,25%).
Le postazioni di c.a. dopo la riduzione della postazione sull'Elba non hanno subito ulteriori variazioni.
I medici di medicina generale sono leggermente calati nel numero ma con la dichiarazione di zona carente
del II semestre 2013 il numero tornerà pressoché stabile.
Novità assoluta e rilevante, la costituzione delle dieci Aggregazioni Funzionali Territoriali nell’ASL in cui sono
confluiti.
Anche per la pediatria di famiglia la situazione è rimasta pressoché immutata rispetto al 2012.
Zona Distretto
IND.
COLL.
INFORMATICA STUDIO
INFERM.
NUMERO
PED.ASSOC.1 PED.GRUPPO PED.GRUPPO Totale
BAMBINI MESE LIVELLO
1° LIVELLO
2° LIVELLO
complessivo
17
15679
11967
18180
Bassa Val di Cecina
9
7343
6375
8299
Val di Cornia
7
2735
5806
1939
Elba
4
1574
3041
3040
37
27331
35326
11761
Livornese
Totale complessivo
18342
6782
7599
3219
63443
7343
29369
3388
13875
7659
18330
3219
114346
L'Agenzia Ospedale Territorio
Ospedale e Territorio hanno l'obiettivo comune di rispondere alla domanda di salute e cura della persona
attraverso un circuito assistenziale che accompagna l'evolversi dei bisogni, fornendo interventi diversificati e
flessibili, con un'offerta componibile in base alle necessità in cui il coinvolgimento del paziente e dei familiari
è centrale.
Uno dei momenti critici è rappresentato dalla dimissione, in particolare per i pazienti che non necessitano di
un'intensità di cure tale da giustificare il trattenimento in reparti di degenza, ma sono comunque difficilmente
assistibili a domicilio per ragioni sociali o sociosanitarie e che richiedono pertanto un accompagnamento nel
percorso: la dimissione è infatti un processo e non un evento isolato in cui devono essere attuate modalità
operative orientate a coniugare dimissibilità clinica e sociale lavorando per piani individualizzati basati sui
bisogni e costruiti su un processo di valutazione, garantiti indipendentemente dalle competenze e dai confini
della singola organizzazione. Si supera il concetto di integrazione come principio e strumento per un lavoro
condiviso evolvendo in quello di continuità assistenziale con una visione centrata sulla persona.
A tale scopo con la determinazione 246 del 17 maggio 2011, l'Azienda USL 6 ha istituito, come da DGRT
38
1010/2008, le Agenzie per la Continuità assistenziale Ospedale Territorio (ACOT) come garanzia, nella
dimissione protetta, del mantenimento della continuità assistenziale e della presa in carico del paziente con
situazione clinico assistenziale a medio-alta complessità. L'ACOT, costituita da una equipe
multiprofessionale e interdisciplinare, ha un ruolo di “facilitatore”, attraverso l'informazione, l'orientamento, la
verifica, l'integrazione di professionalità e servizi, in quanto si interfaccia tra le realtà ospedaliere e territoriali,
coniugandone le esigenze, è il punto in cui si concentrano le segnalazioni dei reparti e vengono valutati i
bisogni in relazione alla potenzialità dell'offerta. I pazienti da segnalare all'ACOT sono identificati attraverso
criteri oggettivi (scala di Brass) e segnalati nei primi giorni del ricovero per fornire il tempo utile per la
valutazione e per l'attivazione dei percorsi limitando così il ricovero alle effettive necessità. L'ACOT è
operante nella Zona Livornese, per l'Area Medica ( Medicine I° e II°, Pneumologia, Neurologia), dal giugno
2011 e nelle Zone Bassa Val di Cecina e Val di Cornia dal mese di luglio 2011.
Nel 2013 c'è stato un ampliamento dell'attività dell'ACOT con estensione progressiva alle UU.OO. di
Cardiologia, Nefrologia, Ortopedia e Malattie infettive nella Zona Livornese e attivazione del percorso nella
Zona Elba.
Complessivamente sono pervenute dai reparti 2.885 segnalazioni di cui il 52% dal Presidio Ospedaliero di
Livorno, il 26% da Piombino, il 18% da Cecina e il 4% da Portoferraio.
Portoferraio
4%
Piombino
26%
Livorno
52%
Cecina
18%
N° segnalazioni ACOT
3000
2500
2000
2011
1500
2012
1000
2013
500
0
Livorno
39
Cecina
Piombino
Portoferraio
totale
Dove necessario, è stato attivato il percorso all'accesso al sistema delle Cure Intermedie (ADI, Ospedale di
Comunità, Hospice…) o l’orientamento ai percorsi della non autosufficienza.
Salute della donna
I consultori
I Consultori hanno intrapreso da alcuni anni secondo le indicazioni dei P.S.R. e delle specifiche D.G.R.
adottate dalla Regione, un percorso di riqualificazione, da una parte per riprendere il ruolo e i compiti che
erano stati loro assegnati dalla legge istitutiva del 1975, dall'altra per adattarsi alle nuove esigenze della
popolazione. Infatti i Consultori si occupano di tutte le tematiche inerenti la tutela della salute della donna,
dell'infanzia e dell'adolescenza, in un'ottica basata non solo sulla diagnosi, cura e presa in carico, ma anche
principalmente sulla prevenzione e sulla lettura dei bisogni della comunità in cui operano, con la necessità di
un continuo adattamento alle modifiche del contesto socio-culturale di riferimento che diversifica la domanda
dell’utenza polarizzandola in nuove aree problematiche. L'evoluzione della famiglia e della società ha
portato a un ampliamento dei compiti dei Consultori verso tematiche emergenti (giovani, stranieri, violenza,
infertilità, conflittualità familiare) oltre ai percorsi “storici” come la nascita, l’IVG e la procreazione
responsabile. La fisionomia dei Consultori si è quindi modificata nel tempo: ad essi si rivolgono sempre più
persone con bisogni molto complessi ed è ancora più necessario, rispetto al passato, lavorare in un'ottica di
“sanità di iniziativa”.
Nell’Azienda USL 6 la costituzione sin dal 2000 delle Unità Funzionali consultoriali in tutte le Zone, con
personale assegnato e gestito dalle stesse, ha favorito questo processo, riuscendo, pur con diversità dovute
alle peculiarità di ciascun territorio e a situazioni “storiche”, a condividere una base comune per quanto
riguarda l’organizzazione funzionale, la progettualità, le linee di indirizzo dell’attività, i percorsi formativi,
l'attivazione dei percorsi assistenziali più rilevanti. Manca però ancora un coordinamento formalizzato e
sussistono disomogeneità tra le varie Zone. Con l'impulso dato dalla DGRT 259/06 era stata creata una Rete
di Consultori, diffusa su tutto il territorio, fortemente integrata con esso e con un’offerta diversificata in base
alla tipologia di utenza, ma questa si sta modificando nel tempo con trasferimento delle sedi all'interno dei
Presidi Ospedalieri, diminuzione della stabilità del personale e soprattutto difficoltà nel garantire il
mantenimento e la gestione delle equipe multi professionali, elemento indispensabile per poter affrontare la
complessità delle situazioni. La ASL 6 ha scelto di inserire nel documento di riorganizzazione delle attività
territoriali (DGRT 1235/12) anche i Consultori, con la prospettiva di garantire gli specifici standard, in
particolare la presenza di un’equipe completa, multiprofessionale, almeno in un consultorio principale per
Zona, così come previsto dalla DGRT 259/06. Tale scelta è molto importante perché ribadisce la
connotazione territoriale dei Consultori il cui sviluppo futuro non può non essere connesso a quello delle
Cure Primarie e delle Case della Salute.
L’attività dei Consultori è significativa a livello aziendale (ogni anno vengono attivati oltre 37.000 percorsi per
più di 30.000 utenti) e ha sviluppato interessanti e innovative progettualità, riconosciute anche a livello
regionale. Esperienze di progetti condivisi con i Comuni, le Associazioni, le Scuole, sono presenti in tutte le
Zone e consentono uno stretto raccordo con la realtà territoriale.
Nel 2013, escludendo le attività vaccinali, si sono rivolte ai Consultori dell’Azienda 33.208 utenti, di cui il
32% “nuovi”, continuando il trend positivo del triennio che nell’ultimo anno ha interessato in particolare le
zone sud, per un totale di 37.922 percorsi attivati e 62.978 prestazioni, la maggior parte delle quali
multiprofessionali.
40
n° utenti
40000
30000
20000
10000
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
La fascia d’età maggiormente rappresentata è quella tra 30 e 39 anni (26%), seguita da quelle 50-64 (24%)
e 40-49 (23%). L’indice di accesso al Consultorio per le donne in età fertile è stato del 27%, con un impatto
del 30% nella Bassa Val di Cecina.
I percorsi maggiormente attivati sono stati quelli della prevenzione oncologica (45%), della ginecologia
ambulatoriale (16%), della maternità (15%) e della procreazione responsabile (11%). Tutte le Zone nella
programmazione della loro attività hanno dato priorità alle aree più specificamente consultoriali quali la
procreazione responsabile, il percorso nascita, l’interruzione di gravidanza, così come è in via di sviluppo
l’attività rivolta al sostegno alla genitorialità, alla tutela della famiglia e delle vittime di violenza.
Il percorso nascita, in particolare, è il settore delle attività consultoriali che in questi anni è stato
maggiormente potenziato con un’offerta che va dal periodo preconcezionale al post-partum, fino al primo
anno di vita del bambino.
Il numero di donne che sono state seguite durante la gravidanza nei consultori aziendali rappresenta
attualmente il 53% delle gestanti (52% nel 2012) ed è oltre il 60% nella Zona Bassa Val di Cecina. I Corsi di
Accompagnamento alla Nascita (CAN), svolti dall’equipe del Consultorio, in integrazione con il Punto Nascita
ed i Pediatri di Libera Scelta, sono un momento centrale nell’ambito del percorso nascita in quanto
aumentano la consapevolezza e la capacità di scelta delle donne attraverso la partecipazione attiva ed il
confronto. I CAN nel 2013 hanno interessato complessivamente 1282 donne, il 44% delle gestanti residenti,
con valori nettamente superiori alla media italiana, la frequenza è particolarmente elevata nella Zona
Livornese dove è coinvolta più della metà delle gestanti. Il confronto con gli anni precedenti impone però una
riflessione: si evidenzia infatti rispetto al 2012 una significativa flessione nella Zona Livornese (6%) e nella
Zona Elba (8%), mentre la Zona Val di Cornia rimane stabile sul 28% e non riesce a ritornare ai livelli degli
anni precedenti (39% nel 2011). Il 61% delle puerpere residenti ha avuto interventi di sostegno nel postpartum, ma la situazione è fortemente disomogenea tra le Zone: in particolare la percentuale è molto elevata
nella Zona Livornese (73%) dove dal 2011 è stato attivato un percorso di continuità assistenziale con il
Punto Nascita attraverso lo “Spazio Mamma” del Consultorio Est. Il sostegno per l’allattamento materno
viene attuato nell’ambito di una progettualità condivisa con il Comitato Italiano Unicef, attraverso varie
metodologie: consulenze individuali, consulenze telefoniche, offerta attiva, attivazione di gruppi, interventi di
comunità, formazione di “peer counsellors”.
41
La popolazione giovanile (14-24 anni) rappresenta circa l’ 11% dell’utenza dei Consultori (giovani). L’indice
di accesso per la popolazione giovanile residente è stato dell’11%.
L’area tematica più rappresentata come richiesta di intervento è quella della contraccezione (1646 giovani),
seguita dalle problematiche ginecologiche e affettivo-relazionali, con un’ampia variabilità tra Zona e Zona.
3540 giovani 14-24 anni si sono rivolti ai Consultori, la maggior parte dei quali (il 74%) accede al servizio
attraverso i Consultori Giovani, uno spazio specifico dedicato a questa fascia d’utenza caratterizzato dalla
facile accessibilità e dalla compresenza degli operatori dell’equipe, non garantita però in tutte le Zone. Ai
Consultori Giovani accedono anche ragazzi di età inferiore a 14 anni e giovani tra 25 e 29 anni, inoltre viene
svolta una consulenza ad adulti di riferimento per un totale di più di 3500 utenti. Dei giovani che vi
afferiscono circa metà è di età inferiore ai 20 anni, risultato frutto del capillare e costante lavoro di
informazione e sensibilizzazione svolto in questi anni, in particolare nelle scuole.
La popolazione straniera rappresenta l’ 14% dell’utenza dei Consultori (4809 utenti) con un trend in
continua crescita (3% in più rispetto al 2011).
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Rispecchiando le caratteristiche della popolazione immigrata, sono prevalenti le fasce d’età più giovani
rispetto a quelle degli utenti italiani, con maggiore attivazione di percorsi legati alla sfera riproduttiva. Sono
stati costituiti “Spazi migranti”, specifici per la popolazione straniera, con percorsi di accoglienza facilitati e
progetti innovativi, come ad esempio il Gruppo delle mamme altrove, uno spazio pensato per dar voce a
donne che voce non hanno, per ascoltare, ma anche per apprendere, attraverso i racconti, i vissuti, le
angosce e le speranze modi diversi di essere madri e di allevare i figli. La presenza dei mediatori culturali è
difforme tra le Zone mentre rappresenta un elemento fondamentale per garantire percorsi efficaci in questa
fascia di popolazione.
42
B) Obiettivi di Attività dell’esercizio T e confronto con il livello
programmato
Riportiamo qui di seguito alcuni dei principali indicatori di performance con valenza anche territoriale.
Ricoveri con degenza maggiore di 30 giorni per residenza (C8a.1)
La performance è in miglioramento, soprattutto nel dipartimento oncologico:
A livello di presidio Livorno, Cecina e Piombino registrano un trend in miglioramento, in peggioramento a
Portoferraio:
Dimissioni in ADI (Assistenza domiciliare)
Si evidenzia un netto miglioramento già nel corso del 2011, a fronte di un risultato quasi nullo nel corso del
2010. Ora le schede codificate correttamente ad ottobre 2012 sono 753:
43
Governo Liste di attesa ambulatoriali
Quello dei tempi di attesa rappresenta un problema di grande importanza e diffusione poiché, a fronte di un
cronico eccesso di domanda, l'offerta di prestazioni sanitarie non può aumentare indefinitamente, sia in
considerazione della limitatezza delle risorse disponibili, sia perché l’aumento eventuale dell’offerta
genererebbe un incremento aspecifico della domanda di prestazioni.
Le possibili soluzioni al problema sono da ricercare, quindi, nella appropriatezza ed efficienza della offerta
assistenziale e nel governo dei percorsi sanitari.
Prestazioni ambulatoriali
La gestione della specialistica ambulatoriale e dei tempi di attesa vede due ambiti di competenza: quello
aziendale e quello di AV.
L’Azienda USL 6 si è sempre mossa in un’ottica di Area Vasta ricercando, per quanto possibile, l’omogeneità
organizzativa dei percorsi ambulatoriali con le altre Aziende della AVNO.
Le attività implementate, al fine del governo dei tempi di attesa, hanno riguardato, in linea con le direttive
regionali (del GRT 81/2007, del GRT 578/2009, del GRT 143/2005, del GRT 867/2006, Del GRT 638/2009
ecc.), gli aspetti organizzativi del sistema: in special modo l’implementazione del sistema di gestione
integrato della specialistica ambulatoriale (modalità prescrittive dei medici, utilizzo del CUP, percorsi
organizzativi ad hoc per specifici quadri clinici, ricerca dell’appropriatezza).
Nello specifico, le più importanti azioni messe in campo hanno riguardato:
Incremento del numero e tipo di prestazioni inserite nelle agende CUP. Questo aspetto, già
ad un ottimo livello in Azienda USL 6, ha visto un momento centrale nella “cuppizzazione”
degli interventi di chirurgia ambulatoriale che ha portato oltre ad una maggiore trasparenza
e semplificazione dei percorsi, anche ad una riduzione drastica dei tempi di attesa (es:
cataratta da oltre 180 gg a meno di un mese)
Implementazione dei percorsi H72 per alcune prestazioni di primo accesso, utilizzabili solo
attraverso un contatto diretto tra il medico prescrittore e lo specialista erogatore della
prestazione. Tale organizzazione ha riguardato molte prime visite e le principali prestazioni
di diagnostica per immagini (call center radiologico)
Avvio e implementazione del day service quale prototipo dei modelli di PDT già suggeriti
dalla normativa sui tempi di attesa. L’Azienda USL 6 ha deliberato il proprio regolamento
Day service e , a partire dal 2010, ha attivato sui presidi aziendali diversi PACC:
Zona Livorno
Scompenso Cardiaco
Prevenzione Complicanze diabete
Piede diabetico
Diabete pediatrico
Nodulo polmonare
Emorragie gastrointestinali
Malattie reumatologiche
Zona V Cornia
Prevenzione Complicanze diabete
Zona BV Cecina
Anemia
Prevenzione e complicanze del diabete
Pazienti Attesa Trapianto renale (valenza aziendale)
Patologia della mammella (valenza aziendale)
Contribuzione nell’ambito della AVNO allo sviluppo del progetto di gestione dei tempi di
attesa orientato essenzialmente al conseguimento della appropriatezza prescrittiva (sia
formale che clinica) attraverso l’introduzione di criteri di priorità per la gestione delle liste di
attesa. Nella prima fase sono stati sviluppati dei criteri di priorità condivisi per l’accesso alle
prestazioni ambulatoriali indicate dalla DGRT 493/11 .A questo punto si dovrà passare alla
44
gestione delle priorità sulle agende di prenotazione che, in questa fase sono stati applicati
all’ecocolor doppler vascolare.
Modulazione dell’offerta dei privati accreditati e degli specialisti convenzionati sulla base dei
tempi di attesa aziendali. Questo obiettivo è stato conseguito attraverso la messa a CUP di
tutta l’offerta dei privati accreditati e, conseguentemente, della definizione nei contratti del
numero e tipologia di prestazioni da erogare. L’apertura delle agende cadenzata ogni tre
mesi ha consentito anche la modulazione dell’offerta sulla base delle esigenze
estemporanee della Azienda
Utilizzo appropriato macchine pesanti attraverso l’introduzione dei percorsi H72. Sulle
macchine pesanti, TAC e RMN si è proceduto inoltre al potenziamento ed
ammodernamento del parco tecnologico con l’acquisizione di tre nuove RM e 2TC.
sviluppo della telemedicina con semplificazione dei percorsi e recupero di tempo/medico
per incrementare l’offerta.
Iniziative rilevanti hanno riguardato, inoltre, la modalità di accesso alle prestazioni attraverso la:
1. Attivazione del CUPTEL aziendale, numero verde dedicato per la prenotazione della
maggior parte delle prestazioni ambulatoriali
2. Convenzione con le Farmacie Comunali che prevede, tra l’altro, l’attivazione nelle loro sedi
del servizio di sportello CUP
Tra i risultati positivi possiamo annoverare l’oculistica, mentre la mammografia al di fuori dello screening
costituisce senz’altro il principale problema.
45
4.3
Prevenzione
LA PREVENZIONE COLLETTIVA
Gli screening oncologici
Struttura: Centro Aziendale Screening
Fonte del dato: ESTAV – Report da Programma informatizzato aziendale per la gestione dei programmi –
Popolazione target Residenti da ISTAT al 01/01/2013
Dati di estensione e adesione ai programmi
Tabella 1
A. USL 6
22.312
16.162
92,9%
76,6%
SCREENING MAMMELLA (50-69 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
12.258
4.256
3.684
8.730
3.333
2.863
100,3%
78,6%
87,5%
75,0%
80,8%
85,5%
ELBA
2.114
1.236
98,2%
62,1%
A. USL 6
48.723
24.353
102,1%
51,7%
SCREENING COLON RETTO (50-70 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
24.321
11.396
8.496
12.034
5.332
4.584
102,0%
103,5%
100,7%
51,1%
47,6%
56,8%
ELBA
4.510
2.403
101,1%
55,5%
A. USL 6
32.736
15.540
101,4%
53,5%
SCREENING COLLO UTERO (25-64 aa)
LIVORNO
B.V. CECINA
V.D. CORNIA
17.162
7.252
5.337
7.393
3.908
2.843
104,5%
97,0%
98,7%
50,3%
56,1%
61,4%
ELBA
2.985
1.396
100,2%
50,4
Dati 2013
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto O.N.S.
T. adesione corretto
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto O.N.S.
T. adesione corretto
Popolazione invitata
Popolazione rispondente
T. estensione corretto O.N.S.
T. adesione corretto
Tabella 2
Confronto 2013 vs 2012
Az. USL 6
Az. USL 6
Az. USL 6
Az. USL 6
46
Inviti esportati 2013
Inviti esportati 2012
Rispondenti 2013
Rispondenti 2012
MAMMELLA
CERVICE UTERINA
COLON-RETTO
22.312
23.043
32.736
33.243
48.723
48.506
MAMMELLA
16.162
16.093
CERVICE UTERINA
15.540
14.592
COLON-RETTO
24.353
23.632
Commento dei dati:
Estensione degli screening:
per quanto riguarda lo screening della mammella, nel 2013 si evidenzia una certa flessione del'estensione
rispetto al 2012 (92,9% vs 97,5%) dovuta a difficoltà nella capacità di erogazione dell'esame mammografico
in BVC e VDC. Per gli altri due screening i valori risultano anche per quest’anno ben superiori al previsto
100% (102,1% e 101,4%)
Adesione agli screening:
nel 2013 per lo screening mammagrafico si osserva un buon incremento dell'adesione rispetto al 2012
(76,6% vs 74,3%), solo in parte sostenuto dalla diminuzione dell’estensione. La performance si attesta
ancora una volta al di sopra della media regionale. Per quanto riguarda lo screening del colon retto si
osserva per quest’anno un aumento di più di un punto percentuale di adesione rispetto al 2012 (51,7% vs
50,5%). Decisamente consistente (oltre il 5%) l'aumento dell'adesione allo screening della cervice uterina
(53,5% vs 48,2%).
Tabella 3
MAMMELLA
CERVICE UTERINA
COLON RETTO
Tasso di Adesione
ASL 6 Livorno
Anno 2013
Anno 2012
76,6%
74,3
53,5%
48,2
51,7%
50,5
Media regione toscana
(Anno 2012)
72,6%
56,0%
51,5%
Infine, relativamente all’andamento dell’indice di performance generale degli screening oncologici della USL
6 per quanto riguarda l’estensione e l’adesione (Indicatore B5, elaborato dal MeS), riportiamo di seguito
l’osservazione degli ultimi quattro anni in cui risulta evidente un consolidato miglioramento nel tempo. I dati
MeS, aggiornati al 2013, non risultano ancora disponibili.
Anno
Performance
2012
3,88
2011
3,79
2010
3,56
2009
3,49
Indice di performance USL 6 (B5 - MeS): andamento 2009-2012
4
3,88
3,9
3,79
3,8
3,7
3,6
3,56
3,49
3,5
3,4
3,3
3,2
2009
47
2010
2011
2012
La Sicurezza
Le U.F. di PISLL Aziendali hanno continuato a monitorare il fenomeno degli infortuni sul lavoro affinando
ulteriormente il progetto, iniziato nell’anno precedente, e finalizzato a rendere omogenee in tutto il
Dipartimento le modalità di svolgimento delle inchieste infortuni attraverso l’individuazione delle più
importanti fasi che ne caratterizzano le attività. Un impulso a tale modalità di comportamento è stata fornita
dal protocollo d’intesa firmato, nel dicembre 2011, dai Direttori delle Aziende Usl Regionali presso la Procura
Generale di Firenze. Inoltre sono stati fondamentali gli incontri con l’Autorità Giudiziaria, nell’ambito
dell’Osservatorio Procura di Livorno - Azienda Usl, per la discussione delle inchieste di infortuni sul lavoro
con particolari criticità per quanto riguarda gli aspetti sia tecnici che di procedura penale.
Inoltre sono state condotte, sviluppate e concluse, in tempi rapidi, le istruttorie per il riconoscimento dei
benefici previsti dal Fondo di Solidarietà Regionale per i familiari delle vittime di infortuni sul lavoro e, nel
contempo, sono state attivate le procedure di segnalazione degli eventi più gravi agli Enti del Ministero del
lavoro interessati al fenomeno infortunistico. Tali risultati sono stati possibili grazie alla collaborazione fornita
da tutti gli Enti in funzione di un obiettivo condiviso e finalizzato a dimostrare la vicinanza delle istituzioni ai
lavoratori cittadini. Anche nel 2013 si è confermata, nelle quattro Zone aziendali, la tendenza degli ultimi anni
verso una lieve, ma costante, riduzione degli eventi infortunistici sul lavoro in linea con i dati sia regionali che
nazionali (v. tab 2):
Tab. 2
ZONA
LIVORNO
BASSA V. DI CECINA
VAL DI CORNIA
ELBA
TOTALE
2008
3582
1087
1627
451
6747
2009
3139
936
1328
541
5944
2010
2971
933
1423
550
5877
2011
2820
892
1177
452
5341
2012
2343
754
1168
398
4663
2013
2599
693
887
410
4589
L’analisi degli infortuni sul lavoro permette di rilevare 521 infortuni in itinere e 266 infortuni stradali, mentre la
distribuzione degli eventi per comparto produttivo conferma una prevalenza oltre che nel settore agricolo e
delle costruzioni anche nelle attività di servizi. Le cause degli eventi avversi sui luoghi di lavoro
sembrerebbero sempre più imputabili ai cosiddetti comportamenti inadeguati da parte dei lavoratori che
talvolta sono generati sia da una insufficiente organizzazione del lavoro sia da una mancata o incompleta
valutazione dei rischi . Le carenze riscontrate appaiono, talvolta, imputabili e favorite dalla necessità di
effettuare il lavoro in tempi sempre più ristretti. Le criticità rilevate, e già in precedenza segnalate, sono
imputabili alla organizzazione del sistema sicurezza nell’ambito sia dell’impresa in genere che del cantiere
edile in particolare : in entrambe le realtà persistono alcune carenze nel coordinamento delle varie fasi di
lavoro e, soprattutto , nella comunicazione tra i vari livelli di responsabilità che possono determinare una
insufficiente applicazione dei sistemi di salvaguardia della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro.
48
8000
7000
6000
5000
LIVORNO
BASSA VAL DI CECINA
4000
VAL DI CORNIA
3000
ELBA
TOTALE
2000
1000
0
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nel corso del 2013 si sono verificati 5 infortuni sul lavoro mortali di cui 2 nel settore delle costruzioni,2 in
itinere e 1 stradale (v. grafico).
MORTALI PER ANNO
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI LIVORNO
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI BASSA VAL DI CECINA
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI VAL DI CORNIA
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI ELBA
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI Az.USL 6 In occasione di lavoro
GLI INFORTUNI MORTALI NEGLI ULTIMI 14 ANNI IN ITINERE
2013
2012
3
2011
2
1
2010
1999
8
7
6
5
4
3
12
1
0
2000
2001
2002
5
2
2003
1
2009
2004
2008
2005
2007
2006
Le informazioni emerse dalle indagini effettuate (236 inchieste per infortunio sul lavoro) verranno utilizzate, a
fini preventivi, nel contesto del Piano mirato di Prevenzione nelle Piccole e Medie Imprese che
rappresentano, esse stesse, l’ anello debole del sistema produttivo, per ciò che riguarda sia l’adeguamento
alle disposizioni in materia di salute e sicurezza sia la elevata frequenza degli infortuni sul lavoro. Inoltre, pur
persistendo il particolare momento di recessione economico finanziaria, che purtroppo non ha favorito, in
questo settore, lo sviluppo di una cultura della salute e sicurezza si è continuato, comunque, a promuovere
l’attivazione, da parte delle microimprese, di un modello organizzativo di gestione della prevenzione (messa
in sicurezza degli impianti, misure di igiene del lavoro, formazione del personale, valorizzazione del ruolo
del RLS e degli altri soggetti della prevenzione.
49
4.4
4.4.1
Processi trasversali
La Performance aziendale 2013
Per il 2013 la performance complessiva mostra un ulteriore significativo miglioramento sebbene il
bersaglio mostri ancora i principali punti di debolezza del 2012. il trend di lungo periodo è comunque
positivo; infatti, già nel 2010-2011-2012 rispetto al 2009 l’azienda aveva migliorato le performance
complessive.
Nell’ambito dell’area ospedaliera l’Azienda raggiunge nel complesso buoni risultati, dimostrando un
utilizzo appropriato dei setting assistenziali, come emerge dagli indicatori di appropriatezza in area medica e
chirurgica: l’Azienda migliora la percentuale di standard raggiunti relativamente agli interventi da effettuare in
regime di day surgery, che passa da 77 del 2012 a 77,83% del 2013 (era 74 nel 2011 ) e amplia
significativamente la percentuale di standard raggiunti per i LEA medici, che aumenta da 89% del 2012 al
90% del 2013 (era 77 nel 2011), con un miglioramento del 16% circa nel biennio. Positivo il bilancio su tutti
gli indicatori di appropriatezza chirurgica e medica,
Positivo anche il bilancio sulla qualità di processo, cresce la percentuale di fratture di femore operate
entro 2 giorni, da 66% del 2012 a 69,75% (nel 2011 era il 52%), mentre i risultati relativi al Piano Nazionale
Esiti di Agenas (PNE, dati 2012) mostrano margini di miglioramento.
Nonostante gli sforzi e le azioni messe in campo dall’Azienda, che certamente hanno segnato anno
dopo anno tappe importanti nel percorso di miglioramento intrapreso, i dati mostrano il bisogno di rafforzare
ulteriormente la fiducia e il rapporto con i cittadini. Se consideriamo come proxy della soddisfazione i dati
sugli abbandoni da Pronto Soccorso e sui pazienti che si dimettono volontariamente durante un ricovero
ospedaliero, pur migliorando molto rispetto agli anni precedenti, risultano tuttavia tra i più elevati a livello
regionale, attestandosi rispettivamente al 3,64% (erano a 5,6% nel 2011 e 4,3% nel 2012), e a 1,26% (nel
2011 arrivavano a 2,15% e 1,70% nel 2012).
Sul fronte della valutazione interna, la percentuale di assenza dei dipendenti (9%, indicatore E2) ed il
tasso di infortuni del personale (6%, indicatore E3) continuano ad essere tra le più elevate in Toscana e
registrano un trend in crescita rispetto al 2012; tale incremento è parzialmente giustificato dalla necessità di
riduzione delle ferie accantonate nel corso degli anni dal personale. che, diminuendo il denominatore
dell’indicatore di assenza, comporta a parità di altre condizioni un incremento dell’indicatore stesso
Sul versante territoriale il quadro è variegato, l’Azienda presenta un basso tasso di ospedalizzazione
evitabile per le patologie croniche scompenso, diabete e BPCO. Si confermano positivi la percentuale di
ricoveri superiori ai 30 giorni (C8a.1), in ulteriore calo rispetto al 2011 e 2012, passa da 1 del 2011 a 0,7%
del 2012 al 0,58% del 2013. Peggiora il tasso di accesso per residenti al Pronto soccorso, passando dal
312/1000 del 2012 al 325/1000 del 2013.
Stazionario il numero di corsi AFA attivati in particolare per la alta disabilità, dati che confermano i
risultati non completamente soddisfacenti della sanità di iniziativa. Positivo, ma in peggioramento il tasso di
50
risonanze magnetiche muscolo scheletriche per gli oltre 65 anni, prestazioni ad alto rischio di
inappropriatezza, 21,68 nel 2013 contro 18,76 del 2012.
L’area della farmaceutica mostra un trend positivo in molti tra gli indicatori monitorati: la spesa
farmaceutica territoriale ad esempio si riduce rispetto al 2011 e 2012 e risulta in linea con la media regionale,
passando da 217 a 198 euro pro capite rispettivamente dui 2011 e 2012 a 195,71 Del 2013.
A livello complessivo è tra i più positivi della Toscana il Costo sanitario Pro-capite, attestandosi ad un
livello di 1664, in fascia verde nel confronto con le altre aziende della Toscana:
Ed in ulteriore significativo miglioramento nel trend di lungo periodo:
Costo sanitario procapite ASL 6 Livorno
2009
1723,86
2010
1719,01
2011
1695,26
2012
1690,28
2013
1664
T rend Costo sanitario procapite ASL 6 Livorno
1.730
1.720
1.710
1.700
1.690
1.680
1.670
1.660
1.650
1.640
1.630
2009
2010
2011
2012
Costo sanitario procapite ASL 6 Livorno
51
2013
Complessivamente abbiamo la seguente rappresentazione sintetica del bersaglio 2013:
52
4.4.2
La semplificazione delle procedure amministrative
Nel corso dell’anno 2013 il sistema di acquisizione di autocertificazioni e dichiarazioni sostitutive può dirsi
ormai di uso routinario da parte delle strutture aziendali.
Analogamente tutte le strutture, laddove rilascino certificazioni, provvedono ad inserire l’apposita clausola,
prevista dalla normativa vigente, per segnalare il divieto di produrre la certificazione ad altre pubbliche
amministrazioni.
Protocollo informatico, flussi documentali ed archivi:
Il sistema di protocollo informatico di cui al D.P.R. 445/2000 è in uso presso tutte le Strutture Aziendali
raggruppate in un Area Organizzativa Omogenea unica. Sono stati aboliti i protocolli di settore. Il sistema
permette, oltre alla registrazione di protocollo anche la dematerializzazione del documento cartaceo tramite
scanner e la sua assegnazione in formato elettronico al soggetto destinatario; anche la corrispondenza
interna può essere assoggettata a registrazione di protocollo ed inviata al destinatario di posta elettronica. La
corrispondenza in arrivo viene smistata dai punti di protocollo generale che sono gli unici competenti a
registrarla mentre la posta in partenza verso l’esterno può essere protocollata direttamente dagli utenti
aziendali abilitati.
Dal 2009 si è provveduto al passaggio dell’applicativo in uso in modalità WEB con possibilità di gestione
della FD sulla corrispondenza in transito.
Sempre dal 2009 è stata anche attivata la casella aziendale di posta elettronica certificata (PEC) con
seguente indirizzo “[email protected]”. Il numero delle caselle di posta elettronica certificata
presenti sul sito è stato implementato ed oggi sono presenti numerosi indirizzi PEC, attivati dalle strutture
che gestiscono flussi di corrispondenza da/verso altri enti pubblici.
Oltre all’indirizzo istituzionale
seguenti indirizzi:
[email protected], sono attualmente attivi in azienda i
indirizzo PEC
struttura
interessata
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
a.it
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
AMM.VO DIP.TECN
FORMAZIONE
PREVENZIONE
PREVENZIONE
PREVENZIONE
PREVENZIONE
SERVIZI H/T
53
SERVIZI H/T
SPP
PREVENZIONE
PREVENZIONE
PREVENZIONE
PREVENZIONE
GEF
CUN
URP
AALL
DIP PREV
DIP TECN
GRU
indirizzo PEC
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
struttura
interessata
ZONA CE
ZONA ELBA
ZONA LI
ZONA VDC
L’Azienda, dal 2010, ha provveduto ad accreditarsi presso l’Indice delle Pubbliche Amministrazioni col
seguente codice iPA: asl6_li
Per quanto concerne la produzione e gestione degli atti aziendali (Determinazioni del Direttore Generale e
Decreti Dirigenziali) le azioni effettuate sono state:
° passaggio completo all’uso di un applicativo web per la gestione delle determinazioni del Direttore
Generale;
° passaggio completo al medesimo applicativo anche del
processo di creazione e gestione dei
Decreti Dirigenziali (con creazione di ulteriori utenti ormai in numero superiore al centinaio);
° pubblicazione sul sito esterno (Albo Pretorio Digitale) degli atti aziendali adottati dalla Direzione
Generale e dai Dirigenti aziendali.
L’Azienda presidia in modo continuativo la corretta conservazione degli archivi cartacei attivando le
procedure di scarto del materiale documentale per il quale siano decorsi i termini di conservazione minimi
previsti dal vigente Massimario di Selezione.
L'Azienda ha proseguito sulla strada dell’implementazione della collaborazione con Enti locali, terzo settore,
farmacie pubbliche e grande distribuzione finalizzati all'attivazione di punti esterni per prenotazioni CUP,
attivazione Carta Sanitarie e ritiro referti; a tale scopo, con la Determinazione n° 94/2013 a firma del
Direttore Generale, è stata approvato un testo di Convenzione aperta ad adesione per l'attivazione di punti
CUP decentrati.
ANTICORRUZIONE E TRASPARENZA
Nel corso del 2013 l’Azienda ha provveduto alla nomina dei Responsabili Anticorruzione e Trasparenza.
L’attività del Responsabile Prevenzione della Corruzione è stata relazionata come previsto dalla normativa e
la relativa relazione è visionabile sul sito web aziendale.
Nel corso dell’ultimo trimestre dell’anno si è avviato il lavoro di stesura dei Piani Anticorruzione e
Trasparenza per le scadenze di legge.
CERTIFICAZIONE ISO 9001:2008 DEL DIPARTIMENTO AMMINISTRATIVO
Nel terzo trimestre del 2013 ha preso avvio il lavoro finalizzato alla certificazione ISO 9001:2008 del
dipartimento amministrativo.
Questa attività, si colloca all’interno di un più ampio disegno di analisi, revisione e semplificazione delle
procedure amministrative, di analisi dei processi e dei tempi procedimentali, nonché di crescita di una cultura
aziendale fondata sull’etica, sull’analisi e prevenzione dei rischi corruttivi e sulla piena attuazione del
principio della trasparenza.
54
5
5.1
LA GESTIONE ECONOMICO-FINANZIARIA DELL’AZIENDA
Sintesi del Bilancio e Relazione sul grado di raggiungimento degli obiettivi Economico-Finanziari
Il Bilancio di Esercizio 2013 si è chiuso con un utile di 6.376,25 euro.
Trattandosi di un risultato positivo di gestione, di sostanziale pareggio, sembra quindi opportuno andare ad
analizzare i fatti gestionali che hanno condotto a tale risultato. Si ritiene quindi utile fornire ulteriori dati che
integrano quelli già riportati dal conto economico, dallo stato patrimoniale e dalla nota integrativa mettendo in
evidenza, soprattutto, quella che è la gestione caratteristica dell’Azienda, ossia la gestione sanitaria, facendo
al tempo stesso attenzione a delineare i principali scostamenti sia rispetto ai dati del preventivo, sia rispetto
al consuntivo 2012, ed anche evidenziando alcuni aspetti della gestione dei servizi socio-assistenziali,
delegata dai Comuni.
Si riporta, pertanto, nel prospetto seguente il conto economico 2013 della sola gestione sanitaria (non
comprensivo, quindi, della gestione sociale svolta su delega dei Comuni):
55
56
57
Il prospetto sopra riportato mette in evidenza l’incidenza sia in valore assoluto che in percentuale dei
vari fattori produttivi, rispettivamente, sul totale del valore della produzione e dei costi della produzione.
Relativamente alla gestione sociale, è necessario rilevare come questa si presenti in pareggio,
così come risulta del seguente prospetto nel quale i dati del conto economico 2013, relativo alla gestione in
oggetto, sono stati disaggregati per le tre Zone Socio-Sanitarie nelle quali è attiva per l’anno 2013 stesso la
delega da parte dei Comuni:
58
59
Rispetto all'esercizio precedente, tutte le Zone Distretto hanno registrato per l'esercizio 2013 ricavi
maggiori dei costi. Si riportano di seguito i relativi valori:
Zona Bassa Val di Cecina
Zona Val di Cornia
41.497
Zona Elba
347.626
109.891
Per ottenere quindi il perfetto pareggio della gestione sociale, così come previsto dalla casistica per
l’applicazione dei principi contabili regionali, in modo che il risultato complessivo dell’esercizio coincida con il
risultato della gestione tipica dell’Azienda Usl 6 di Livorno, che è soltanto quella sanitaria, si è proceduto
rilevando un minor ricavo, andando corrispondentemente ad iscrivere un debito nei confronti dei comuni per
un importo pari all’eccedenza dei ricavi sui costi.
Al fine di impostare l’analisi degli scostamenti fra l’esercizio 2013 e l’esercizio 2012 e quindi comprendere
meglio le variazioni intervenute fra i vari aggregati di ricavo e di costo, riportiamo di seguito il Conto
Economico della Gestione Sanitaria secondo lo schema ministeriale, evidenziando gli scostamenti sia in
valore assoluto sia in valore percentuale, procedendo poi ad una disamina più puntuale delle singole voci
anche in relazione ai macro obiettivi prefissati ad inizio esercizio:
60
61
Passando a commentare le singole poste del Valore della Produzione si evidenzia come i
contributi in conto esercizio si siano ridotti dell’2,8% rispetto al 2012 per un importo piuttosto consistente
di circa 16,3 mln di Euro, rappresentati per la maggior parte dai contributi FSR provenienti dalla Regione
Toscana (circa 16,1 mln di euro); l'importo residuo, pari a circa 0,2 mln di euro, è rappresentato dal
decremento dei contributi da privati. Questo ci conferma quanto era già stato evidenziato al termine
dell'esercizio precedente, ovvero che in realtà già nel 2012 c'era stata una diminuzione di risorse trasferite
per oltre 10 mln di euro rispetto al 2011, anno di erogazione del contributo in conto capitale da parte della
Regione per un importo pari a circa 17,9 mln di euro, a titolo di riallineamento Fonti-Impieghi.
Per quanto riguarda la voce relativa alla “Rettifica contributi c/esercizio per destinazione ad
investimenti”, essa accoglie circa 2.250.000 Euro, corrispondenti al 20% degli investimenti effettuati con
contributi in conto esercizio del 2012 ed al 40% degli investimenti effettuati con contributi in conto esercizio
del 2013, in osservazione della casistica applicativa del Decreto 118/2011 per la contabilità degli Enti del
SSN ed alle relative modifiche apportate al decreto stesso con legge 228/2012 (legge di stabilità per l’anno
2013); nel corso dell'esercizio 2013 la cifra è sensibilmente aumentata, sia perchè la percentuale di rettifica è
doppia rispetto a quella dell'esercizio precedente, sia perchè gli investimenti non finanziati direttamente da
contributi in conto capitale sono stati più consistenti rispetto al 2012.
Per quanto riguarda la voce relativa all’"Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di
esercizi precedenti”, pari a circa 2,3 mln, derivanti dal diverso trattamento contabile dei finanziamenti
destinati a progetti specifici, è anch'essa incrementata rispetto al 2012 di una percentuale pari al 61,8%;
questo ci dimostra che l'azienda ha provveduto ad effettuare una gestione più accurata dei finanziamenti da
progetti, "stimolando" l'utilizzo delle risorse già messe a disposizione dell'azienda stessa negli esercizi
precedenti.
Si rileva invece un leggero decremento per quanto riguarda i “Ricavi per prestazioni sanitarie e
sociosanitarie a rilevanza sanitaria” di circa 260.000 euro (-1,1% rispetto all'esercizio 2012), legato a
movimenti contrapposti fra le varie poste, ma sostanzialmente dovuto ad una riduzione dei proventi veri e
propri derivanti da servizi resi a pubblici e privati, compensata da un leggero incremento della mobilità attiva
sia regionale che extraregionale.
62
Aumenta, invece, la posta relativa ai “Concorsi, recuperi e rimborsi” per circa 3,2 mln di Euro in
ragione, essenzialmente, dell'incremento del PAY BACK, che da euro 3.044.392 del 2012 è passato ad euro
6.766.303 del 2013. Si ricorda che il meccanismo di ripiano del pay back nasce per venire incontro
all'esigenza di una maggiore flessibilità del mercato farmaceutico, consentendo da un lato l'erogazione di
risorse economiche alle Regioni a sostegno della spesa farmaceutica di ciascuna, e dall'altro l'opportunità
per le aziende farmaceutiche di effettuare le scelte sui prezzi dei loro farmaci, sulla base delle proprie
strategie di intervento sul mercato. E' stato previsto con norma della Finanziaria 2007 e permette alle
aziende farmaceutiche di chiedere all'AIFA la sospensione della riduzione dei prezzi del 5%, a fronte del
contestuale versamento in contanti (pay back) del relativo valore su appositi conti correnti individuati dalle
Regioni.
Mostra un sensibile decremento di circa 770.000 euro (-7,5% rispetto al 2012) la
“Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie”, in conseguenza della riduzione effettiva del
numero di prestazioni effettuate dagli utenti e dell'incremento delle persone esenti dal pagamento del ticket.
La riduzione di tale posta di bilancio è conseguenza di una congiuntura economica sfavorevole, che ha
portato la cittadinanza stessa a ridurre il numero di prestazioni richieste ed effettuate.
All’interno del Valore della Produzione si rileva inoltre l’incremento della voce “Quota contributi in
c/capitale imputata nell'esercizio” con un aumento di circa 1,7 mln di Euro: la ragione di tale incremento, che
trova speculare spiegazione nell’aumento degli ammortamenti degli immobili come si vedrà più avanti, è in
buona parte determinata dal passaggio dalle Immobilizzazioni in corso ai Fabbricati di tre interventi corposi
(1° e 2° lotto del P.O. di Livorno, vari interventi relativi al P.O. di Portoferraio, tra cui l'elisuperficie, il Distretto
dell'Isola di Capraia) per un totale complessivo di circa 49 mln di euro, in buona parte coperti da
finanziamenti in conto capitale da parte dello Stato e della Regione Toscana, e quindi sterilizzabili.
In sostanza il Valore della Produzione dell’esercizio 2013 vede un decremento complessivo del
2,1%.
Necessariamente più articolato è il ragionamento in merito ai Costi della Produzione.
Da un primo esame dello scostamento complessivo rispetto all’esercizio 2012 si verifica come i
costi della produzione si siano ulteriormente ridotti dello 1,6%, ciò a dimostrazione del raggiungimento
dei principali obiettivi prefissati dall’Azienda. In particolare il contenimento dei costi ha riguardato l'acquisto
di servizi sia sanitari che non, in particolare la farmaceutica convenzionata, ma anche la specialistica
ambulatoriale e l'assistenza riabilitativa.
Si ritiene utile, tuttavia, andare ad esaminare nel dettaglio le singole poste che hanno reso possibile
il raggiungimento del sostanziale pareggio di bilancio pur in presenza di una effettiva riduzione delle risorse a
disposizione.
Per quanto riguarda gli Acquisti di beni si è rilevato nel complesso un sensibile aumento rispetto
all’esercizio 2012 per circa 1 mln di euro pari al 1,3% complessivo: in particolare l' incremento ha riguardato i
costi per farmaci (+2,4 mln), annullando quasi del tutto il decremento verificatosi nell'esercizio precedente;
tale incremento è stato parzialmente compensato da una riduzione dei consumi relativamente ai Materiali
diagnostici per circa 290.000 euro, ai Presidi chirurgici per circa 330.000 euro ed al Materiale protesico per
circa 550.000 euro. L'incremento del costo dei farmaci è dovuto in parte alla riduzione dei consumi relativi
alla farmaceutica convenzionata, in parte all'aumento del consumo di farmaci biologici ad alto costo,
soprattutto dei farmaci tumorali. Il dato relativo all' acquisto di beni va necessariamente letto congiuntamente
alla variazione delle rimanenze che hanno fatto registrare a fine esercizio, fra magazzini e reparti, una
diminuzione delle scorte pari a circa 0,7 mln di euro.
Per quanto riguarda l'aggregato degli Acquisti di servizi sanitari, la riduzione complessiva rispetto
all'esercizio 2012 è di circa 8 mln di euro (-3,2%); particolare apporto positivo alla riduzione di questi costi è
derivato dall’andamento dell’assistenza Farmaceutica in convenzione (da privato e da soggetti pubblici),
che ha fatto registrare una diminuzione rispetto al 2012 di circa 1,8 mln di Euro (-3,5%), ciò in relazione sia
ad una migliore appropriatezza prescrittiva dei MMG e degli specialisti sia per il ricorso maggiore ai farmaci
generici.
63
Si riporta di seguito un grafico che mostra il trend registrato nel quadriennio 2010-2013 dei costi in
questione:
ASSISTENZA FARMACEUTICA IN CONVENZIONE
70000000
62.005.098
60000000
56.680.393
50.604.546
50000000
48.797.589
40000000
30000000
20000000
10000000
0
Consuntivo 2010
Consuntivo 2011
Consuntivo 2012
Consuntivo 2013
Procedendo nell’esame dell’aggregato degli Acquisti di servizi sanitari, è necessario rilevare come
si sia registrato rispetto all’esercizio 2012 un sostanziale miglioramento dei costi per mobilità passiva in
compensazione. Si rileva infatti un decremento della mobilità passiva infraregionale pari a circa 1,4 mln di
euro, essenzialmente concentrato sulla riduzione dei ricoveri presso gli ospedali pubblici, di quelli presso le
strutture private, e delle prestazioni di riabilitazione; in netta riduzione anche la mobilità passiva
extraregionale per circa 1,7 mln di euro, sempre in relazione ai ricoveri.
Anche per quanto riguarda le altre prestazioni sanitarie non in compensazione, sia da soggetti
pubblici che da soggetti privati, si rileva un decremento complessivo di circa 1,1 mln di euro, imputabile
essenzialmente alla riduzione dei costi per prestazioni medico-specialistiche e di diagnostica strumentale per
immagini da soggetti accreditati, in conseguenza della revisione delle convenzioni con questi ultimi appunto;
un certo decremento si registra sui costi per l'assistenza semiresidenziale e per i trasporti sanitari d'urgenza,
compensato più che totalmente dall'aumento dei costi relativi all'assistenza residenziale.
Rispetto al 2012, nell’ambito dei servizi sanitari, non si rilevano altre variazioni di particolare importanza cui
sia necessario dedicare particolare attenzione.
Appare di una certa rilevanza anche il decremento registratosi nell’ambito degli Acquisti di Servizi
non Sanitari, tutto riconducibile ai servizi da privati, pari a circa 3 mln di Euro (-8,4%): le ragioni di tale
decremento vanno ritrovate per buona parte nella riduzione dei costi per i servizi di pulizia (-1,36 mln), dovuti
alla rideterminazione degli spazi e delle metrature oggetto del servizio stesso; nonchè alla riduzione di tutte
le utenze relative ai consumi di gas metano (-0,8 mln), di acqua ( 0,18 mln circa) e di elettricità (-0,19 mln
circa).
Sostanzialmente invariati rimangono, invece, gli Acquisti di servizi non sanitari da pubblico.
L’incremento dei costi di Manutenzione e Riparazione di circa 1,1 mln rispetto all’esercizio 2012 (+11%) è
connesso sia all’aumento dei costi di manutenzione degli immobili per la partenza del nuovo contratto di
Global Service (+0,9 mln circa) sia all'aumento dei costi di manutenzione dei beni mobili e macchinari
telematici (+0,6 mln circa), compensati parzialmente da una riduzione dei costi per la manutenzione delle
attrezzature sanitarie (-0,4 mln).
Rimane sostanzialmente invariato, invece, l'aggregato relativo al Godimento di beni di Terzi, che
nell'esercizio precedente aveva subito una consistente riduzione.
64
Anche al termine dell'esercizio 2013 si registrano riduzioni relativamente ai costi del personale
dipendente pari a circa 1,6 mln di Euro, con una ulteriore riduzione delle unità presenti in azienda; la
contrazione si è comunque ridotta rispetto agli esercizi precedenti, al fine di evitare che la stessa provochi
delle inefficienze all'interno dell'organizzazione.
La riduzione dei costi del personale dipendente continua comunque, come per l’esercizio 2012, a
permettere il rispetto dei limiti per il contimento della spesa previsto dalla Legge 191/2009 art. 2 comma 71,
nonchè dalla legge Regionale 66/2011.
Relativamente agli Oneri diversi di Gestione si registra una riduzione di circa 0,3 mln di euro,
dovuta alla riduzione degli indennizzi derivanti dalla Gestione diretta dei sinistri Sanitari.
Complessivamente rispetto al 2012 la voce degli Ammortamenti si incrementa di circa 0,77 mln di
euro per movimenti fra loro contrapposti. Da una parte, infatti, sono aumentati gli ammortamenti relativi ai
Fabbricati (+1,3 mln di euro circa) per il passaggio avvenuto dalle immobilizzazioni in corso di tre interventi
consistenti: 1° e 2° lotto del P.O. di Livorno, diversi interventi relativi al P.O. di Portoferraio, Distretto dell'Isola
di Capraia.
Dimuiscono invece di circa 0,5 mln di euro gli ammortamenti delle altre immobilizzazioni materiali,
ciò in ragione della dinamica dei piani di ammortamento delle immobilizzazioni esistenti.
La svalutazione delle immobilizzazioni e dei creditì vede un incremento rispetto all’esercizio 2012
di circa 0,57 mln di Euro, in ragione dell’applicazione di quote crescenti di svalutazione di crediti verso privati
che risultano essere in aumento rispetto agli esercizi precedenti. Si rileva infatti come la fase congiunturale
di crisi economica influisca anche sulla capacità di riscossione dei crediti stessi.
Relativamente alla Variazione delle rimanenze si registra una variazione positiva pari a 1,8 mln di
Euro, quindi minori costi rispetto all'esercizio precedente.
L’incremento rilevato dall’aggregato degli Accantonamenti per 2,9 mln di euro è connesso in parte
ad un accantonamento più consistente effettuato al Fondo rischi per circa 0,95 mln di euro, per il quale si
rimanda alla nota integrativa ed al Report sul Fondo RIschi ed Oneri, ed in parte, per circa 1 mln di euro, al
diverso trattamento dei contributi erogati dalla Regione Toscana e da altri soggeti pubblici e privati per
progetti finalizzati. La casistica applicativa del Decreto 118/2011 prevede infatti già dallo scorso esercizio
che, anzichè procedere al risconto passivo dei ricavi non utilizzati nell’esercizio, così come fatto in
precedenza sulla base dei principi contabili regionali, si accantonino gli importi da utilizzare negli esercizi
successivi ad appositi fondi. C'è poi un incremento di circa 0,9 mln di euro sulla voce "Altri accantonamenti",
dovuto: per circa 336.000 Euro agli importi indicati dalla Regione Toscana ed assegnati all’interno del FSR,
mentre altri 350.000 Euro sono stati accantonati ai fini della costituzione del Fondo Appropriatezza di cui
all'art. 14 AIR 2012; per circa 322.000 euro per somme da corrispondere al personale dipendente, ed i
relativi oneri, per la realizzazione di appositi progetti incentivanti aggiuntivi “extra fondi contrattuali” che sono
ancora in corso di realizzazione alla fine dell’esercizio e per i quali non vi è ancora stata l’esatta
determinazione dei compensi, essendo effettuata in base al raggiungimento degli obiettivi. Al termine
dell'esercizio 2013 sono stati effettuati accantonamenti a questo fondo anche in relazione all'eventuale
riconoscimento dell'indennità di esclusività > di 15 anni per la dirigenza medica e sanitaria non medica, che
ha già maturato il requisito nel triennio 2011-2013.
I Proventi ed Oneri Finanziari vedono un incremento rispetto al 2012 per circa 0,1 mln di euro
connesso sostanzialmente al fatto che non è stata effettuata la capitalizzazione degli interessi passivi dovuti
per i mutui in essere, in quanto legata alle immobilizzazioni in corso che sono passate a fabbricati al termine
dell'esercizio 2013.
In merito ai Proventi ed oneri straordinari abbiamo un incremento delle sopravvenienze attive per
circa 2,1 mln di euro, quasi interamente connesso alla mobilità extraregionale, mentre non si registrano
sopravvenienze passive sempre in relazione alla mobilità stessa; le sopravvenienze passive iscritte in
bilancio per 2,2 mln di euro sono sostanzialmente riferite all'acquisto di beni e servizi e quindi dovute
all'arrivo di fatture di competenza dell'esercizio chiuso nel corso dell'esercizio successivo: anche in questo
caso, comunque, abbiamo una riduzione rispetto al 2012 di circa 1,2 mln di euro (-34,7%), ad indicare una
migliore contabilizzazione da parte delle strutture, in fase di chiusura dell'esercizio, di quelle che sono le
fatture da ricevere.
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Per conlcudere l’analisi degli scostamenti fra gli esercizi 2013 e 2012 rimangono da commentare le
Imposte sul reddito dell’Esercizio: si rileva in merito a questo aggregato una riduzione di circa 90.000 euro
connessa all’IRAP dovuta sulle retribuzioni del personale dipendente.
Sempre facendo riferimento alla sola gestione sanitaria ci sembra utile riportare di seguito, una
riclassificazione del Conto Economico stesso, che pone in evidenza alcune poste particolarmente
significative, comparando i loro valori con quelli dell’esercizio precedente :
66
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La riclassificazione del Conto Economico riportata nella tabella soprastante espone gli
ammortamenti e le sterilizzazioni relative agli stessi al di fuori della gestione caratteristica, in quanto tiene
conto del fatto che tali poste sono sì legate alla dinamica degli investimenti, sui quali l’Azienda ha potere
decisionale, ma costituiscono comunque leve gestionali non direttamente legate alla gestione caratteristica,
in quanto strettamente dipendenti dalle fonti di finanziamento degli investimenti stessi.
Nella riclassificazione elaborata per
l’anno 2013 si possono rilevare, rispetto all’esercizio
precedente, un decremento dei costi caratteristici pari all' 1,57% congiuntamente ad un decremento dei
ricavi tipici pari al 2,25%. Per quanto riguarda i ricavi caratteristici diminuisce la quota del F.S.R. indistinto
per un valore pari al 3,12% (circa 17,2 Milioni di Euro) che rappresenta il 91,05% dei ricavi contro un valore
del 91,82% dell’esercizio 2012. Relativamente al decremento delle risorse regionali si rimanda a quanto già
esposto nella parte relativa all'analisi della voce "Contributi in conto esercizio".
Passando all’esame dei costi caratteristici è necessario rilevare che l’Azienda è effettivamente
riuscita, attraverso azioni a più livelli, a diminuire i propri costi di gestione e di erogazione dei servizi,
permettendo quindi di raggiungere il sostanziale risultato di pareggio di Bilancio.
I dati riportati, infatti, vedono anche per l’esercizio 2013 la presenza di un Margine Operativo Lordo
ampiamente positivo, pari a circa 10,5 mln di Euro, che dimostra quindi una buona gestione complessiva; la
riduzione di tale indice rispetto allo scorso anno di circa il 41% è dovuta essenzialmente alle minori risorse
entrate nei ricavi tipici.
Analisi degli investimenti e situazione finanziaria
Gli investimenti realizzati nel corso del 2013 possono essere riassunti dalla seguente tabella:
CODICE
MOD.
SP
AAA070
AAA300
AAA320
AAA350
AAA380
AAA410
AAA440
AAA470
AAA510
AAA540
IMMOBILIZZAZIONI IMMATERIALI E
MATERIALI
Diritti di brevetto e diritti di utilizzazione delle
opere d'ingegno
Terreni indisponibili
Fabbricati non strumentali (disponibili)
Fabbricati strumentali (indisponibili)
Impianti e macchinari
Attrezzature sanitarie e scientifiche
Mobili e arredi
Automezzi
Altre immobilizzazioni materiali
Immobilizzazioni materiali in corso e acconti
TOTALE IMMOBILIZZAZIONI MATERIALI
Acquisizion
ie
Manutenzioni
costruzioni incrementati
in
ve
economia
122.213
3.649
2.474.091
334.418
1.178.769
101.064
1.260.286
2.578.711
5.575.461
2.477.740
TOTALI
122.213
0
3.649
2.474.091
334.418
1.178.769
101.064
0
1.260.286
2.578.711
8.053.201
Gli investimenti realizzati, pari complessivamente a circa 8 mln di Euro, mostrano una contrazione
rispetto al 2012, esercizio nel quale si erano effettuati investimenti per 17,5 milioni di Euro. La contrazione
degli investimenti è a dimostrazione anche del generale intervento di razionalizzazione delle risorse e di
politiche di corretto finanziamento degli investimenti stessi messe in atto già da tempo.
Il finanziamento degli investimenti è avvenuto in parte attraverso contributi in conto capitale da parte
della Regione Toscana, fra cui quelli derivanti dalla DGRT 1134/2011 per il Piano Investimenti 2011-2013, in
parte con il ricorso all’autofinanziamento; quest'ultimo è stato maggiore rispetto all'esercizio precedente,
pertanto occorre monitorare attentamente tale situazione, sia perché porta a difficoltà nella gestione della
liquidità aziendale sia perché, considerate le modifiche introdotte dal decreto legislativo 118/2011 in materia
di contabilità, l’importo degli investimenti effettuati con l’autofinanziamento va a gravare in maniera più diretta
sul conto economico dell’esercizio. Per l’esercizio 2013 sono stati finanziati investimenti con fondi aziendali
per circa 4,5 mln di Euro.
68
Da rilevare come difficoltà nella gestione della cassa derivino anche dalla tempistica di erogazione
dei contributi da parte della Regione Toscana, tempistica, infatti, che prevede che l’erogazione materiale del
contributo in conto capitale avvenga solamente dietro rendicontazione dell’investimento e quindi, quasi
sempre, ad investimento realizzato e pagato.
Si riportano di seguito alcuni indici di equilibrio patrimoniale del quadriennio 2010 – 2013 che
continuano ad essere sensibilmente al di sotto dell’unità, e pertanto mostrano una situazione con elementi
di criticità con un trend 2013 che mostra comunque dei miglioramenti rispetto al 2012:
Indici di solidità strutturale
Indice di copertura globale
Consolidato/Attivo fisso)
Indice
delle immobilizzazioni
Indice di auto copertura (MP/Attivo fisso)
Indice di capitalizzazione (Mezzi propri/Mezzi di terzi)
2010
2011
2012
2013
0,523
0,559 0,527
0,66
0,396
0,411 0,357
0,473
0,325
0,353 0,266
0,35
(MP+Passivo
L' indice di copertura delle immobilizzazioni da informazioni per valutare se gli investimenti fissi sono coperti
con finanziamenti a lungo e medio termine oppure con scoperture bancarie a breve termine.
L'indice di autocopertura segnala se il capitale proprio copre le immobilizzazioni, riuscendole a finanziare
interamente.
L'indice di capitalizzazione rappresenta il grado di copertura che il capitale proprio garantisce ai mezzi forniti
da terzi finanziatori ed esprime quindi il rischio dell’investimento di questi ultimi nell’impresa.
Sugli indici sopra esposti ha influito in maniera consistente gli effetti dell’applicazione della Circolare
Ministero Salute-MEF del 25 Marzo 2013 relativa al recupero degli ammortamenti degli anni 2001-2011 in
applicazione delle nuove aliquote previste dal Decreto 118/2011 più volte citato. Questo infatti ha comportato
una diminuzione del Patrimonio Netto di circa 18,5 mln di Euro influendo in maniera negativa sugli indici di
copertura.
Come già detto in sede di commento delle attività di investimento, la situazione finanziaria aziendale
continua ad evidenziare elementi di criticità congiunturale, criticità per le quali l’Azienda si è attivata e si sta
attivando con misure idonee a ricondurre la situazione finanziaria entro parametri accettabili.
La liquidità netta, calcolata sottraendo dalle disponibilità liquide totali i debiti a breve verso banche
(in pratica i debiti verso l’istituto cassiere e i debiti per mutui da rimborsare nell’anno) rimane decisamente
negativa con un valore di 29 mln di Euro, registrando comunque un miglioramento nei confronti dell’esercizio
2012 che riportava un valore di 33 mln di euro.
In leggero miglioramento rispetto all’esercizio 2012, invece, gli indici strutturali di solvibilità
aziendale: il quoziente di disponibilità (o di liquidità secondaria), che esprime la capacità dell’azienda di far
fronte agli impegni assunti a breve termine in relazione ai mezzi liquidi, o facilmente liquidabili, a sua
disposizione, ed è dato dal rapporto fra Attivo Circolante e Passivo Corrente, vede per l’esercizio 2013 un
valore di 0,695 (contro 0,597 del 2012), Non considerando, invece, fra l’attivo circolante il valore delle scorte
(che per un’azienda sanitaria difficilmente rappresentano un fattore di liquidità) si ottiene un indice (quoziente
di liquidità secca) pari a 0,674 che, seppur migliore del 2012 (pari a 0,574), peggiora l’indice stesso.
Da evidenziare anche un miglioramento del Capitale Circolante Netto (differenza fra attivo e
passivo circolante) che, pur rimanendo fortemente negativo, passa da circa -135 mln del 2012 a -97 mln del
2013.
Come già detto l’Azienda ha messo in atto una serie di azioni di monitoraggio e controllo, di corretto
finanziamento degli investimenti, di miglioramento della capacità di incasso dei crediti, che dovranno
69
portare, anche se in tempi medio lunghi, ad un miglioramento generale della solidità e solvibilità.
5.2
Confronto Ce Preventivo/Consuntivo e Relazione Sugli Scostamenti
Facendo riferimento alla sola gestione sanitaria, è utile effettuare un’analisi degli scostamenti fra la
chiusura del Bilancio d’Esercizio 2013 ed il preventivo dello stesso anno:
70
Andare ad analizzare gli scostamenti mostrati nella tabella soprastante induce alla ripetizione di
alcune considerazioni già fatte in merito ai commenti sul risultato dell’esercizio 2013 ed al confronto con
l’esercizio 2012.
Il Valore della Produzione cresce rispetto a quanto previsto nel preventivo del 3,3% per un importo di
19,7 mln Euro e ciò in ragione di una serie di movimenti contrapposti che si analizzano di seguito.
Aumentano di circa 19 mln i contributi in conto esercizio soprattutto in relazione ai maggiori
finanziamenti di quote FSR indistinte dalla Regione Toscana, rispetto quanto indicato come assegnazione
inziale in sede di indicazioni da parte della Regione per il Bilancio preventivo. Aumenta anche l'utilizzo dei
fondi per quote inutilizzate contributi degli esercizi precedenti, confermando, come già detto, una gestione
più accurata dei finanziamenti ottenuti negli esercizi precedenti.
Il minor valore di circa 3 milioni di euro fatta registrare dai “Ricavi per prestazioni sanitarie e
sociosanitarie a rilevanza sanitaria” rispetto alla previsione 2013 è dovuta per la maggior parte alla
diminuzione delle compensazioni attive per mobilità rispetto ai valori preventivati sia in ambito regionale (con
applicazione dei tetti a valori 2010) che extraregionale.
L'incremento della voce “Concorsi, recuperi e rimborsi” per un importo di circa 4,2 mln, è connesso in
gran parte alla assegnazione, non prevedibile, dei rimborsi dalle Aziende Farmaceutiche del cosiddetto Pay
Back, in particolare con riferimento alla quota dell’1,83% recuparata dalla Regione Toscana ed assegnata
alle aziende Sanitarie.
Notevolmente sensibile la riduzione dell’importo effettivo della voce “compartecipazioni alla spesa
per prestazioni sanitarie” di circa 3,5 mln di euro (-27,1%), dovuta ad una previsione di mantenimento
dell'attività che in realtà è andata diminuendo, anche in conseguenza della congiuntura economica
sfavorevole, che ha comportato una riduzione effettiva dell'utenza utilizzatrice dei servizi.
71
I maggiori costi capitalizzati per circa 3,6 mln di euro derivano in gran parte dalla sterilizzazione dei
contributi in conto capitale che hanno finanziato le immobilizzazioni in corso passate a fabbricati, fra cui il 1°
e 2° lotto del P.O. di Livorno.
L’esame dei costi della produzione fa notare come complessivamente questi crescano del 3,7 %
rispetto al preventivato, allineandosi in un certo modo alla crescita del valore della produzione.
Fra le principali variazioni degne di essere dettagliate possiamo annotare:
un incremento nell'acquisto di beni (+14,3%), quasi totalmente attribuibile al consumo di beni sanitari,
soprattutto prodotti farmaceutici e materiali diagnostici; come già detto precedentemente, l'aumento del
consumo di farmaci è correlato all'incremento dell'utilizzo di farmaci ad alto costo, soprattutto tumorali.
un incremento dei costi per acquisti di servizi sanitari (+1,8%) che crescono rispetto a quanto
preventivato di circa 4,2 Mln di Euro, soprattutto in relazione ai servizi sanitari da privato (quelli da
pubblico complessivamente si riducono).L’incremento, come già riportato, è sostanzialmente legato
soprattutto alla Farmaceutica per circa 1 mln di euro, alla distribuzione di Farmaci File F per circa 2 mln
di euro. All’interno di tale aggregato da rilevare la variazione di +1,8 mln di euro relativa ai contributi ed
assegni sanitari legata soprattutto agli indennizzi di cui alla legge 210/92 ed ai contributi per gli affetti da
SLA che trovano, tuttavia, pari finanziamento da parte della Regione Toscana.
Incremento rispetto al preventivo di 1,2 mln di euro circa dei costi per servizi non sanitari sempre da
privato, legato a diverse voci di costo fra cui principalmente le utenze relative al consumo di energia
elettrica (+0,6 mln di euro), e gli aumenti connessi al servizio di lavanolo per circa 0,7 mln.
I costi del personale, sebbene con scostamenti diversi all’interno dei vari ruoli, si mostrano abbastanza
in linea con il preventivo stesso;
La variazione positiva degli oneri diversi di gestione di circa 0,4 mln è in gran parte giustificata
dall’incremento dei costi derivanti dalla Gestione Diretta dei Sinistri, costi che hanno trovato tuttavia pari
controparte nei contributi assegnati dalla Regione Toscana.
Relativamente agli ammortamenti, sulla variazione negativa di 1,4 mln ha inciso una minore
realizzazione di investimenti rispetto a quanto preventivabile, e pertanto una minore incidenza degli
ammortamenti stessi.
Sempre all’interno dei costi della produzione, uno degli elementi di maggiore variazione rispetto al
preventivo è rappresentato dagli accantonamenti (+ 5,2 milioni di Euro rispetto al preventivo). La variazione
è dovuta in parte agli accantonamenti per rischi derivanti da contenzioso e agli accantonamenti per
interessi moratori di difficile determinazione a priori, ammontanti complessivamente a circa 1,5 milioni di
euro, e in misura consistente dall'importo relativo alle quote inutilizzate di finanziamenti finalizzati, pari a
circa 2,5 mln di euro, che in base al decreto 118/2011, vanno accantonate a fondo, mentre in precedenza
erano rilevate come risconti passivi. Altri 0,69 mln di euro sono relativi all’accantonamento comunicato dalla
Regione Toscana per il rinnovo delle CCUUNN, non previsto in sede di preventivo. C'è poi uno scostamento
di circa 1,1 sulla voce "Altri accantonamenti", dovuto per circa 336.000 Euro agli importi indicati dalla
Regione Toscana ed assegnati all’interno del FSR, mentre altri 350.000 Euro sono stati accantonati ai fini
della costituzione del Fondo Appropriatezza di cui all'art. 14 AIR 2012; per circa 480.000 per somme da
corrispondere al personale dipendente, ed i relativi oneri, per la realizzazione di appositi progetti incentivanti
aggiuntivi “extra fondi contrattuali” che sono ancora in corso di realizzazione alla fine dell’esercizio e per i
quali non vi è ancora stata l’esatta determinazione dei compensi, essendo effettuata in base al
raggiungimento degli obiettivi. Al termine dell'esercizio 2013 sono stati effettuati accantonamenti a questo
fondo anche in relazione all'eventuale riconoscimento dell'indennità di esclusività > di 15 anni per la
dirigenza medica e sanitaria non medica, che ha già maturato il requisito nel triennio 2011-2013.
Per quanto riguarda la gestione finanziaria, il risultato del consuntivo 2013 è leggermente inferiore
rispetto al bilancio di previsione, per una riduzione degli interessi passivi.
La gestione straordinaria, non essendo ovviamente ipotizzabile a preventivo, ha influito invece
negativamente sul risultato di esercizio per circa 0,9 mln di Euro.
Estremamente in sintesi, facendo l’analisi dei fattori che hanno permesso il rispetto del pareggio
preventivato, si può affermare che le variabili che hanno inciso in maniera preponderante (sia negativa che
positiva) sul risultato d’esercizio possano essere ricondotte alle seguenti:
incremento rispetto a quanto ipotizzato a preventivo delle risorse a disposizione;
miglioramento della mobilità passiva sia regionale che extraregionale rispetto ai livelli anno 2010 posti a
preventivo;
72
decremento dei costi relativi all'acquisto di servizi sanitari e non sanitari;
consistente decremento dei costi per l’assistenza farmaceutica in convenzione ottenuto grazie ad azioni
regionali ed aziendali, tale da migliorare anche il livello inizialmente ipotizzato;
azioni positive sull’organizzazione dei servizi tali da far rispettare il budget dei costi del personale
dipendente ;
5.3
Relazione Sui Costi Per Livelli Essenziali Di Assistenza E Relazione Sugli Scostamenti
I costi per livelli essenziali di assistenza nel trend 2012-2013 riflettono la tendenza alla deospedalizzazione
in atto in tutto il sistema sanitario regionale e nazionale:
MACROVOCI LIVELLI DI ASSISTENZA
19999) Totale Assistenza sanitaria collettiva in
ambiente di vita e di lavoro
2012
2013
29.848
4,7%
27.995
4,5%
348.143
55,4%
350.582
56,7%
250.788
39,9%
239.275
38,7%
29999) Totale Assistenza distrettuale
39999) Totale Assistenza ospedaliera
49999) TOTALE
628.780
100,0%
617.852
100,0%
Per maggior dettaglio si allegano alla presente relazione i modelli LA degli esercizi 2013 e 2012.
73
5.4
Fatti di rilievo avvenuti dopo la chiusura dell’esercizio
Non si sono verificati fatti degni di rilievo dopo la chiusura dell’esercizio.
5.5
Proposta di copertura perdita/destinazione dell’utile
A) Analisi delle cause
L’esercizio 2013 si è chiuso con un utile di 6.376 Euro a fronte di una chiusura dell’esercizio 2012
sempre in utile di 34.792 Euro.
L'utile rilevato nell'anno 2013 verrà destinato al ripiano delle perdite di esercizi precedenti ai sensi
dell'art. 30 del D. Lgs. 118/2011 e s.m.i..
Da rilevare inoltre la riduzione delle perdite pregresse non ripianate che ammontano a circa 6,8 mln di
Euro, cui si aggiungono 18,5 mln di euro legati all’effetto netto derivante recupero degli ammortamenti ex Dlgs
118/2011; la riduzione è dovuta al fatto che i contributi per ripiano perdite che la Regione Toscana ha erogato,
ai sensi del D.L. 35/2013, nel corso dell'esercizio 2013 con i Decreti Dirigenziali n. 3103/2013 e n. 4663/2013,
per un importo complessivo pari ad euro 35.609.000, sono stati iscritti inizialmente nel Patrimonio Netto alla
voce "Contributi per ripiano perdite" e, al momento dell'incasso, avvenuto nel corso del 2013, portati a diretta
diminuzione delle perdite anteriori al 2012, in osservanza a quanto disposto dall'art.29, comma 1, lettera d) del
D.Lgs. 118/2011. Sempre in base alla medesima disposizione, i contributi per ripiano perdite già presenti al
termine dell'esercizio 2012, sono stati riclassificati, in quanto integralmente incassati negli esercizi precedenti.
B) Provvedimenti adottati per coprire la perdita
L’esercizio ha chiuso con un risultato positivo, pertanto non sono da rilevare provvedimenti necessari
alla copertura della perdita.
C) Provvedimenti adottati per ricondurre in equilibrio la gestione
L’Azienda ha già da tempo posto in essere una serie di azioni concretizzatesi in appositi Piani di
Rientro che hanno visto ridursi notevolmente i costi di gestione a fronte di una crescente scarsità di risorse a
livello nazionale e regionale. Del resto il risultato positivo degli esercizi 2012 e 2013 dimostrano come si sia
operato con buoni risultati sul fronte della razionalizzazione dei costi e sul raggiungimento di un equilibrio
gestionale.
L’attività di contenimento dei costi e di razionalizzazione sta proseguendo anche per l’esercizio 2014 in
linea con quelli che sono gli obiettivi aziendali e regionali.
Il Direttore Generale
Eugenio Porfido
74
