Ospedale George Eastman –Roma
Sez. Provinciale di Roma
U.O. Pronto Soccorso–Accettazione–UU DD
Responsabile Dott. R. Morello
Direttore Dott.ssa E. Ortolani
LA PREVENZIONE
DEL
CARCINOMA DELLA BOCCA
Manieri A.
Tivoli (Scuderie Estensi) 12 Novembre 2016
Il carcinoma squamocellulare è la
neoplasia maligna più frequente
del cavo orale,
predilige il sesso maschile rispetto
a quello femminile e colpisce in
età matura (tra 50 e 70 anni) pur
non risparmiando individui
giovani
Distribuzione del carcinoma orale % secondo l’età
40
30
(%)
20
10
0
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Fonte: dati desunti dalla letteratura
Invecchiamento della popolazione soprattutto
nei paesi industrializzati
Global Oral Health Programme
Geneva 24-2-2004
Nel 2050 più di 2 miliardi di persone saranno
ultrasessantenni, delle quali l’80% vivrà nei paesi
in via di sviluppo
Aumento delle Patologie correlate all’età
Centro nazionale di epidemiologia, sorveglianza e promozione della salute dell'Istituto superiore di sanità
Rapporto Airtum 2009
Trend dei tumori in Italia (dati 1998-2005)
Dati raccolti da 20 Registri tumori di popolazione generali e da 2 Registri specializzati in 32% della
popolazione residente nel Paese e 800 mila casi incidenti e oltre 340 mila decessi, nel periodo 1998-2005.
•la mortalità per tutti i tumori, nel periodo 1998-2005, mostra una riduzione
statisticamente significativa in entrambi i sessi
•tra i maschi le nuove diagnosi di cancro sono in aumento, mentre tra le donne
sono costanti. In particolare, dopo diversi anni di crescita (dovuta soprattutto
all’avvio dei programmi di screening) il numero di nuove diagnosi di tumore della
mammella si è stabilizzato
•per la prima volta, sia i dati dell’incidenza, sia quelli sulla mortalità per tumore del
polmone diminuiscono tra gli uomini, mentre aumentano nuove diagnosi e decessi
tra le donne (anche se soprattutto per le fasce di età più anziane)
•diminuisce il vantaggio delle Regioni meridionali rispetto al resto d’Italia,
storicamente più protette nei confronti delle malattie tumorali
•i miglioramenti ottenuti in termini di mortalità portano l’Italia al livello dei Paesi
occidentali più avanzati e anche i trend dei nuovi casi risultano in linea con quelli
osservati nei Paesi dell’Europa settentrionale.
I dati dell’Istituto nazionale di statistica (ISTAT) indicano
per il 2013 (ultimo anno al momento disponibile) poco più
di 176.000 decessi attribuibili a tumore, 1.000 in meno
rispetto al 2012 tra gli oltre 600.000 decessi verificatisi in
quell’anno. I tumori sono la seconda causa di morte (29%
di tutti i decessi), dopo le malattie cardio-circolatorie
(37%). Nel sesso maschile, tumori e malattie cardiocircolatorie causano approssimativamente lo stesso
numero di decessi (34%) mentre nel sesso femminile il
peso delle malattie cardio-circolatorie è più rilevante
rispetto ai tumori (40% vs 25%).
I trend di lungo periodo (1986-2005) evidenziano che gli
andamenti della patologia tumorale rilevati a metà degli anni
Ottanta sono oggi confermati (anche se i dati più vecchi sono
stati raccolti solo da 8 Registri rispetto ai 20 utilizzati per l’analisi
del periodo 1998-2005, per una popolazione di circa 7 milioni di
persone). Emerge, per esempio, che tra i maschi l’incidenza per
tutte le sedi tumorali è aumentata di più nel primo decennio
(+1,2% annuo) rispetto al secondo (+0,3%, quando si è fatta
sentire la riduzione della frequenza del tumore del polmone).
Inoltre, per le femmine si registra un andamento piatto fino agli
anni Novanta, quando si verifica un incremento significativo
dell’1,7% annuo (presumibilmente in coincidenza con
l’attivazione di molti programmi di screening mammografico), e
poi nuovamente una stabilizzazione. La mortalità per tutti i tipi
di tumore è invece in diminuzione per i due sessi: tra gli uomini,
a partire dal 1991 si registra un calo dell’1,8% all’anno e per le
donne la diminuzione è dell’1,1% l’anno lungo tutto il ventennio.
I dati sulle Regioni meridionali mostrano un riallineamento
del Sud con il resto del Paese: il vantaggio storico dovuto a
una maggiore presenza di fattori protettivi nei confronti dei
tumori (abitudini alimentari) e a una minore diffusione di
fattori cancerogeni (tabagismo, inquinamento ambientale)
si sta perdendo. Quindi, mentre nel 1998 la mortalità per
tutti i tumori presentava un evidente gradiente Nord-Sud,
nel 2005 si riscontra una sostanziale omogeneizzazione. Tra
gli uomini, il valore del Sud (221 decessi l’anno ogni
100.000) ha addirittura superato quello del Centro
(214/100.000) e si sta allineando con il Nord
(232/100.000). Tra le donne, la differenza è molto lieve:
ogni anno muoiono per tumore 128 donne su 100.000 al
Nord, 121 al Centro e 120 al Sud. Per quanto riguarda
l'incidenza, le aree del Nord presentano ancora livelli di
circa il 30% più elevati che nel Sud, ma le differenze si
stanno riducendo.
Quando si confronta la mortalità per i principali tumori in
Italia con quella di alcuni dei Paesi più industrializzati
dell’Occidente (Stati Uniti, Paesi scandinavi, Gran Bretagna)
si vede che i livelli si stanno uniformando. Questo da un lato
mostra positivamente che la capacità diagnosticoterapeutica in campo oncologico in Italia è agli stessi livelli
di eccellenza che contraddistinguono i Paesi con più elevato
sviluppo tecnologico e sanitario, dall’altro, però evidenzia
come il Sud abbia perso il tradizionale vantaggio legato allo
stile di vita mediterraneo.
La dimensione del problema
carcinoma orale
1
200
32
45
567
89
4
633
9475
49
23 57
321
67 9 0
I Numeri del Cancro in
Italia
2016
Si stima che nel 2016, in Italia, verranno diagnosticati poco più di
365.000 nuovi casi di tumore maligno di cui circa 190.000 (54%)
negli uomini e 175.000 (46%), nelle donne
Complessivamente in Italia ogni giorno
circa 1.000 persone ricevono una nuova
diagnosi di tumore maligno-infiltrante.
Escludendo i tumori della cute (non melanomi), negli uomini prevale
il tumore della prostata che rappresenta il 19% di tutti i tumori
diagnosticati; seguono il tumore del polmone (15%), il tumore del
colon-retto (13%), della vescica (11%) e dello stomaco (4%). Tra le
donne il tumore della mammella rappresenta il 30% delle neoplasie,
seguito dai tumori del colon-retto (13%), del polmone (6%), della
tiroide (5%) e del corpo dell’utero (5%).
Primi cinque tumori più frequentemente diagnosticati e
proporzione sul totale dei tumori (esclusi i carcinomi della
cute) per sesso.
Rango
Maschi
Femmine
Tutta la popolazione
1°
Prostata (19%)
Mammella (30%)
Mammella (14%)
2°
Polmone (15%)
Colon-retto (13%)
Colon retto (13%)
3°
Colon-retto
(13%)
Polmone (6%)
Polmone (11%)
4°
Vescica (11%)
Tiroide (5%)
Prostata (10%)
5°
Stomaco (4%)
Utero corpo (5%)
Vescica (7%)
AIRTUM 2008-2012.
Numero di nuovi casi tumorali, totale e per alcune delle principali sedi, stimati per il 2016
(popolazione italiana residente da previsioni ISTAT)
N. Di soggetti
Sede
maschi
7.100
(11° posto)
1.500
7.400
29.500
8.800
2.300
femmine
2.200
(19° posto)
600
5.300
22.900
4.000
2.400
Pancreas
Polmone
Osso
Cute
(melanomi)
Mesotelioma
Sarcoma di Kaposi
6.500
27.800
400
7.200
1.500
700
7.000
13.500
300
6.600
400
200
Tessuti
Mammella
Utero
Utero
Ovaio
Prostata
Testicolo
Rene,
1.200
500
0
0
0
34.400
2.500
8.900
900
50.200
2.200
8.200
5.200
0
0
4.500
Parenchima
7.500
3.900
Pelvi e vie urinarie
Vescica
Sistema nervoso centrale
1.400
21.400
3.300
600
5.200
2.700
Tiroide
Linfoma di
4.300
1.200
11.000
1000
8200
3.000
5.200
189.600
6.100
2.700
3.900
176.200
Vie aero-digestive superiori
(Cavo orale)
Esofago
Stomaco
Colon-retto
Fegato
Colecisti e vie biliari
molli
cervice
corpo
Hodgkin
Linfoma non-Hodgkin
Mieloma
Leucemie
Tutti i tumori, esclusi carcinomi della cute
AIRTUM 2008-2012.
Primi cinque tumori in termini di frequenza e proporzione sul totale dei
tumori incidenti (esclusi i carcinomi della cute) per sesso e fascia di età
Rango
0-49
1°
Testicolo
(12%)
Maschi
Femmine
Età
Età
50-69
Prostata
(22%)
70+
0-49
50-69
70+
Prostata
(20%)
Mammella
(41%)
Mammella
(35%)
Mammella
(21%)
Tiroide
(15%)
Colon-retto
(12%)
Colon-retto
(17%)
Cute
(melanomi)
(7%)
Utero corpo
(7%)
Polmone
(7%)
2°
Cute
(melanomi)
(9%)
Polmone
(15%)
Polmone
(17%)
3°
Linfoma nonHodgkin
(8%)
Colon-retto
(13%)
Colon-retto
(14%)
4°
Colon-retto
(8%)
5°
Tiroide
(8%)
Vescica
(10%)
Vescica
(12%)
Colon-retto
(4%)
Polmone
(7%)
Stomaco
(5%)
Vie
aero-digestive
Superiori
(Cavo orale)
(5%)
Stomaco
(5%)
Utero
Cervice
(4%)
Tiroide
(5%)
Pancreas
(5%)
AIRTUM 2008-2012.
Tumore delle vie aero-digestive superiori (cavo orale), femmine.
Tassi standardizzati popolazione europea.
6
5
4
3
2
1
0
I-APC: 1999-2016: 1 (-0,6; 2,5)
M-APC: 1999-2016: -0,1 (-2,6; 2,4)
APC = Annual Percent Change (variazione percentuale
media annua), I = incidenza, M = mortalità
AIRTUM: stima dei trend tumorali di incidenza e mortalità 1999-2016
Tumore delle vie aero-digestive superiori (cavo orale), maschi.
Tassi standardizzati popolazione europea.
30
25
20
15
10
5
0
I-APC: 1999-2016: -2,5^ (-3,2; -1,8)
M-APC: 1999-2016: -2,1^ (-3,2; -1,1)
APC = Annual Percent Change (variazione percentuale
media annua), I = incidenza, M = mortalità
AIRTUM: stima dei trend tumorali di incidenza e mortalità 1999-2016
ITALIA
Mortalità assoluta per Carcinoma Orale
( fonte ISTAT )
2500
2000
femmine
maschi
totale
1500
n. decessi
1000
500
0
1900 1910 1920 1930 1940
1950 1960 1970 1980
anni
1990 2000
Numero di decessi per causa e per sesso osservati in Italia durante
l’anno 2013
Cause
di
TUMORE
Tumori
morte
Tumori
maligni
maligni di labbra, cavità orale e faringe
Tumori maligni dell’esofago
Tumori maligni dello stomaco
Tumori maligni del colon-retto e dell’ano
Tumori maligni del fegato e dei dotti biliari intraepatici
Tumori maligni del pancreas
Tumori maligni della laringe
Tumori maligni di trachea/bronchi/polmoni
Melanomi maligni della cute
Tumori maligni del seno
Tumori maligni della cervice uterina
Tumori maligni di altre parti dell’utero
Tumori maligni dell’ovaio
Tumori maligni della prostata
Tumori maligni del rene
Tumori maligni della vescica
Tumori maligni dell’encefalo e altro SNC
Tumori maligni della tiroide
Linfomi
Leucemie
Altri tumori maligni del tessuto linfatico/ematopoietico
Altri
tumori
maligni
Tumori non maligni (benigni o a comportamento incerto)
Maschi
98.833
94.445
1.938
Femmine
77.384
73.692
882
Totale
176.217
168.137
2.820
1.356
5.534
10.146
6.417
5.482
1.392
24.599
1.111
133
449
4.061
8.610
3.344
5.719
156
8.884
837
11.939
437
2.515
1.815
9.595
18.756
9.761
11.201
1.548
33.483
1.948
12.072
437
2.515
3.302
7.203
2.120
4.374
2.152
215
2.714
3.393
1.798
1.302
1.227
1.837
339
2.324
2.690
1.754
3.302
7.203
3.422
5.601
3.989
554
5.038
6.086
3.552
12.365
4.388
11.084
3.692
23.449
8.080
ISTAT 2013
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI PER NEOPLASIA
1986-1989
1990-1999
%
%
%
Prostata
46
65
+19
Melanoma
65
77
+12
Colon
44
52
+8
Mammella
75
81
+6
Tutti i tumori
41
46
+5
9
10
+1
Orofaringe
32
32
0
Lingua
41
40
-1
Cervello
20
18
-2
Seni paranasali
57
48
-9
Polmone
Sopravvivenza a 5 anni
nel carcinoma della bocca
U.S.A.
ITALIA
50 – 53
%
41 – 40
%
+3%
-1%
La prognosi non è migliorata
negli ultimi 35 anni
La prevenzione dei tumori della bocca
Cianfriglia -Manieri, Ed.CIC Roma 2004
Patogenesi del carcinoma orale
1) Aberrazioni o mutazioni cromosomiche
2) Attivazione di oncogéni
3) Inattivazione dei geni soppressori di
tumori
• Predilezione per le fasce di età avanzate
• Esposizione a particolari fattori di rischio
• Presenza di forme pre-neoplastiche
• Ritardo diagnostico
Quali strategie di prevenzione
Prevenzione Primaria
RICONOSCERE E RIMUOVERE
LE CAUSE
DI UN FENOMENO
Controlli mirati e programmi di
prevenzione indirizzati per la
popolazione a rischio
Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio
Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio
Fattore di rischio
USA, 2012*
Regno Unito, 2010**
Tabacco
%
33
%
19
Dieta
5
19
Sovrappeso,
obesità
Inattività fisica
20
5
5
1
Abuso di bevande alcoliche
3
4
Fattori occupazionali
5
4
Infezioni
8
3
2
5
2
–
Radiazioni ionizzanti e
esposizione a raggi
UV
Inquinamento ambientale
- American Association for Cancer Research, 2013.
- Parkin DM. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in UK in 2010. Br J Cancer, 2011.
L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC)
ha pubblicato l’elenco delle sostanze cancerogene per
l’uomo distinguendo quelle con sufficiente evidenza e quelle
con limitata evidenza. Per “sostanze cancerogene con
sufficiente evidenza negli umani”, si intende che una
relazione causale è stata stabilita e che bias e fattori
confondenti possono essere esclusi con una ragionevole
probabilità; per “sostanze cancerogene con limitata evidenza
negli umani”, si intende che una relazione causale è
possibile ma che bias e fattori confondenti non possono
essere esclusi.
IARC, 2011
Sostanze cancerogene con «sufficiente evidenza»
Abitudini personali
Alcool
Fumo di tabacco
Mammella,
colon-retto,
laringe,
fegato,
esofago,
Cavità orale,
faringe
Leucemia mieloide,
cervice,
colon-retto,
rene,
laringe,
fegato,
polmone,
Cavità nasali e seni paranasali,
esofago,
Cavità orale,
ovaio,
pancreas,
faringe,
stomaco,
uretere,
vescica;
in figli di fumatori: epatoblastoma
IARC,2011
Tabacco e alcool
Il fumo di tabacco aumenta di 5-6 volte il rischio di
ammalare di cancro orale (Graham S., 1977)
Per l’alcool il rischio è tre volte maggiore tra i bevitori di
vino e birra piuttosto che nei forti consumatori di superalcolici (Mashberg A., 1981)
L’associazione di alcool e fumo aumenta di 15 volte il
rischio di ammalare rispetto a chi non abusa di fumo e
alcool (Pindborg, Mehta,Axell, Silverman, ecc.)
Il rischio aumenta da 5 a 10 volte nella scarsa igiene
orale e cattivo stato della dentizione ,da soli o associati a
fumo e alcool (Graham S., 1977)
Percentuale di fumatori in Italia in base all’età,
al sesso e al livello di istruzione
Sorveglianza PASSI 2013, ISS/CCM
Alcool
European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
25-44% tumori della bocca,faringe,laringe e cavità nasali
Alcool-correlati
- Tumori alcool-corelati: 10% nei maschi e 3% nelle femmine
- Quantità potenzialmente nocive di alcol: più di 20g al giorno per gli
uomini (due bicchieri di vino da 125 ml ) e 10 g per le donne
Indagine EPIC –AIRC , 2011
Altri fattori eziologici di rischio associati con
l’insorgenza di tumore della bocca
Dieta (S.Plummer-Vinson;Carenze Vitaminiche A e C )
Cattiva igiene orale e traumi(Graham S.et al ,1977, J Natl Cancer Inst)
Betel (South-East Asia :200 milioni di persone)
Qat (Catha Edulis)(East Africa , Penisola Arabica)
Esposizione luce solare
Medicinali (terapie immunosoppressive )
Esposizioni occupazionali (tessili e tipografi :K base lingua e
orofaringe)
Fattori infettivi (Candida, HSV,HPV 16 e 18, HIV)
Infezione da HPV
Virus del Papilloma Umano
1) PaPoVavirus a DNA del genere A
2) La più frequente delle malattie a trasmissione sessuale
3) Fattori favorenti: giovane età, abitudini sessuali, fumo,
4)
5)
6)
7)
8)
9)
contraccezione orale
Contatto con il virus nel 70% della popolazione sessualmente attiva
Nella maggior parte dei casi l’infezione è autolimitante
Prevalenza di infezioni al 20% intorno ai 20-25 anni , 3-10% dopo i
30 anni
Genotipi virali ad alto (16-18), intermedio e basso rischio che si
integrano col genoma dell’ospite
Presenza di cofattori nell’evoluzione neoplastica (fumo e tipo di
risposta immunitaria locale)
Positività a p16 in caso di carcinoma orale prognosticamente più
favorevole rispetto agli HPV negativi
Syrjanen, 1983 - Kreimer e Coll, 2005 – Hobbs e Coll., 2006- Gallo e Coll. 2009
Igiene orale
Il rischio per insorgenza di carcinoma orale
aumenta nella scarsa igiene orale e cattivo stato
della dentizione
(Graham S., 1977- Rosenquist K.. 2005)
Prevenzione secondaria
RICONOSCERE E RIMUOVERE
LE LESIONI
CANCERIZZABILI
Lesioni e Condizioni Precancerose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
LEUCOPLACHIA
ERITROPLACHIA
LICHEN RUBER PLANUS
PAPILLOMA
CHERATOSI SQUAMOSA CON DISPLASIA
MELANOSI
ULCERAZIONI ACUTE
ULCERAZIONI CRONICHE
SIFILIDE TERZIARIA
SINDROME PLUMMER-VINSON
EPIDERMOLISI BOLLOSA
XERODERMA PIGMENTOSO
FIBROSI SOTTOMUCOSA
WHO 1978
Fontec
Londra 2005-WHO Group
«Oral pontenzially malignant disorders»
(OPMD)
«Disordini del cavo orale potenzialmente maligni»
Tessuti morfologicamente alterati che presentano
un rischio aumentato di sviluppare una neoplasia
maligna
WHO - Head and neck tumour 2005
«Epithelial precursor lesion»
«Precursore di lesione epiteliale»
Epitelio alterato con una elevata probabilità di
progredire verso il carcinoma a cellule squamose
Trasformazione neoplastica nelle leucoplachie
Nazione
Numero
di
Pazienti
Follow-up (anni)
Trasformazione
maligna
(%)
U.S.A.
143
5.0
13.0
Italy
268
-
19.8
Einhorn, Wersall (1967)
Sweden
782
11.7
4.0
Pindborg et al. (1968)
Denmark
248
3.7
4.4
Kramer et al. (1970)
England
187
-
4.8
Roed-Peterson (1971)
Denmark
331
4.3
3.6
Banoczy (1977)
Hungary
670
9.8
6.0
Maerker, Burkhardt (1978)
Germany
200
5.0
12.0
Silverman et al. (1984)
U.S.A.
257
-
17.5
Bouquot et al. (1988)
U.S.A.
463
11.8
10.3
Italy
145
-
10.0
Autore
Sturgis, Lund (1934)
Leonardelli, Talamazzi (1950)
Chiesa et al. (1990)
Maxillofacial Center for Research & diagnostics Web site 2004
DIAGNOSI PRECOCE
• Ogni lesione che non scompare entro 15
giorni dalla rimozione delle eventuali cause
deve essere sottoposta a biopsia
Stadio Precoce
St.0: TisN0M0
St.I: T1(<2cm)N0M0
St.II: T2(2<4cm)N0M0
Stadio Avanzato
St.III: T1N1M0, T2N1M0, T3(>4cm)N0-N1M0,
St.IV: T4(invasione)N0-N1M0, ogniTN2N3M0,
ogni Togni NM1
PREVENZIONE TERZIARIA
ADOTTARE COMPORTAMENTI ADEGUATI
IN PRESENZA DEL FENOMENO NOCIVO
ORMAI IN ATTO
«anticipazione diagnostica»
Anticipazione diagnostica
STADIO INIZIALE
PROGNOSI FAVOREVOLE
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
80%
Ritardo diagnostico
STADIO IV
PROGNOSI INFAUSTA
SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI
25%
RITARDO DIAGNOSTICO
RITARDO
TRA ESORDIO SOGGETTIVO
DELLA SINTOMATOLOGIA
E
TERAPIA ADEGUATA
CARRASSI E COLL.
CIANFRIGLIA
FONTEC
GUGGENHEIMER
CIANFRIGLIA-MANIERI
1980
1983
1988
1995
2004
Diagnosi di carcinoma orale
IRE-ROMA
(2004)
2/3 stadi avanzati
48% prima diagnosi oltre i 6 mesi
La prevenzione dei tumori della bocca , F. Cianfriglia
Ed. CIC 2004
Intervenire sulle cause del ritardo
diagnostico
• Paziente
-oligosintomatologia
–scarsa educazione sanitaria
–il 30% dei pazienti non segue indirizzi clinicoterapeutici
• Medico
-carente informazione
–errore diagnostico
–dilazione farmacologica (antibiotici, fans, antisettici)
• Strutture sanitarie ed amministrative
–inadeguatezza organizzativa
–sottostima socio-sanitaria del fenomeno
• Informazione
–deficitaria (soprattutto riguardo alle direttive sulla prevenzione primaria)
La Prevenzione ha dimostrato ampiamente una notevole
efficacia sulla sopravvivenza.
La Prevenzione restituisce il Paziente alla società
“Nessun tumore maligno umano è ben
curabile e guaribile come un tumore
della cavità orale in stadio precoce”
A. Mashberg
