Istituto Europeo Formazione Consulenza Sistemica Terapia Relazionale Scuola riconosciuta dal MURST con D.M. 23 luglio 2001 DALL’INTERSOGGETTIVITà AI NEURONI SPECCHIO Una nuova alleanza tra psicoterapia e neuroscienze Scheda di iscrizione al Convegno Internazionale Si prega di inviare la scheda alla SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Tel. e fax 070 43577 www.iefcostre.org e-mail [email protected] Cognome________________________________ Nome___________________________________ Via_____________________________ n°_ _____ C.a.p.________ Città_ _____________________ email:___________________________________ tel._____________________________________ Titolo di studio_ __________________________ Qualifica professionale______________________ Sede di lavoro_____________________________ dati per la fattura: Cod.fisc.__________________________________ P. IVA____________________________________ firma_ ___________________________________ Ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. N° 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni autorizzo il trattamento dei miei dati personali esclusivamente per finalità connesse alla gestione dell’evento formativo di cui trattasi. Modalità di iscrizione Per iscriversi è necessario inviare la scheda di partecipazione, compilata in modo leggibile, unitamente alla ricevuta dell’avvenuto pagamento. Non si accettano iscrizioni senza il pagamento della quota. Quote di partecipazione € 80,00 + IVA per i soci e i soci allievi in regola con il pagamento della quota associativa IEFCOSTRE, studenti universitari. € 120,00 + IVA per gli esterni Modalità di pagamento Bonifico bancario sul c/c intestato a: IEFCOSTRE Unicredit Piazza Giovanni XXIII, 27 Cagliari IBAN IT 25 V 02008 04820 000400952039 direttamente presso la segreteria di Cagliari in Piazza Giovanni XXIII, 27 - tel. 070 43577 Al termine del convegno verrà rilasciato l’attestato di partecipazione