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Valutazione dell’assistenza al percorso nascita in 25 ASL italiane
Lauria L, Bonciani M, Spinelli A, Lamberti A, Buoncristiano M, Grandolfo M, Gruppo di lavoro
sul percorso nascita.
Introduzione
Il progetto “Il percorso nascita: promozione e valutazione della qualità dei modelli operativi” nasce in un
contesto assistenziale in cui, a fronte di un modello operativo predominante di tipo direttivo e tendente alla
medicalizzazione dell’evento nascita, cerca di farsi spazio un altro modello che persegue obiettivi di
“umanizzazione” attraverso un approccio sociale di assistenza tendente a far emergere e a migliorare le
competenze e le conoscenze delle donne stesse in tema di maternità e i cui principi base hanno ispirato il
Progetto Obiettivo Materno Infantile (POMI). Il progetto ha previsto l’esecuzione di una indagine di
popolazione con followup a 3, 6 e 12 mesi dopo il parto, rivolta ad un campione di donne partorienti
residenti nelle aree interessate, ASL o distretti, da ripetersi, con le stesse caratteristiche, ad un anno di
distanza dalla prima indagine. Tra le due indagini era prevista l’implementazione di nuove attività formative
del personale ed organizzative. Gli obiettivi del progetto sono stati quelli di valutare l’assistenza al percorso
nascita, promuovere le pratiche assistenziali raccomandate e ridurre l’esposizione delle donne a pratiche
assistenziali inappropriate.
Metodi
Il progetto è stato proposto nel 2007. Le indagini sono state condotte nel 2008/2009 e nel 2009/2010. Hanno
aderito su base volontaria 25 ASL di 11 regioni con una popolazione target di circa 50000 partorienti. Base
di campionamento sono stati i registri dei nati residenti presso le anagrafi comunali o l’anagrafe
sanitaria e i registri dei centri nascita. E’ stata raccomandata una numerosità campionaria di almeno 120
partorienti per ciascuna ASL. Le donne sono state intervistate da personale addestrato tramite un
questionario entro pochi giorni dal parto. Le stesse donne sono state re-intervistate dopo 3, 6 e 12 mesi dal
parto. Le analisi descrittive e multivariate sono state pesate con il reciproco della frazione di campionamento
per ogni ASL. Nei modelli di regressione logistica pesati utilizzati si è inoltre tenuto conto della struttura
autocorrelata dei dati. I modelli di regressione sono stati applicati ai dati complessivi con l’inserimento di
una variabile per distinguere le due indagini.
Risultati
Sono state contattate complessivamente 3699 partorienti nell’indagine del 2008/9 e 3594 nell’indagine del
2010/11 con un tasso di rispondenza del 96 e 95%. Sono state re-intervistate l’85% delle donne a 3 mesi in
entrambe le indagini, il 78% e l’83% a 6 mesi e il 77% e il 79% a 12 mesi.
Le differenze tra le caratteristiche campionarie nelle due indagini sono minime. Complessivamente il
10.8% del campione è di cittadinanza straniera. La presenza di donne straniere è tendenzialmente più elevata
nelle ASL del centro-nord e meno nelle asl del sud e delle isole. L’età media delle partorienti italiane (IT)
è di 3 anni più elevata rispetto alle partorienti straniere (ST), 32 anni e 29 anni rispettivamente; ha
più di 34 anni il 35.4% delle italiane e il 15.1% delle straniere. Le donne non coniugate (nubili,
separate, divorziate, vedove) sono rispettivamente il 23.9% e il 29.3%; hanno una istruzione
inferiore o uguale agli 8 anni il 27.0% delle italiane e il 46.5% delle straniere; le primipare sono il
53.9% e il 50.1% rispettivamente mentre le donne non occupate sono il 29.4% delle italiane e il
52.8% delle straniere.
La maggioranza delle donne italiane si è rivolta al ginecologo privato (44.7%) o al ginecologo
ospedaliero a pagamento (33.8%) per essere assistita nella gravidanza; solo l’11.0% si è rivolta al
consultorio familiare (CF). Molto diversa è l’assistenza ricevuta dalle donne straniere che si è
rivolta in maggioranza al consultorio familiare (52.2%) e solo nel 23.1% si è fatta assistere da
ginecologo privato o ospedaliero a pagamento. Per le straniere inoltre, tra le due indagini si rileva
un netto aumento di donne assistite da consultorio familiare (43.4% vs 61.1%) a fronte di una
riduzione di donne assistite da ginecologo di altra struttura pubblica.
Le italiane hanno effettuato mediamente circa 7 ecografie per gravidanza (8 se durante la
gravidanza sono insorti problemi gravi); le donne straniere ne hanno effettuato circa 5 (6 se sono
insorti problemi gravi), quindi 2 ecografie in meno rispetto alle italiane. Solo il 9.4% delle italiane
e il 43.6% delle straniere, in linea con le raccomandazioni, effettuano fino ad un massimo di 3
ecografie. Essere assistita da CF è associato con una riduzione del rischio di effettuare più di 4
ecografie (IT: ORa=0.17, IC95%0.12-0.23; ST: ORa=0.27, IC95%0.15-0.49).
Considerando solo le primipare, hanno partecipato ad un corso di accompagnamento alla nascita
(CAN) il 59.3% delle italiane e il 38.4% delle straniere. Si rileva un netto aumento della
partecipazione tra le due indagini sia per le italiane che per le straniere. La fonte di informazione
principale sull’esistenza dei CAN è stata per le italiane l’ambito amicale/familiare, 38.0%; mentre
per le straniere è stato il consultorio familiare, 55.8%. Si nota un chiaro miglioramento da un anno
all’altro dell’informazione fornita dal consultorio familiare che viene citato dal 23.0% e dal 39.4%
delle italiane e dal 51.5% e dal 59.2% delle straniere nelle due indagini rispettivamente. Gli
argomenti più trattati nei CAN sono quelli relativi al travaglio e al parto e l’allattamento al seno con
oltre il 90% di citazioni; quelli meno trattati sono la contraccezione, le vaccinazioni e la normativa,
argomenti che mostrano comunque un aumento di frequenza di trattazione tra le due indagini, ad
esclusione della normativa per le straniere. Essere assistita da CF è associato con un aumento della
probabilità di partecipazione ad un CAN (IT: ORa=2.19, IC95%1.40-3.41; ST: ORa=1.21,
IC95%0.53-2.74).
L’acido folico nel periodo periconcezionale è stato assunto dal 23.2% delle italiane e dall’8.6%
delle straniere. Questo dato mostra un miglioramento per le italiane che passano dal 20.9% al 25.4%
nelle due indagini, mentre si riduce leggermente per le straniere, dal 9.1% all’8.6%. Per le straniere
si registra inoltre un aumento dell’assunzione di acido folico in gravidanza, dal 54.1% al 71.1%.
Il 64.5% delle donne italiane ha partorito spontaneamente, il 15.0% ha partorito con TC urgente e il
20.5% con TC elettivo. Per le straniere i parti spontanei sono stati il 72.0%, il 14.3% e il 13.7%
sono stati TC urgenti ed elettivi rispettivamente. La minore frequenza di parti con TC tra le
straniere potrebbe essere effetto solo di confondimento dovuto all’età essendo più giovani delle
italiane e all’area geografica, essendo le straniere poco presenti nelle regioni del sud dove come è
noto si effettuano molti più TC che nel centro-nord. Essere assistita da CF e la partecipazione ai
CAN riducono la probabilità di ricorso al TC per le italiane: (IT: CF ORa=0.69, IC95%0.56-0.86;
CAN ORa=0.59, IC95%0.49-0.70; ST: CF ORa=1.10, IC95%0.74-1.63; CAN ORa=0.90,
IC95%0.64-1.30).
Entro le 38 settimane gestazionali, si sono verificati circa il 20% dei parti spontanei, circa il 40%
dei TC urgenti e circa il 60% dei TC elettivi.
E’stata praticata l’anestesia epidurale al 16.9% delle italiane e al 4.9% delle straniere che hanno
partorito con parto spontaneo con una tendenza all’aumento tra le due indagini per entrambe le
cittadinanze. Se consideriamo solo i parti con TC, si rileva un uso prevalente di anestesia spinale,
61.7% nelle italiane e 60.6% nelle straniere seguita dalla epidurale, 28.8% e 25.9% italiane e
straniere rispettivamente. Si rileva inoltre una tendenza alla riduzione dell’uso dell’epidurale in
favore della spinale tra le due indagini. Circa l’8-9% delle donne, italiane e straniere, che hanno
partorito con parto spontaneo senza anestesia, ha dichiarato di percepire, a 24 ore dal parto, un
dolore terribile/atroce; le percentuali salgono al 14,2% e al 27,3% per italiane e straniere
rispettivamente, se il parto spontaneo è stato effettuato con anestesia epidurale; arrivano al 21,4% e
34,0% rispettivamente per italiane e straniere se il parto è avvenuto con taglio cesareo elettivo.
Nelle prime settimane dopo il parto è stata offerta una visita domiciliare dal centro nascita al 32.6%
delle donne italiane e al 37.5% delle straniere; dal consultorio familiare al 61.5% delle italiane e al
65.6% delle straniere. Si rileva tra le due indagini un aumento dell’offerta da parte del consultorio
familiare.
Sono state fornite informazioni sulla contraccezione da adottare nei mesi successivi al parto al
59.1% delle donne italiane e al 62.7% delle donne straniere. Nella seconda indagine le donne
appaiono più informate. Essere assistita da CF e la partecipazione ai CAN aumentano la probabilità
di ricevere informazioni: (IT: CF ORa=1.27, IC95%1.06-1.52; CAN ORa=1.79, IC95%1.58-2.03;
ST: CF ORa=1.26, IC95%0.86-1.85; CAN ORa=2.17, IC95%1.40-3.36).
Alla ripresa dei rapporti sessuali, ha scelto di utilizzare un metodo di procreazione responsabile il
72.4% delle Italiane e il 71.1% delle straniere. Si rileva una leggera riduzione delle donne che
scelgono di utilizzare un metodo di contraccezione tra la prima e la seconda indagine. Il metodo
prevalentemente scelto per entrambe le cittadinanze, è il profilattico/diaframma, 44.6% e 46.2%
seguito dai metodi ormonali, 28.4% e 24.7% rispettivamente per italiane e straniere.
Circa la metà delle donne italiane, 51.2% e il 45.3% delle straniere, dichiarano, a 3 mesi dal parto,
di non riuscire a riposare abbastanza. Le percentuali rimangono simili se la domanda è riferita a 6 e
12 mesi per le italiane mentre per le straniere si riducono a circa il 41%. Riferendosi al periodo
dell’intervista, le donne, italiane e straniere, dichiarano a 3 mesi di ricevere un supporto
significativo soprattutto dal marito, 77.0% e 62.7% rispettivamente. I valori si riducono
leggermente se la domanda è riferita a 6 e a 12 mesi. Le donne italiane sono tendenzialmente più
supportate delle straniere anche da parenti e amici.
Dichiarano di aver ricevuto informazioni e consigli sull’allattamento durante la gravidanza il 29.3%
delle italiane e il 45.0% delle straniere. Per entrambi i gruppi si rileva un miglioramento tra una
indagine e l’altra. Il 60.9% e il 42.8% di donne italiane e straniere rispettivamente, ha ricevuto
opuscoli per la promozione dell’allattamento al seno. La maggioranza dichiara di averli letti e di
averli trovati interessanti. L’attività di diffusione degli opuscoli è aumentata tra le due indagini.
Alla dimissione dall’ospedale è stata consegnata una prescrizione medica per acquistare latte
artificiale al 13.4% delle italiane e al 27.4% delle straniere; questa percentuale per le straniere si è
ridotta tra la prima e la seconda indagine, dal 31,5% al 23,4%. Nei primi mesi dopo il parto, hanno
avuto problemi di allattamento il 37.7% delle italiane e il 25.6% delle straniere. La figura principale
di riferimento per i problemi nell’allattamento è il pediatra di libera scelta consultato dal 40% circa
delle donne di entrambe le cittadinanze. A seguire c’è l’ostetrica di consultorio familiare citata dal
17.7% delle italiane e dal 24.4% delle straniere.
Hanno partecipato a gruppi di sostegno dell’allattamento al seno il 12.2% delle donne italiane e
l’11.2% delle donne straniere. Hanno partecipato a incontri di auto aiuto con altre mamme il 17.8%
delle italiane e il 14.1% delle straniere. Si rileva per entrambi gli indicatori un leggero aumento tra
una indagine e l’altra.
A 3 mesi dal parto allattano al seno il 72,3% delle italiane e il 68,1% delle straniere; allattano in
modo esclusivo al seno il 49.3% delle italiane e il 49.7% delle straniere; non si rilevano variazioni
significative tra le due indagini. A 6 mesi dal parto le donne che allattano al seno si riducono al
56.4% delle italiane e al 59.5% delle straniere; allattano in modo esclusivo al seno il 6,4% delle
italiane e il 7,7% delle straniere; non si rilevano variazioni significative tra le due indagini. A 12
mesi dal parto allattano al seno il 32,5% delle italiane e il 32.7% delle straniere; tra la prima e la
seconda indagine si rileva, sia per le italiane che per le straniere, una riduzione delle donne che non
allattano al seno.
Essere assistita da CF e la partecipazione ai CAN sono associati con le prevalenze di allattamento al
seno, soprattutto per le italiane, per esempio gli OR di allattamento comunque al seno a 6 mesi
sono: IT: CF ORa=1.23, IC95%1.02-1.48; CAN ORa=1.40, IC95%1.14-1.71; ST: CF ORa=1.10,
IC95%0.64-1.89; CAN ORa=1.46, IC95%0.87-2.45).
Conclusioni
Alcuni degli aspetti emersi dallo studio sono i seguenti:
- permane l’eccessiva medicalizzazione, come evidenziato soprattutto dagli indicatori ospedalieri;
- si rileva una tendenza al miglioramento degli indicatori assistenziali in gravidanza e nel puerperio,
nonostante il breve periodo intercorso tra le due indagini;
- per le straniere, che si rivolgono in maggioranza al CF, si rileva una minore medicalizzazione del
percorso nascita rispetto alle italiane
- l’eccessiva medicalizzazione interferisce con l’espressione di competenza delle donne quando
invece investirvi dà luogo a migliori esiti di salute.