L'impatto dei fattori di rischio
ambientali sull'incidenza dei
tumori polmonari è etàcorrelato?
l t ?
Lucia Bisceglia
•Le neoplasie di origine ambientale condividono con quelle
ad eziologia ambientale l’assenza di “segni” che
identifichino l’associazione
l associazione con esposizioni a cancerogeni
negli ambienti di vita e/o di lavoro.
• Non vi sono caratteristiche intrinseche della malattia che
consentano di discriminare le neoplasie ad eziologia
(prevalentemente) ambientale/occupazionale da quelle che
non riconoscono queste cause.
L'IDENTIFICAZIONE
L
IDENTIFICAZIONE DELL
DELL'EZIOLOGIA
EZIOLOGIA PROFESSIONALE È
COMPLICATA PER DIVERSI MOTIVI:
§ lungo periodo di latenza (alcuni decenni) che intercorre
tra esposizione e insorgenza del tumore;
§
impossibilità in alcune lavorazioni a identificare tutte le
sostanze con le quali i lavoratori vengono a contatto;
§
scarse conoscenze sull'effetto di esposizioni multiple a
diverse sostanze, che possono interagire o agire a stadi
diversi del processo di cancerogenesi, dando luogo a effetti
additivi o sinergistici;
§
possibile interazione tra esposizioni professionali e
abitudini di vita;
§
impossibilità di riproduzione sperimentale
Ambrosi, Foà. La medicina del lavoro. UTET, 2003
Associazioni tumore/esposizione
professionale
f
l paradigmatiche
d
h
AMIANTO
MESOTELIOMA
PLEURICO E
PERITONEALE
CLORURO DI
VINILE
E
MONOMERO
ANGIOSARCOMA
EPATICO
Importanza
p
dell’attribuzione causale
di un caso di tumore ad
un’esposizione professionale
a) ll’individuazione
individuazione di una fonte qualitativa o topografica di
rischio (agente, mansione, azienda, località);
b) la
l possibilità
ibilità di intervenire
i t
i per prevenire
i l’insorgenza
l’i
di altri
lt i
casi;
c)) il chiarimento
hi i
t d
deii d
dubbi
bbi esistenti
i t ti circa
i
lla prevalenza
l
d
deii
tumori professionali nel complesso dei casi di tumore;
d) la possibilità del compenso assicurativo al paziente o ai
superstiti.
Problematiche specifiche connesse alla stima
dell’esposizione ad inquinanti ambientali
Elevata variabilità spazio-temporale Î difficile stimare l’esposizione
media individuale su medio-lungo periodo
Basse concentrazioni Î strumenti di misura con soglie di sensibilità
molto basse, tecnicamente complessi. La validità delle misure può venire
alterata da errori tecnici
Ampia
p diffusione Î difficile definire situazioni di assenza di
esposizione ambientale
Esposizioni multiple Î esposizione simultanea a miscele
complesse di inquinanti di interesse sanitario, le cui concentrazioni
sono spesso altamente correlate (i.e inquinanti atmosferici)
Ivano Iavarone, “L’integrazione salute-ambiente nelle politiche di sviluppo:
problematiche ed esperienze relative alle aree di bonifica”, Novembre 2005
Fattori che contribuiscono all’incidenza del tumore
Diet (35%)
Tobacco (30%)
Reproductive & Sexual behavior (7%)
I f ti (10%)
Infection
Occupation (4%)
Geophysical Factors (3%)
Alcohol (3%)
Pollution (2%)
Food Additives (<1%)
Medicines (1%)
Industrial Products (1%)
Unknown (?)
Adapted from Doll, R. and Peto, R.(1981) The Causes of Cancer. Oxford Medical Publications.
L’area di Taranto
Acciaierie
Cokerie
p
minerari
Impianto IP Depositi
Cantieri navali
Cementificio
Arsenale militare
L’attuale situazione ambientale
Taranto
Episodi acuti di inquinamento di origine industriale
SO2
NOx
PM10
PM10 - Media 24h
Conc .(ug/mc
c)
200
150
100
50
0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47
conteggio ore
L’apporto di inquinanti dovuto alle emissioni industriali, dimostrato dalla
“direzionalità”
direzionalità dei picchi di concentrazione dell’SO
dell SO2, si riflette in un
incremento del PM10
Trend delle emissioni stimate di ILVA dal 2002 al 2005
11500
43000
29000
93
90
28648
42000
80
70
73
71
27833,6
76
40596,9
10166
40
SOx ((Mg/a)
Mg/y
year
10328
27000
40000
10500
50
28000
41000
10979
60
g/y
year
41840,5
11000
10000
26090,5
39000
38000
37958,7
25184,9
26000
37930,4
25000
30
37000
9707
20
9500
24000
36000
PCDD/F
10
PM
0
35000
9000
2002
2003
2004
23000
2002
2005
95
2003
40.000
93
90
85
25.835
25.914
31.124
30.000
20.000
75
76
73
70
71
10.000
65
PCDD/F
IPA
60
0
2002
Fonte: registro INES- APAT
2003
2004
2005
kg/year
g/year
23.826
80
2004
2005
NOx (mg/a)
100
SOx
Nox
Ripartizione per provincia della produzione di
rifiuti speciali
7,4
18,2
Foggia
4,3
25,6
Bari
Taranto
Brindisi
Lecce
44,5
Mortalità per tumore del polmone in centroide con raggio di 44 km
avente per capocentro Taranto (Maschi) – mappa di frequenza
1981-1986
1987-1991
Crispiano
Crispiano
SMR 146.11
SMR 118.04
Montemesola
SMR 197.55
Massafra
SMR 102.03
SMR 76.85
Taranto SMR
Taranto SMR
139 07
139.07
140.20
1992-1996
1992
1996
1997-2001
1997
2001
Crispiano
Crispiano
SMR 108
108.06
06
SMR 121
121.47
47
Montemesola
SMR 85.86
Massafra
SMR 102.24
Montemesola
SMR 120.80
Massafra
Montemesola
SMR 123.22
Massafra
SMR 81.35
Taranto SMR
Taranto SMR
139.93
128.97
Distribuzione dell’SMR per il tumore del polmone nei 4 gruppi di comuni aggregati
della Provincia di Taranto - 2000-2004
g pp 1: Taranto e Statte ((distanza dal p
gruppo
polo industriale compresa
p
entro i 10 km.))
gruppo 2: distanza dal polo industriale compresa circa tra 10 e 20 Km
gruppo 3: distanza dal polo industriale compresa circa tra 20 e 30 Km
gruppo 4: distanza dal polo industriale superiore circa a 30 Km
Dati ASL TA/1
Responsabilità degli interventi
Sono documentati ritardi, a volte incredibilmente
lunghi tra la prima segnalazione di pericoli e risposte
lunghi,
sul piano politico ed economico.
esempi su asbesto, benzene, PCB Æ
l’orizzonte a breve-termine di governi e imprese abbia
rappresentato
t t un ostacolo
t
l neii confronti
f
ti di politiche
liti h di
protezione sul medio e lungo periodo (EEA 2001)
DUNQUE
l’identificazione precoce di pericoli e rischi e
ll’attuazione
attuazione delle conseguenti azioni (es.
(es bonifiche) è
una necessità etica e rilancia con forza il ruolo
dell’epidemiologia ambientale a forte connotazione
eziologica
i l i e di sorveglianza
li
F. Bianchi, Ministero della Salute, Roma - 25-26 Novembre 2004
Le aree ad elevato rischio di crisi ambientale si trovano ad
affrontare scenari di sanità pubblica critici e, molto spesso,
ben diversi da quelli delle realtà circostanti che richiedono
diff
differenti
i e specifici
ifi i strumentii di analisi
li i e di operatività,
i i à dal
d l
punto di vista della diagnostica, dell’ assistenza e di
interventi di prevenzione.
prevenzione
Il problema è quello del corretto riconoscimento dell’eziologia
ambientale – come di quella occupazionale – anche ai fini
d ll possibile
della
ibil attivazione
tti
i
di procedure
d
di compensazione
i
a
livello individuale.
•Dati del registro tumori Jonico-Salentino
•Stato di esposizione in funzione della residenza
ÆDiverso andamento della distribuzione del tumore polmonare per
fasce di età tra le aree a rischio e il resto del territorio provinciale
che le ospita?
Æ Definizione del carico di malattia dovuto all
all’inquinamento
inquinamento
ambientale
Æ Effetto dell’inquinamento ambientale sull’età di occorrenza della
neoplasia?
Æ Chiarimento
Chi i
delle
d ll dinamiche
di
i h che
h concorrono a definire
d fi i le
l criticità
ii ià
in termini di corretta valutazione dell’esistente e di organizzazione
della rete dei servizi – sanitari, ambientali, sociali – in funzione dello
specifico assetto epidemiologico.
Incidenza: tassi standardizzati per 100.000 residenti con relativi IC al 95%:
MASCHI, 1999-2001
1999 2001
Provincia
P
i i di
Taranto- area a
rischio
Area a rischio
Comune di
Taranto
Pool RT
72,4
(65,2-79,7)
94,5
(85,4-103,5)
97,4
(86,9-107,8)
78,5
(77,5-79,5)
Pleura
1,3
(0,3-2,3)
6,8
(4,4-9,2)
8,1
(5,1-11,1)
2,5
(2,3-2,7)
Linfomi NH
10,1
(7,2-12,7)
17,8
( 13,8-21,8)
19,9
(15,1-24,7)
17,4
17
4
(17,0-17,8)
410,0
(392 8 427 1)
(392,8-427,1)
503,2
(482,4-524,1)
560,5
(535,4-585,6)
552,8
(550,4-555,2)
Tumori
Polmone
Tutti
Dati RTJS
Tumore del polmone
Rischio relativo (Taranto vs. Provincia):
1.20 (1.05-7.52)
Rischio attribuibile negli esposti
14%
Numero dei casi in eccesso
125
Classi di età
RR
Low
Up
RA%
Casi
Numero casi eccesso
<39
1,07
0,216
5,306
6,63
6
0,40
40-59
1,12
0,821
1,529
10,71
169
18,11
60-79
1,18
1,006
1,389
15,40
601
92,54
>80
1,11
0,782
1,587
9,91
123
12,19
Frazioni attribuibili
Conceptual problems in the definition and interpretation of the
attributable fractions
Un caso attribuibile all’esposizione:
1. È un caso per il quale l’esposizione gioca un ruolo
eziologico,
g , nel senso che l’esposizione
p
ha agito
g come
causa componente dell’outcome (“un caso eziologico”);
oppure
2. É’ un caso che non si sarebbe verificato se non si fosse
realizzata l’esposizione (“un excess case”)
S. Greenland, JM Robins. Am J Epidemiol, 1988
All excess cases are etiologic cases but not vice versa.
…
From the standpoint of both law and biology it can be essential to measure the
fraction of all cases that are etiologic cases. Unfortunately, in traditional
definitions the attributable fraction measures only the fraction of all cases that are
definitions,
excess cases, and this can be much smaller than the fraction of cases that are
etiologically attributable to esxposure.
“Caso non attribuibile”
Tipo 0: l’esposizione non ha impatto sul tempo di incidenza del caso
Tipo 1: L’esposizione ha anticipato il tempo di incidenza che si sarebbe
avuto in assenza di esposizione – ma anche se l’esposizione non ci fosse
stata, il caso, in un qualche momento successivo, sarebbe comunque
diventato tale
Tipo 2: se l’esposizione non ci fosse stata, il caso non avrebbe sviluppato
la malattia, perchè in assenza di esposizione non si realizza la malattia
Excess case
Caso eziologico
S. Greenland, JM Robins. Am J Epidemiol, 1988
The proportion of the cases of disease occurring among exposed persons which is
in excess in comparison with the nonexposed (Breslow & Day, 1980)
[The attributable fraction] conveys a sense of how much of the disease in an
exposed population can be prevented by blocking the effect of exposure or
eliminating the exposure (Rothman KJ, 1980)
The proportion of disease in the target population that would not have occurred
had the factor been absent (Schlesselman JJ, 1982)
The proportion of the disease occurrence that would potentially be eliminated if
exposure to the risk factor were prevented (Kelsey JL et al, 1986)
I casii eziologici
i l i i non sono considerati
id
ti da
d queste
t definizioni.
d fi i i i
…Nevertheless, it is possible that within the risk period, a type 1 case may
h
have
suffered
ff
d a considerable
id
bl loss
l
off healthy,
h lth productive
d ti life
lif because
b
off
exposure’s effect.
S. Greenland, JM Robins. Am J Epidemiol, 1988
The relationship may be regarded as a proportional hazards model with a
The
relationship may be regarded as a proportional hazards model with a
relative risk of λ, or as an accelerated process where time is accelerated by a factor of φ, and the two parameters are linked by λ= φγ.
L esposizione ad inquinanti – occupazionali o ambientali –
L’esposizione
nella situazione osservata non sembra concretizzarsi in una
diversa distribuzione del tumore p
polmonare all’interno della
popolazione legata all’età.
Tuttavia, lo studio di Berry sembra suffragare l’ipotesi
l ipotesi di un
effetto sull’età di occorrenza della malattia attraverso
un’anticipazione dell’outcome, che spinge a riconsiderare il
concetto di frazione attribuibile all’esposizione
In the context of compensation, Robins and Greenland noted
that if payment was based on the probability of causation then
that if payment was based on the probability of causation then ‘two plaintiffs could receive the same compensation even though exposure caused one to die only a few days prematurely and the
other to die 30 years prematurely’
th t di 30
t l ’
