infezioni in gravidanza

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE
SCIENZE DELLA NUTRIZIONE UMANA
ANNO ACCADEMICO 2013-2014
Corso di Microbiologia Applicata
Le infezioni a trasmissione materno fetale
Dott.ssa Claudia Matteucci
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Chirurgia
Università di Roma “Tor Vergata”
LA GRAVIDANZA
La gravidanza rappresenta un fenomeno fisiologico
unico in natura, consistente nella simbiosi tra individui
parzialmente diversi o semi-allogenici; il feto infatti porta
un corredo genetico per metà di derivazione paterna.
LA GRAVIDANZA E RISPOSTA IMMUNITARIA
Questo tipo di coesistenza richiede una raffinata e
complessa regolazione del sistema immunitario, sia
materno che fetale, il cui scopo è:
- garantire una efficiente protezione contro eventuali
infezioni
- di consentire il processo di invasione del tessuto
embrionale “estraneo” nel contesto di tessuti materni
evitando
che
i
fisiologici
meccanismi
di
reazione
immunitaria, messi in atto dall’organismo della madre,
risultino dannosi per l’embrione.
LA GRAVIDANZA E RISPOSTA IMMUNITARIA
E’ importante sapere che:
a) il feto ha proprietà immunogene;
b) in gravidanza la risposta immunitaria materna non è
depressa;
c) l’utero non rappresenta un sito “immunoprivilegiato”,
essendo nota la possibilità di gravidanze extra-uterine
d) esiste una “barriera immunologica” elaborata dalla
placenta all’interfaccia materno-fetale, un sito nel quale
operano attivamente fenomeni di tolleranza immunitaria.
Tabella I - Meccanismi di modulazione del sistema
immunitario in gravidanza, a livello materno e fetale
Locali (cellulari e umorali)
Modificazioni dell’assetto immunologico all’interfaccia materno-fetale :
– espressione di HLA non classici (G ed E) nel trofoblasto
– rimodulazione delle popolazioni di cellule immunocompetenti a livello
deciduale (M, NK, T)
– modulazione del clima citochinico locale (switch Th1 – Th2 )
– induzione di fenomeni apoptotici nelle cellule immunocompetenti materne
– altri meccanismi (annexina, LIF, IDO, complemento)
Sistemici (cellulari e umorali)
– modificazioni delle popolazioni cellulari immunocompetenti del sangue
periferico materno
– Immissione di cellule ed Ag fetali nel circolo materno (microchimerismo)
– Ormoni
LIF : Leucemia inhibitory factor, IDO : indoleamina-de-ossigenasi, M : macrofagi, T : linfociti T,
NK:cellule NK
Gavoni et al. 2006
LA PLACENTA
La placenta è
una complessa struttura morfo-funzionale
deputata alla regolazione delle
fisiologiche interazioni tra il feto e la madre.
LA PLACENTA
- Ruolo di protezione
- Sede di scambi metabolici
- Sede di interazione e regolazione della risposta
immunitaria tra le due entità
(stato citochinico, ormoni,
interazione cellulare tra membrane materne e fetali).
Durante la gravidanza la placenta
e le membrane fetali racchiudono il
feto nella cavità amniotica, che
rappresenta un ambiente sterile
protetto nei confronti dell’invasione
da parte dei microrganismi presenti
nel circolo materno o nei genitali
materni.
MEMBRANE FETALI
IL CANALE DEL PARTO
E’ un ambiente non sterile in cui
possono essere presenti lattobacilli,
batteri anaerobi obbligati e batteri o
virus eventualmente responsabili di
un’infezione
materna
in
atto
potenzialmente pericolose per il
nascituro.
INFENZIONI IN GRAVIDANZA
ALCUNI MICRORGANISMI POSSONO ESSERE
PARTICOLARMENTE PERICOLOSI
A CAUSA DEL LORO TROPISMO FETALE
DURANTE LA GRAVIDANZA ALCUNE INFEZIONI NELLA
MADRE POSSONO PRESENTARE UN DECORSO PIU’
GRAVE DEL NORMALE O POSSONO RIATTIVARSI.
INOLTRE I CAMBIAMENTI ORMONALI POSSONO
AUMENTARE LA SUSCETTIBILITA’ ALLE NEOINFEZIONI
INFEZIONI A DECORSO PIU’ SEVERO
NELLA DONNA IN GRAVIDANZA
Batteri
malattia da Lysteria monocytogenes
infezioni delle vie urinarie
Virus
epatite virale
influenza
poliomielite
Protozoi
malaria
Miceti
vulvovaginite da Candida
Coccidiomicosi
INFEZIONI IN GRAVIDANZA
- riattivazione di infezioni virali ENDOGENE
- infezioni PRIMARIE
- infezioni da PATOGENI OPPORTUNISTI
La PLACENTA può essere attraversata da alcuni
patogeni che possono replicarsi nei tessuti fetali
inducendo danni sullo sviluppo degli organi e dei
tessuti.
EFFETTI DELL’INFEZIONE
• REAZIONE INFIAMMATORIA DEI TESSUTI
• ALTERAZIONI PLACENTARI (ipossiaalterazioni scambio dell’ossigeno e
nutrimenti)
• INTERFERENZA CON LA NORMALE
ORGANOGENESI
EFFETTI DELLE INFEZIONI ACQUISITE IN UTERO
-riassorbimento dell’embrione
-aborto
-bimbo nato morto
-malformazioni
-ritardo di crescita intrauterina
-prematurità
-sequele croniche post-natali caratteristiche degli
infetti congeniti (cecità, sordità, ritardo nello
sviluppo)
Mims et al. “Microbiologia Clinica” Ed. EMSI
Waites et al. Sem in Fetal and Neonatal Med 2009
“RIATTIVAZIONI VIRALI”
INFEZIONI VIRALI LATENTI CHE POSSONO
RIATTIVARSI NELLA DONNA IN
GRAVIDANZA
CYTOMEGALOVIRUS
HERPES SIMPLEX VIRUS
VIRUS DI EPSTEIN-BARR
POLIOMAVIRUS (BKV e JCV)
Mims et al. “Microbiologia Clinica” Ed. EMSI
INFEZIONI IN GRAVIDANZA
Il feto, la placenta e gli altri annessi embrionali
possono rappresentare potenziali bersagli per
microrganismi patogeni
INFEZIONI CONGENITE O “IN UTERO”
INFEZIONI PERINATALI O CONNATALI
INFEZIONI POST-NATALI
Mims et al. “Microbiologia Clinica” Ed. EMSI
INFEZIONI CONGENITE O IN UTERO
Batteri
Lysteria monocytogenes
Treponema pallidum (Sifilide)
Protozoi
Toxoplasma gondii
Virus
Virus della rosolia
Cytomegalovirus (CMV)
Varicella-Zoster
Herpes simplex virus (tipo 1 e 2)
Parvovirus B19
Virus dell’epatite B (HBV)
Virus dell’epatite C (HCV)
HIV
HTLV-1
Epstein-Barr, parotite e morbillo
(più rari)
Alcune vengono contratte dalla madre come infezione primaria, altre possono
essere preesistenti come croniche ed essere passate al feto (Virus delle epatite,
HIV, HTLV-1, Sifilide)
Mims et al. “Microbiologia Clinica” Ed. EMSI
INFEZIONI PRENATALI ASCENDENTI
• Patogeni che risalgono verso l’utero dal canale vaginale
BATTERI
• Streptococchi di gruppo B
• E. coli
• Nesseria gonorrhoae
• Lysteria monocytogenes
• Chlamidydia trachomatis
• Mycoplasma hominis
VIRUS
• Herpes simplex 1 e 2
• Papilloma virus
MICETI
Candida albicans
Mims et al. “Microbiologia Clinica” Ed. EMSI
INFEZIONI PERINATALI o CONNATALI
Acquisite durante il parto per contaminazione del canale genitale
o per scambio di sangue tra la madre e il nascituro.
Batteri
Neisseria gonorreae
Chlamydia trachomatis
Streptococcus agalactiae
Lysteria monocytogenes
Micoplasmi
Virus
papillomavirus
herpes simplex virus
HIV
epatite B e C
enterovirus
Miceti
Candida albicans
EFFETTI DELLE INFEZIONI PERINATALI
Le infezioni acquisite al momento della nascita
determinano una malattia sistemica severa con
sintomatologia molto più grave rispetto a quella che
può presentarsi nell’adulto.
Possono anche esitare nella morte del bambino o
in una infezione post-natale persistente.
INFEZIONI POST-NATALI:
FONTI DI CONTAGIO
personale di reparto
madre
altri neonati
strumentazione
latte
emoderivati
INFEZIONI POST-NATALI
-Solo HTLV-1 sembra essere eliminato consistentemente attraverso
il latte, ma esistono dati anche per HIV, quindi in casi di infezione
accertata della madre si consiglia l’allattamento artificiale (sangue
da ragadi). In fase di riattivazione o infezione primaria si può
ritrovare anche il CMV.
- HCV e HBV possono essere trasmessi attraverso il sangue
materno (lesioni del capezzolo e passaggio attraverso la mucosa
orale del neonato).
- Infezioni trasmesse per inalazione.
- Infezioni trasmissibili per contatto.
- Sviluppo di infezioni gravi per inadeguata risposta immunitaria del
neonato.
• Il latte materno, ricco di anticorpi, protegge il neonato da
diverse infezioni.
Gravidanza fisiologica
Linee Guida del Ministero della Salute
Aggiornamento 2011
LINEE GUIDA Ministero della Salute
Screening delle infezioni
- Batteriuria asintomatica
- Vaginosi batterica asintomatica
- Infezione da Chlamydia trachomatis
- Infezione da Citomegalovirus
- Epatite B
- Epatite C
- Infezione da HIV
- Rosolia
- Infezione da streptococco gruppo B
- Sifilide
- Toxoplasmosi
- Infezione da Herpes simplex virus
-Gonorrea
Stili di vita (Alimentazione):
-Listeriosi
-Salmonellosi
-Toxoplasmosi
Diagnosi di infezione in gravidanza
INFEZIONI VIRALI e TOXOPLASMA
• Ricerca di anticorpi specifici nel siero della madre ( la
presenza di IgM evidenzia una infezione primaria; la
presenza di IgM e IgG dimostra un infezione in corso, la
presenza esclusiva di IgG dimostra un infezione
pregressa).
• A donne in età fertile è consigliata la vaccinazione per la
rosolia se negative per anticorpi specifici (da effettuare
almeno 8-12 mesi prima di una eventuale gravidanza).
SIFILIDE
• Ricerca per anticorpi specifici e test VDRL
INFEZIONI BATTERICHE
• Tamponi vaginali e rettali
TORCH
Il TORCH è un monitoraggio periodico eseguito
su tutte le gestanti per ricercare la presenza di
IgG e IgM nei confronti di:
Toxoplasma gondii
Rosolia
Citomegalovirus
Herpes Simplex
principali responsabili di patologie intrauterine
con malformazioni e possibili danni neurologici ai
danni del feto.
TORCH
Si
può
trovare
anche
come
STORCH
o
TORCHES per l’aggiunta della Sifilide.
To per Toxoplasma , ma O può anche indicare
altre
malattie
(Others
comprendendo
sifilide
coxsackievirus,
parvovirus B19.
virus
in
e
lingua
inglese),
infezioni
varicella-zoster,
HIV
da
e
Rosolia
- Malattia inapparente in circa 50% dei bambini, sintomatica invece in
circa 90% degli adolescenti e degli adulti;
- Periodo di incubazione: 15 -18 gg;
-Malattia esantematica maculo–papulare di colorito rosa di lieve entità e
ad evoluzione benigna; compare al volto e al collo e successivamente al
tronco e agli arti;
- Possono accompagnare l’esantema sintomi non specifici quali febbre,
malessere, linfoadenopatia;
-Rara nei bambini e frequente invece nell’adulto (30%) l’artralgia, che
colpisce le mani e i polsi;
- Rarissima l’encefalite
Rosolia
- L’immunità alla malattia dura tutta la vita
- Riesposizione al virus può determinare una infezione limitata alle vie
respiratorie superiori senza viremia
- Vaccinazione possibile con ceppi di virus vivo attenuato
somministrato per via sottocutanea, insieme a vaccino per parotite e
morbillo inetà pediatrica. La donna che si sottopone a vaccino non
deve avere gravidanze prima di 3 mesi dalla somministrazione.
-Diagnosi generalmente clinica o sierologia
- Altamente contagiosa attraverso saliva e secrezioni nasali per circa 8
gg dalla comparsa dell’esantema
- esantema scompare dopo 3-4 gg
Rosolia
Le percentuali di trasmissione transpla-centare
del virus in caso di prima infezione variano a
seconda dell’età gestazionale:
90% fino a 10 settimane complete
25% fra 23 e 26 settimane
100% dopo le 37 settimane
Rosolia
Il passaggio transplacentare del virus non
sempre provoca embriofetopatia per questo
bisogna sempre distinguere tra infezione e
malattia.
La trasmissione del virus al feto può avvenire
anche per contatto attraverso il canale da parto
(se la madre in quel momento è in fase
viremica) o dopo il parto con l’allattamento.
Rosolia
L’infezione primaria nella donna in gravidanza può essere
trasmessa al feto per diffusione transplacentare del virus nel
circolo fetale ed essere teratogena (se contratta nei primi tre mesi
di gravidanza) provocando gravi danni congeniti nel bambino
(cecità, sordità, cataratta, microcefalia, alterazioni cardiache,
sindrome da rosolia congenita)
Rosolia
-Complicanza più grave della rosolia postanatale è l’encefalomielite
postinfettiva
-1:6000
-Da 1 a 6 giorni dalla comparsa dell’esantema, compaiono mal di testa
rigidità nucale, letargia, convulsioni, encefalogramma alterato
-80% dei casi si risolve spontaneamente, nei casi letali si presentano
coma, alterazioni respiratorie, apnea.
-Rara complicanza panencefalite progressiva da rosolia (PRP)
caratterizzata dalla persistenza del virus in forma asintomatica per anni.
Lento deterioramento neurologico, modifiche del comportamento,
spasticità, che portano alla morte.
CITOMEGALOVIRUS
Causa normalmemte una patologia simile alla
mononucleosi infettiva ma con linfoadenopatia meno
accentuata
L’infezione primaria in gravidanza può essere trasmessa
al feto per via transplacentare.
In Italia uno studio multicentrico ha stimato una
sieroprevalenza di circa l’80%,simile a quella di altri paesi
europei: la netta maggioranza delle donne ha quindi già
avuto una infezione primaria.
Una volta avvenuta, l’infezione da CMV si mantiene latente
per tutta la vita e si può riattivare periodicamente.
CITOMEGALOVIRUS
La donna in gravidanza può contrarre una infezione primaria
(quando è acquisita per la prima volta) o secondaria (per
riattivazione del virus latente o reinfezione da nuovo ceppo).
La trasmissione verticale dalla madre al feto non avviene
sempre: il rischio è di 30%-40% nella forma primaria e
0,5%-2% nella forma secondaria (ma i dati su questa
seconda possibilità sono ridotti).
Il 10% dei neonati infettati in utero presenta gravi alterazioni
quali: epatosplenomegalia, ittero, anemia, basso peso,
microcefalia a cui seguono disfunzioni neurologiche e dello
sviluppo.
CITOMEGALOVIRUS
Se la trasmissione materno fetale avviene, i neonati con
infezione congenita si possono presentare:
• asintomatici (85%-90%), circa 10% dei quali presenterà
sequele tardive, nella maggior parte dei casi un difetto
uditivo neurosensoriale, eccezionalmente un ritardo mentale.
• sintomatici (10-15%), circa 90% dei quali svilupperà
sequele neurosensoriali: ritardo mentale, ritardo
psicomotorio, disturbi dell’apprendimento, ipotonia, paresi,
epilessia, difetti di vista e udito.
HERPESVIRUS DI TIPO 2 (erpete genitale)
Malattia a trasmissione sessuale.
Può venire trasmessa dalla madre al feto per via
transplacentare o per via ascendente dalla cervice
uterina oppure al momento del passaggio attraverso
il canale del parto.
L’infezione può essere trasmessa al feto in un
qualunque momento della gravidanza
La patologia neonatale è caratterizzata dalla presenza di
vescicole cutanee, lesioni dell’occhio, microcefalia o
idrocefalo, sistemica con frequenti encefaliti.
Nel periodo di latenza il virus va a localizzarsi nei gangli
sacrali.
SIFILIDE
• Rara in Europa
• Nelle donne in gravidanza si raccomanda
lo screening anticorpale
• Se non trattata l’infezione può portare a
perdita del feto
• Sifilide congenita si manifesta nel bambino
come patologia cronica molto grave
TRASMISSIONE TRANSPLACENTARE
Le infezioni in utero possono causare malattia fetale grave
che determina:
Morte del
feto
Malformazioni
gravi
Infezioni
latenti
SIFILIDE CONGENITA
Alla nascita la maggior parte dei neonati non presenta segni
clinici di malattia
In seguito compare:
rinite con sangue e muco (altamente infettivi)
“rush” cutaneo anche sul palmo della mano e sulla pianta
del piede
Senza trattamento farmacologico il 25% dei neonati muore
durante il primo anno di vita.
SIFILIDE CONGENITA
Tra i sopravvissuti alcuni sviluppano neurosifilide e il 40%
presenta segni permanenti di sifilide:
–incisivi a forma di cacciavite
–denti di Moon (primi molari con cuspidi soprannumerarie)
–cheratite (infiammazione del parenchima corneale)
–tibia a sciabola
–naso a sella
–ispessimento unilaterale della clavicola
PARVOVIRUS B19
Virus identificato in epoca recente.
Nell’infanzia solo il 50% delle infezioni sono sintomatiche
mentre nell’età adulta la percentuale è maggiore.
Se l’infezione avviene in gravidanza, soprattutto
durante il secondo trimestre può essere trasmessa al
feto inducendo idrope fetale e ritardi nello sviluppo.
PARVOVIRUS B19 - V MALATTIA
L’infezione viene trasmessa per via aerea o attraverso sangue infetto.
A una settimana dall’infezione si ha viremia accompagnata da sintomi non
specifici. A volte l’infezione si manifesta con sintomi simil-influenzali o
con eritema maculo-papulare (detto V malattia).
Nei bambini l’eritema compare inizialmente sulle guance e poi su braccia,
gambe e tronco e scompare in 2-3 gg.
Artralgia a carico delle piccole articolazioni (mani, polsi, piedi) è rara nei
bambini può interessare l’80% degli adulti.
Si risolve generalmente in 2-3 settimane.
La risposta anticorpale avviene velocemente ed è accompagnata da
depressione del midollo (riduzione del numero delle piastrine, linfociti,
neutrofili e calo dell’emoglobina)
Dopo 10-14gg il midollo riprende le normali funzioni.
Infezioni pericolose in gravidanza
a trasmissione alimentare
• TOXOPLASMA
• Lysteria monocytogenes
• Epatite A
MALATTIE PARASSITARIE CAUSATE DA PROTOZOI:
TOXOPLASMOSI
Infezione : Protozoo appartenente agli
Apicomplexa Toxoplasma Gondii,
parassita intracellulare capace di
invadere qualsiasi cellula nucleata degli
animali a sangue caldo
Ciclo di vita: dixeno;l’ ospite definitivo
è il gatto, in cui si svolge la
riproduzione sessuata, gli ospiti
intermedi sono tutti gli animali
omeotermi, nei quali si svolge la
riproduzione asessuata.
Il rischio di infezione in utero, in seguito a
parassitemia, ed il conseguente grado di
compromissione fetale
dipendono dall'epoca gestazionale.
TOXOPLASMA
– Può provocare malformazioni (microcefalia, idrocefalo,
calcificazioni cerebrali, ritardi psicomotori, riduzione del
quoziente intellettivo, difetti della visione) o morte del feto
secondo la fase di sviluppo del feto (più grave nel 1° trim.)
– Ma nel 1° trimestre più raro il passaggio del parassita;
nell’ultimo trimestre la placenta si assottiglia facilitando
l’entrata.
TOXOPLASMA
– Il parassita può infettare diversi animali(animali domestici,
mammiferi in genere, uccelli rettili e molluschi), ospite
definitivo è il gatto.
– Può essere trasmesso all’uomo attraverso carne infetta
non cotta, insaccati, mitili mal cotti, verdura infetta non
lavata adeguatamente.
– Presente nelle feci di gatti infetti o nel terriccio in cui abbia
defecato un animale infetto.
– Nel caso di infezione in gravidanza e possibile trattare la
madre con antibiotici specifici.
Prevenzione
Le norme di igiene alimentare sono efficaci per
ridurre il rischio di infezione.
La cottura dei cibi e la bollitura dell’acqua eliminano
il protozoo. Nonché il congelamento prolungato a
-20°C.
Nelle zone a rischio, evitare il consumo di acqua
non bollita, di verdure crude e cibi esposti al
contatto con le mosche. In caso di manifestazione
di malattie intestinali, sono raccomandati gli
accertamenti durante e al ritorno dal viaggio.
Non esiste vaccini per questi protozoi e non sono
indicati farmaci come profilassi.
Listeria monocytogenes
•
E’ un batterio ampiamente rappresentato nell’ambiente e
in una grande varietà di animali
•
Elevata incidenza della malattia in neonati, anziani, donne
in gravidanza e pazienti immunocompromessi
•
Fonte di infezione latte o alimenti contaminati (carne,
formaggi molli, insaccati) conservati a lungo in frigorifero
Modalità di infezione
nel feto e nel neonato
Via transplacentare  corionamnionite
Ingestione-inalazione di liquido amniotico infetto
Attraverso il canale del parto infetto (localizzazione
asintomatica nelle vie genitali)
Trasmissione orizzontale
Epidemie nosocomiali
LISTERIOSI IN GRAVIDANZA
E’ 18-20 volte più frequente in gravidanza rispetto alla
popolazione generale (12/100.000 vs 0,7-1/100.000). Si verifica
principalmente nel 3° trimestre di gravidanza.
La prevalenza della listeriosi perinatale varia da 17,4 a
8,6/100.000 nati vivi.
Si presenta per lo più con una sintomatologia simil influenzale
(febbre, cefalea, dolori ossei e muscolari, vomito/diarrea) nei 2/3
dei casi. In 1/3 dei casi può essere asintomatica.
Può causare aborto spontaneo (10-20%)
o nato morto (11%), parto prematuro (50%)
o infezione del feto.
Listeria monocytogenes
•Infezione in utero: aborto e morte del feto per una forma
setticemica granulomatosa generalizzata: granulomatosi
infantisettica caratterizzata da ascessi disseminati e
granulomi in vari organi
•Termine regolare della gravidanza: comparsa di setticemia
o meningite purulenta del neonato:
-malattia ad esordio precoce < 2 giorni dalla nascita
-malattia ad esordio tardivo, 2-3 settimane dopo la nascita
Listeria monocytogenes
Infezioni perinatali
Infezioni perinatali del feto costituiscono il 50% dei
casi. Si verificano in donne portatrici vaginali di Listeria
durante l’ultimo periodo della gravidanza per un notevole
tropismo del batterio per il feto e gli annessi fetali
La sintomatologia presentata dalla madre è molto modesta
di solito viene riferita come una forma “simil-influenzale”,
con modico rialzo febbrile, che insorge probabilmente in
concomitanza con un episodio batteriemico e si
esaurisce nello spazio di 2-3 giorni
Epatite A e Gravidanza
La gravidanza non influisce sul decorso clinico della malattia,
salvo casi di grave malnutrizione preesistente alla malattia
stessa.
Non vi è rischio documentato di embriopatia ed è eccezionale
la tramissione dell'epatite al feto.
L'epatite A potrebbe però aumentare il rischio di parto
pretermine quando l'infezione avviene nel terzo trimestre.
L’infezione in prossimità del parto può invece determinare una
trasmissione post-natale al neonato, che va in questi casi
protetto con immunoglobuline ed isolato.
Epatite A e Gravidanza
- è possibile una vaccinazione nel periodo pre-gravidico
- è possibile una protezione passiva con immunoglobuline sia per la
gestante che per il neonato
- L’allattamento, quando le condizioni fisiche della madre lo
consentono, non è controindicato.
La terapia non è specifica e, molto brevemente, è basata sulla dieta
(astensione da cibi grassi, tè, caffè, alcool e farmaci epatotossici) e sul
riposo.
In caso di colestasi (ittero) accentuata con prurito si può ricorrere alla
colestiramina, una resina che assorbe a livello intestinale gli acidi biliari
diminuendone i livelli nel sangue; espone il feto ad un aumentato
rischio di nascita prematura ed anomalie dello sviluppo.