malattie parenterali

Malattie a trasmissione
parenterale o sessuale
Sono infezioni che si trasmettono per lo più
per contatto diretto da uomo a uomo
Malattie a
trasmissione
parenterale
Tipi di malattie
Questo gruppo di malattie ha subito un
notevole incremento negli ultimi venti anni.
 Linfogranuloma venereo  Scabbia
 Sifilide
 Herpes genitale
 Gonorrea
 Tricomoniasi
 Ulcera venerea
 Mononucleosi
 Granuloma inguinale
 Pediculosi
 HIV
 Uretrite da Clamidia
 HBV
 Condilomi acuminati
 HCV
Le più frequenti modalità di contatto sono:
• Rapporti sessuali (completi o incompleti)
• Passaggio di sangue o altro materiale
infetto
• Incidenti
(emotrasfusione,
punture
accidentali, uso promiscuo di siringhe,
ecc…)
Sorgenti e serbatoi
Sorgente
Solo umana (alcuni animali
risultano contagianti)
• Sangue
Veicoli
• Secreti
• Escreti
Conservano i
microrganismi
comportandosi
come serbatoi
Caratteristiche
epidemiologiche
Modalità di trasmissione
Rapporti sessuali completi
omo-eterosessuali
sorgente
Animale
malato o
portatore
I principali fattori che condizionano la diffusione
di questo gruppo di malattie sono riconducibili
a:
Baci
Sangue/emoderivat
i
Siringhe
Altri strumenti
medici
Placenta
Canale del parto
Gruppi a rischio
OSPITE
UMANO
 Frequenza dei rapporti con partners diversi
 Mancato rispetto di norme di disinfezione di
materiali o strumenti di uso medico o chirurgico
 Scarsa igiene personale
 Promiscuità
 Affollamento delle abitazioni
Prevenzione
Le principali linee di intervento sono:
• adolescenti
1. Denuncia alla Autorità Sanitaria
• omosessuali
2. Isolamento
• tossicodipendenti
• prostitute
3. Interventi sull’ambiente
4. Interventi sulla popolazione
(educazione sanitaria)
5. Chemioprofilassi e “terapia preventiva”
6. Vaccinazione
Eziologia

Il virus dell’epatite
B appartiene alla
famiglia
Hepadnaviridae,
genere
Orthohepadnavirus.

HBV è una
particella sferica di
42 nm di diametro.
Epatite B
Patogenesi
Assorbimento: il
Penetrazione: il
virus riconosce e si
lega alla sua cellula
bersaglio.
Nel caso dei virus
dell’epatite B la
cellula bersaglio
principale
dell'infezione è
l’epatocita.
Patogenesi
nucleo
virus penetra nella
cellula bersaglio
attraverso la sua
membrana
cellulare,
consentendo al suo
nucleocapside di
penetrare nel
citoplasma.
nucleo
Patogenesi
nucleo
Patogenesi
Inserimento del core
e del DNA nel nucleo
nucleo
Distacco del
rivestimento esterno
all’interno del vacuolo
Patogenesi
nucleo
Patogenesi
HBsAg
Assemblaggio
Nucleo
DNA
Proteina core
Epidemiologia
L’epatite B veniva un tempo denominata
“epatite da siero”, a sottolineare che le
pratiche parenterali (trasfusione di
sangue o di emoderivati, punture con
materiali contaminati da sangue)
sembravano essere l’unica modalità di
trasmissione.
Epidemiologia

Rappresenta una problematica ancora importante a
livello mondiale: OMS stima 2 miliardi di persone che
sono state infettate(1/3 della popolazione mondiale);

350 milioni sono cronicamente affetti (6% della
popolazione);

il 15-20% ha un elevato rischio di sviluppare la
malattia;

1 milione di morti/anno per sequele HBV correlate.
Kane 1996; Zuckermann 2000
Epidemiologia
Epidemiologia

Caratteristiche:
– Struttura antigenica complessa
– Infettività mantenuta per almeno 1 mese a
temperatura ambiente

Serbatoio : Umano. Infezione endemica

Transmissione : Parenterale
I casi sub-clinici sono infettanti

Contagiosità :1-2 mesi prima e dopo l' inizio dei sintomi
Portatore cronico
Prevalenza di infezione cronica da
HBV e modelli epidemiologici

Epidemiologia
Via parenterale
classica
Alta (≥8%; anti-HBc 70-90%)
– 45% della popolazione mondiale (vive in queste zone)
– il rischio di infezione durante la vita è >60%
– infezioni nella prima infanzia sono molto comuni


Intermedia (2-7%; anti-HBc 20-55%)

– 43% della popolazione mondiale
– il rischio di infezione durante la vita è 20%-60%
– infezioni a tutte le età




Bassa (<2%; anti-HBc <20%)
– 12% della popolazione mondiale
– il rischio di infezione durante la vita è <20%
– le infezioni prevalentemente in gruppi a rischio

Politrasfusi.
Emodializzati.
Tossicodipendenti da
droghe e.v.
Sanitari
Addetti alla raccolta e
smaltimento dei rifiuti.
Atleti che praticano
sport violenti.
HBV: Trasmissione perinatale**
Epidemiologia
Oggi sappiamo che esistono vie differenti
da quella parenterale classica: la c.d.
trasmissione parenterale inapparente.
 Trasmissione sessuale.
 Utilizzo di effetti personali (rasoi,
spazzolini da denti, ecc.)
 Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti
non professionali.
 Trasmissione verticale (da madre a figlio
in epoca perinatale).
**in assenza di profilassi post-esposizione

Se la madre è HBsAg+ e HBeAg+:
– Infezione del bambino: 70-90%
– 90% dei bambini infetti diviene
portatore cronico

Se la madre è solo HBsAg+:
– Infezione del bambino: 20%
– 90% dei bambini infetti diviene
portatore cronico
Fattori dichiarati nei sei mesi prima
dell’evento acuto di epatite B
Epidemiologia
Il serbatoio d’infezione è costituito da:
 malati in fase acuta,
 portatori cronici di HBV.
Lo stato di portatore cronico è infrequente
(0,1-0,5%) nei paesi dell’Europa
Settentrionale e dell’ America del Nord, è
comune (10-30%) nei paesi del Sud-Est
asiatico e in diverse aree tropicali.
HBV: Fattori di rischio
Epidemiologia
Rischio di infezione dopo esposizione
nd
31%
Operatori
sanitari
1%
Contatto
intrafamiliare
2%
Altro
1%
Tdev
15%
Il rischio conseguente ad una singola esposizione
(needlestick o taglio) in un soggetto recettivo è pari al 630%.

Tale rischio è correlato all’eventuale stato di HBeAg + del
paziente fonte.

Omosessuali
9%

CDC Sentinel Sites. 1992-1993.

Eterosessuali
41%
Esiste un rischio di infezione conseguente all’esposizione
di mucose o di cute non integra.
Non è noto un rischio derivante dall’esposizione di cute
integra.
Tassi di incidenza dell’epatite B in Italia
nel periodo 1985-2005, per anno e
classe di età
Epidemiologia

In Italia il 2-3% della popolazione è portatore
cronico di HbsAg, con differenze fra Nord
(1,9%), Centro (2,6) e Sud (3,4%).

Fino agli anni ’90 circa il 40% della
popolazione adulta italiana era positivo per
anticorpi anti-HBs.

Attualmente, grazie all’introduzione della
vaccinazione anti-epatite B nel 1991 per tutti
i nuovi nati, l’incidenza della malattia è scesa
da 12 casi/100.000 abitanti a 1,8/100.000 .
Circolazione dell’HBV in Italia
Aspetti clinici
 Attualmente (2008) la prevalenza di individui HBsAg-

positivi è risultata inferiore al 2% (bassa endemia) in
tutti gli studi condotti nella popolazione generale di
diverse aree geografiche (0,2-1,4%), pari a una stima
nazionale di 500.000-600.000 portatori cronici.
Periodo di incubazione: 6 settimane – 6 mesi (media 120
gg.)

Prodromi aspecifici: febbre, malessere, cefalea, mialgia

Quadro clinico non specifico; Forme asintomatiche: circa
50%

Complicanze: Epatite fulminante, Ospedalizzazione, Cirrosi,
Epatocarcinoma primitivo, Morte

>200 milioni di portatori nel mondo
 Anche dalle casistiche cliniche è evidente una forte
riduzione dell’impatto di HBV: nel 2001 è risultato
HBsAg-positivo solo il 12% delle epatiti croniche, il 13%
delle cirrosi e il 15% degli epatocarcinomi osservati in un
campione di ospedali italiani.
Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery
Quadro clinico
Typical Serologic Course
Sintomi
anti-HBe
Astenia
Titolo anticorpi
HBeAg
Ittero
Astenia
Total anti-HBc
0
4
anti-HBs
IgM anti-HBc
HBsAg
8
12
16
20
24
28
32
36
52
100
Settimane dopo l’esposizione
Esito delle infezioni da HBV
65%
infezioniHBV
16.500
asintomatico
10.725
Acute
(6 months)
Cirrosi
200
Chronic
(Years)
HBeAg
anti-HBe
HBsAg
sintomatico
5.775
Epatite cronica
50%
80%
Typical Serologic Course
35%
Portatore
cronico
990
Epatite cronica
persistente
50%
Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection
Total antiHBc
Titer
Portatore “sano”
50%
Epatite cronica
attiva
50%
IgM anti-HBc
16%
Epatocarcinoma
40
Van Damme P et al. EJPH 1995 ; 5:245-52
0
4
8 12 16 20 24 28 32 36
Weeks after Exposure
52
Years
Prevenzione dell’infezione da HBV
Profilassi
I vaccini attualmente disponibili sono
allestiti con tecniche di ingegneria
genetica e contengono l’HBsAg.
 Vaccinazione i.m. di tre dosi (tempo 0,
dopo 1 e 6 mesi).
 Per sanitari, conviventi di portatori
cronici: (tempo 0, dopo 1 e 2 mesi).
 Emodializzati e immunocompromessi:
dose doppia di vaccino.

Controllo del sangue da trasfondere e degli emoderivati.

Disinfezione e sterilizzazione delle siringhe e degli
strumenti di uso medico-chirurgico in generale.

Impiego per quanto possibile di materiale monouso.

Istruzione delle persone a rischio sulle modalità di
trasmissione dell’HBV ed educazione al rispetto delle
norme di igiene personale.
Epatite C
Prevenzione dell’infezione da HBV


Misure di igiene ambientale ed ospedaliero
specie dove si svolgono attività a rischio.

Lotta contro i vettori (??).

Precauzioni universali.
Prevalenza mondiale stimata del 2.3%:
– OMS stima circa 150 milioni di persone infette;
– Causa maggiore di patologie croniche del fegato
(cirrosi e HCC)
– Principale causa di trapianto
– Riduzione nei Paesi industrializzati negli ultimi 20
anni
– Mancanza di una vaccinazione efficace
WHO 2004
Distribuzione dell’infezione da HCV
(2003)
Epidemiologia

Le modalità di trasmissione sono
probabilmente sovrapponibili a quelle
dell’epatite B, anche se è evidente che
la c.d. trasmissione parenterale
“inapparente” gioca il ruolo principale.

E’ stata accertata la trasmissione
perinatale, sessuale, intrafamiliare.
Fattori dichiarati nei sei mesi prima
dell’evento acuto di epatite C
Epidemiologia

Essendo la malattia asintomatica, il
serbatoio dell’infezione è costituito da
portatori cronici.

In Italia la prevalenza di soggetti con
HCV-RNA si aggira attorno all’1% della
popolazione.
Sieroprevalenza di anti-HCV positività
nella popolazione generale per classi di
età
Eziologia



Il virus dell’epatite C è
un RNA-virus a singola
elica e presenta un alto
grado di variabilità.
Tale fenomeno fa sì
che nello stesso
soggetto sia presente
una popolazione virale
eterogenea.
Selezione di quelle
varianti che meglio
sfuggono alla
sorveglianza
immunitaria.
Infezione da HCV
Storia Naturale dell’ Epatite C
HCV Virus
Infezione subclinica
Studi di prevalenza
Studi prospettici
HCV è la prima causa di:
CIRROSI
HCC
OLT
LIVER DEATH
Recovery
Epatite acuta
Attivazione policlonale
- Limitata morbosità
- Bassa mortalità
Cronicizzazione (> 50%)
Cryoglobulinemia
f. attiva
persistente
In tutto il mondo 3 % (170-200 Milioni)
ITALIA
Nord (Telecom Study): 1.8 %
Sud (Maio et al. 2000): 9 %
Cirrosi
(> 30%)
Epatocarcinoma
(2.5-3 % / anno)
Extrahepatic
manifestations
B-NHL
“portatore asintomatico”
Complicanze
(> 10% / anno)
Cronicizzazione
dell’infezione da HCV
HCV, Cofattori e progressione della
malattia
Cirrosi


Negli studi condotti in campioni della popolazione
generale di diverse aree geografiche l’incidenza
effettiva di infezione è risultata di 14-50/100.000
persone nel periodo a cavallo fra gli anni ottanta e
novanta e di 4/100.000 durante gli anni novanta.
Data una probabilità media di cronicizzazione del
75%, si può quindi stimare in 2.000-2.500 il
numero di nuove infezioni croniche che
annualmente si verificano in Italia.
Liver-related
Death
Epatite
cronica
HCC
Fattori correlati all’ospite
(sesso, età, race, fattori genetici
obesità, diabete, steatosi)
Profilassi
L’esposizione ad HCV è sottostimata
HCV Virus
Infezione subclinica con

Non è attualmente disponibile alcun
tipo di immunoprofilassi specifica.

L’unica prevenzione è legata ad
interventi di igiene generale rivolti alla
prevenzione della diffusione di virus
trasmissibili per via parenterale e
sessuale come HBV e HIV.
Protective T-cell response
HCV-specific CTLs in exposed,
seronegative healthy individuals
Spouses of HCV carriers (Bronowicki 1999)
Family contacts of HCV carriers (Scognamiglio 2000)
Laboratory personel (Koziel, 1998 )
HBV HIV-1 Alcool
Infezione da HIV e Sindrome da
Immunodeficienza Acquisita (AIDS)
Infezione da HIV
Eziologia


La malattia è
dovuta a HIV
(human
immunodeficiency
virus), un retrovirus
appartenenente alla
sottofamiglia
Lentivirinae.
Due sierotipi: HIV1
e HIV2.
Tre geni strutturali:
 gag, codifica le
componenti
strutturali del virus,
 pol, codifica gli
enzimi virali,
 env, codifica le
proteine
dell’involucro.
La sindrome da immunodeficienza
acquisita (acquired immunodeficiency
syndrome: AIDS) è una condizione
morbosa che colpisce in prevalenza
giovani adulti, donne e bambini.
Le manifestazioni cliniche sono costituite
da infezioni opportunistiche e da
insolite forme di tumori maligni dovuti
a compromissione dell’immunità
cellulo-mediata.
Eziologia
Epidemiologia



Diffusione di HIV nel mondo
L’epidemia è originata nell’ Africa
equatoriale, zona in cui il virus era
endemico fino agli anni cinquanta.
Da qui si è diffusa negli anni ’70 nei
Caraibi e in alcune aree metropolitane
degli USA e del Nord Europa.
Attualmente, gli scambi commerciali e
turistici e l’uso di emoderivati infetti
hanno contribuito alla diffusione della
malattia in tutto il mondo.
Epidemiologia
Mentre il 48% delle segnalazioni
provengono dalle Americhe, il 12%
dall’Europa, il 4% dall’Asia, lo 0,5%
dall’Oceania ed il restante 36%
dall’Africa, è più verosimile che almeno
i due terzi dei casi di malattia oggi
stimati siano africani.
Adults and children estimated to be
living with HIV/AIDS as of end 2005
Eastern Europe
& Central Asia
Western Europe
North America
520 000 – 680 000 1.2 – 1.8 million
East Asia & Pacific
790 000 – 1.2
700 000 – 1.3 million
million
North Africa & Middle South
Caribbean
East
& South-East
350 000 – 590 000
470 000 – 730 000 Asia
4.6 – 8.2 million
Sub-Saharan Africa
Latin America 25.0 – 28.2 million
Australia
1.3 – 1.9 million
& New Zealand
12 000 – 18 000
Total: 34 – 46 million
Estimated number of adults and children
newly infected with HIV during 2005
Estimated adult and child deaths
from HIV/AIDS during 2005
Eastern Europe
& Central Asia
Western
23 000 – 37 000
Europe
East Asia & Pacific
2 600 – 3 400
32 000 – 58 000
North Africa &
Caribbean
Middle East
South & South-East Asia
30 000 – 50 000
35 000 – 50 000
330 000 – 590 000
Eastern Europe
& Central Asia
Western Europe 180 000 – 280 000
30 000 – 40 000
East Asia & Pacific
150 000 – 270 000
North Africa & Middle
Caribbean
East
45 000 – 80 000
43 000 – 67 000
South & South-East Asia
610 000 – 1.1 million
Sub-Saharan
Africa
Latin America
Australia
3.0 – 3.4 million
120 000 – 180 000
& New Zealand
700 – 1 000
North America
12 000 – 18 000
North America
36 000 – 54 000
Latin America
49 000 – 70 000
Epidemiologia

L’HIV può essere trasmesso per via
parenterale con la trasfusione di
sangue o di emoderivati infetti
[rischio: 90%] , oppure con
l’inoculazione di piccole quantità di
sangue infetto attraverso lo scambio di
siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti.
La trasmissione può avvenire
attraverso rapporti etero [1-2%]
omosessuali [80%].
Australia
& New Zealand
<100
Total: 2.5 – 3.5 million
Total: 4.2 – 5.8 million

Sub-Saharan
Africa
2.2 – 2.4 million
Epidemiologia


Una donna sieropositiva può
trasmettere l’infezione al figlio durante
la gravidanza, al momento del parto o
dopo la nascita con l’allattamento.
La probabilità di trasmissione maternofetale è alta in Africa (35%) e più
bassa in Europa e negli USA (14%).
Epidemiologia


Nei paesi industrializzati, la malattia ha
incidenza elevata nei maschi (85%), di
età compresa fra i 15 ed i 49 anni, con
comportamenti a rischio:
 omo e bisessuali (70%),
 tossicodipendenti (15-20%).
Sempre più frequente è la
trasmissione attraverso rapporti
eterosessuali (15%).
Probabilità di trasmissione dell’infezione da
HIV-1 dopo singola esposizione
Tipo di esposizione
Esposizione Percutanea
Esposizione mucosa
Esposizione di cute intatta
Scambio di siringhe
Rapporti sessuali
? Anali recettivi
? Vaginali
Probabilità di trasmissione
0,003
0,0009
< 0,0009
0,005-0,01
0,006
0,005-0,03
0,001
Epidemiologia
In Italia, al 31 Marzo 2004 sono stati notificati
41627 casi cumulativi di AIDS.
Di questi, 640 (1,54%) sono casi pediatrici di
età inferiore a 13 anni.
Nel nostro Paese, l’AIDS presenta
caratteristiche peculiari di diffusione fra i
tossicodipendenti.
Tra i paesi industrializzati, l’Italia si distingue
per l’elevato numero di casi di AIDS
pediatrici (nati da madre sieropositiva) e per
la prevalente percentuale di casi di
trasmissione attraverso rapporti
eterosessuali.
Probabilità di trasmissione
dell’infezione da HIV-1 dopo singola
esposizione
Tipo di esposizione
Probabilità di
trasmissione
IC
Esposizione
percutanea
0,3%
0,2-0,5%
Esposizione mucosa
0,09%
0,006-0,5%
Esposizione di cute
intatta
<0,09%
Relazione tra tipo di esposizione e rischio
di infezione
Tipo di esposizione
Rischio di infezione
Ferita profonda (causa di
sanguinamento spontaneo) per
puntura con ago cavo utilizzato
per prelievo di materiale a rischio
Qualsiasi contaminazione con
materiale di laboratorio
contenente virus concentrato
alto
alto
Relazione tra tipo di esposizione e rischio
di infezione
Tipo di esposizione
Ferita superficiale (che non causa
sanguinamento spontaneo)
basso
Contaminazione di ferita
rimarginata o di altre mucose
basso
basso
Ferita (causa di sanguinamento
spontaneo) con ago o altro
tagliente contaminato da
materiale biologico a rischio
medio
Contaminazione di vasta area
cutanea e/o con contatto
prolungato
Contaminazione evidente di ferita
recente e aperta o di congiuntiva
medio
Contaminazione di cute integra
(non prolungata, non vasta) o
ferita con oggetti non visibilmente
contaminati
Fattori associati ad un rischio aumentato di
trasmissione dell’infezione da HIV a seguito di
esposizione occupazionale
Tipo di esposizione:






Ferita profonda (spontaneamente sanguinante)
Puntura con ago cavo (con siringa in pressione)
Puntura con ago chirurgico
Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio
implicato nell’incidente
Contaminazione congiuntivale massiva
Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato
Caratteristiche del paziente fonte:



Paziente in fase terminale
Paziente con infezione acuta
Paziente con valori di HIV RNA elevato
(CDC, MMWR, June 29, 2001, Vol. 50, No. RR-11
Rischio di infezione
non dimostrato
Il rischio di infezione occupazionale (R inf.)
può essere calcolato in base alla seguente formula :
R inf. = P x F x E
dove:
P = probabilità di contatto con un paziente fonte
infetto
F = frequenza di esposizione
E = efficacia di trasmissione
Esposizione a sangue o materiali biologici
potenzialmente infettanti
Profilassi
Immediatamente dopo l’incidente:
Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi
attiva, l’unica possibilità è la prevenzione
dei comportamenti a rischio e l’utilizzo del
condom in caso di rapporti sessuali con
persone non perfettamente conosciute.
Per lesioni cutanee:
 Favorire il sanguinamento
 Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti
con acqua corrente e sapone e successiva disinfezione
con soluzione di clorocomposto (es: amuchina) o
iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa)
In caso di infezione già contratta, la
prevenzione delle complicanze passa
attraverso la multichemioterapia
antiretrovirale.
Per contaminazioni mucose:
 Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua
corrente o soluzione fisiologica
Precauzioni Standard e
Precauzioni basate sulla via di
trasmissione
HIV e offerta della Profilassi PostEsposizione (PPE)




Dal momento che la maggior parte delle esposizioni
occupazionali ad HIV non determina la trasmissione
dell’infezione, la potenziale tossicità della PPE deve
essere attentamente presa in considerazione nell’offrirla.
Deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di
infezione da HIV, intendendo come candidati alla PPE gli
operatori sanitari che riportino un incidente a rischio con
materiale biologico proveniente da pazienti con infezione
accertata da HIV.
La PPE, può essere offerta, sulla base di una valutazione
caso per caso.
E’ sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non
rispondono ai criteri sopra riportati

Precauzioni Standard: devono essere usate su
tutti i pazienti, indipendentemente dalla
diagnosi o dal presunto stato di infezione

Precauzioni basate sulla via di trasmissione:
devono essere usate sui pazienti dei quali si
conosce o si sospetta l’infezione o la
colonizzazione da parte di agenti trasmissibili
per via aerea o per contatto diretto
Precauzioni standard
Cosa ?
1) Disinfezione delle mani
Quando ?
3) Maschera, occhiali protettivi,
camice protettivo
1) Prima e dopo il contatto con un
paziente , dopo qualsiasi contatto con
liquidi biologici (con o senza guanti)
2) Prima di ogni contatto con liquidi
biologici, mucose e ferite
3) In caso di attività che presentano un
rischio d'esposizione a liquidi biologici
4) Disinfezione (superfici,
materiale)
4) Contaminazione dell'ambiente
circostante il paziente
5) Protezione contro le ferite
5) In caso di manipolazioni con
strumentario tagliente o appuntito
2) Guanti
Precauzioni Standard
In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione
trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per contatto diretto,
devono essere applicate alcune misure addizionali.
Dispositivi personali di sicurezza
Protezione degli occhi e del viso
- occhiali, visiere
- schermi facciali
Protezione delle mani
- guanti
Protezione delle vie respiratorie
Altri mezzi di protezione personale
- abbigliamento ed indumenti anche
monouso (TNT)
- cuffie
- sovrascarpe
Si applicano a:
 sangue
 tutti i fluidi corporei, secreti ed escreti,
eccetto il sudore, prescindendo dalla
commistione con sangue visibile, cute
non integra, mucose
Riguardano:
 tutti i pazienti ospedalizzati
indipendentemente dalla diagnosi o dalla
presunta infezione