LE INFEZIONI NELL`ANZIANO

LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
All’inizio del secolo poco più di 15 milioni di persone
superavano i 65 aa di età;
Nel 1992 non meno di 342 milioni di persone erano >
65 aa
Si stima che nel 2050 gli anziani saranno più di 2
miliardi (circa il 20% della popolazione mondiale)
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
Non esiste una esatta definizione clinica del termine anziano
L’età di per sé rappresenta un fattore di rischio per lo
sviluppo di infezioni in quanto associata a modificazioni della risposta
immunitaria, alterazioni fisiologiche quali ridotto riflesso della tosse,
minore perfusione tissutale e rallentati processi di riparazione delle
ferite.
Altre condizioni favorenti: ridotta attività fisica e/o degenza letto,
scadute condizioni igieniche istituzionalizzazione, malnutrizione,
patologie debilitanti come diabete mellito, BPCO, enfisema polmonare,
demenza, disturbi circolatori, scompenso cardiocircolatorio, terapia
anti-neoplastica
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI OSSERVATE NELL’ANZIANO:
Infezioni delle vie urinarie
Infezioni dell’apparato respiratorio
Influenza
Infezioni della cute e dei tessuti sottocutanei
Batteriemie e sepsi
Endocarditi batteriche
Diarrea infettiva
Meningiti batteriche
Artriti batteriche
Infezioni intraddominali
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
Le manifestazioni cliniche molto spesso sono peculiari e atipiche.
Assenza di febbre o febbre non elevata
Stato confusionale
Iperventilazione
Ipotensione
Riduzione della diuresi
Acidosi metabolica
Tasso leucocitario normale o ridotto
Ipoglicemia
Iperglicemia
Scompenso di circolo
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Cistiti e pielonefriti compaiono più frequentemente sopra i 60 aa e
nelle donne; hanno andamento ricorrente e sono la più comune causa
di batteriemia e sepsi.
Negli anziani non ospedalizzati e comunque non istituzionalizzati il
germe più comune è l’Escherichia coli, mentre nei pazienti in
comunità geriatriche sono l’Escherichia coli, Klebsiella e Proteus; nei
pazienti ospedalizzati sono lo Stafilococco aureo e Enterococco.
Negli anziani portatori di catetere vescicale, le infezioni sono
polimicrobiche e spesso recidivanti.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
Nell’anziano una batteriuria asintomatica è di frequente riscontro.
Diversi studi hanno dimostrato l’inutilità di una terapia antibiotica in
questo caso sia per l’elevato rischio di recidiva che per gli effetti
collaterali associati alla terapia antibiotica.
Nel sospetto di un’infezione urinaria, utile URINOCOLTURA.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
INFEZIONI APPARATO RESPIRATORIO E INFLUENZA
Infezioni dell’apparato respiratorio e influenza rappresentano insieme
la settima causa di morte nella popolazione di età compresa tra 65 e
74 anni, la quinta tra 75 e 84 anni, e addirittura la quarta oltre gli 85 aa.
Spesso sono assenti febbre, dolori toracici, tosse produttiva e
leucocitosi
Gli agenti eziologici più frequenti: Streptococco pneumoniae,
Hemophilus influenzae e Stafilococco aureo.
Un’altra infezione polmonare di non raro riscontro è la tubercolosi
dovuta a riattivazione di una pregressa infezione in seguito a caduta
delle difese immunitarie, soprattutto dovuta a diabete, neoplasie o
alcolismo
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
BATTERIEMIE
Il tasso della letalità delle batteriemie supera il 70%, soprattutto a
causa dell’ipotensione e della scarsa riserva coronarica.
La diminuzione delle difese immunitarie e la presenza di patologie
concomitanti soprattutto diabete mellito, neoplasie e insufficienza
renale.
Il focus primitivo può essere un’infezione delle vie urinarie,
respiratorie, biliari e cute e sottocute.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
DIARREA INFETTIVA
E’ un grave problema nelle comunità geriatriche, più frequente nei
mesi invernali e causata da Rotavirus e agente di Norwalk.
Fattori predisponenti:
- acloridria
- ridotta motilità intestinale
- frequente uso degli antibiotici
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO
Profilassi delle infezioni nell’anziano
Esercizio fisico ,dieta bilanciata , igiene personale e regolari
controlli medici sono norme di carattere generale che aiutano a
prevenire le infezioni.
Utile eseguire pertanto le pratiche vaccinali appropriate ,tra questi
i richiami della vaccinazione antidifterica,antitetanica che
dovrebbero essere ripetute ogni dieci anni .
Utile nei soggetti con età> ai 65 anni la vaccinazione
antipneumococcica,influenzale .Quest’ultima si è dimostrata in
grado di ridurre la letalità,il numero dei ricoveri e le spese di
ospedalizzazione nel paziente anziano .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
Ulcere da decubito
Sono ulcerazioni cutanee causate da una pressione prolungata
che porta la necrosi ischemica della superficie cutanea e dei
tessuti sottostanti.
Sono frequenti nei pazienti che giacciono nel letto senza muoversi
e nei pazienti con deficit della sensibilità.
Altri potenziali fattori di rischio sono: denutrizione, incontinenza
fecale ed urinaria, fratture e bassa concentrazione di albumina
plasmatica.
Le gravi complicanze possono essere: cellulite, necrosi dei tessuti
profondi, osteomielite dell’osso adiacente, tromboflebite settica e
batteriemia.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
Per prevenire tali lesioni è importante utilizzo di letti e materassi
siano comodi e riducano la pressione sulla cute .Ne sono in
commercio vari tipi ,da quelli più semplici ed economici a “nido
d’ape”fatti di materiale schiumoso ,ai più costosi e complessi
materassi ad acqua .
Un supplemento nutrizionale con miscele orali ipercaloriche e
preparazioni parenterali di amminoacidi possono reintegrare la
perdita proteica dai tessuti necrotici e favorire la guarigione delle
ferite
Le lesioni croniche con minima infiammazione del tessuto
circostante non traggono vantaggio da antibiotici per via sistemica
,la terapia dovrebbe basarsi su cure locali ,con particolare
attenzione alla detersione del tessuto necrotico.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
CELLULITE e INFEZIONI CUTANEE CORRELATE
Infiammazione cutanea superficiale ,diffusiva calda ed
eritematosa.
Talora una cellulite superficiale può essere complicata da
un’estensione dell’infezione ai tessuti molli contigui
INFEZIONI NECROTIZZANTI DEI TESSUTI MOLLI
Infezioni caratterizzate da una rapida e progressiva infiammazione
e necrosi della cute ,del grasso sottocutaneo,,delle fasce talvolta
dei muscoli .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
PIEDE DIABETICO
Il trattamento delle infezione del piede richiede più giorni di
ospedalizzazione di qualsiasi altra complicanza del diabete.
I diabetici hanno una probabilità di sviluppare una gangrena 17
volte superiore rispetto agli altri pazienti .
Una infezione in un soggetto diabetico è generalmente più grave e
più refrattaria alla terapia .
I pazienti diabetici con infezione del piede sono generalmente
anziani ,obesi e hanno una storia di diabete di tipo II di lunga
durata.Il fumo l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia favoriscono
la malattia vascolare .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
PIEDE DIABETICO
A seconda del grado di insufficienza vascolare lo scarso apporto
di sangue può determinare alterazioni trofiche della cute,un ritardo
della guarigione delle ferite, ridotta ossigenazione tissutale che
predispone alle infezioni e ridotta penetrazione degli antibiotici nel
sito di infezione.
Più dell’80% dei pazienti diabetici con lesioni del piede ha una
neuropatia periferica che comporta incapacità ad avvertire lo
stimolo doloroso proveniente da eventuali lesioni alle estremità
divenute insensibili.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
PIEDE DIABETICO
L’ulcera neuropatica è la conseguenza della perdita della
sensibilità dolorifica per cui il paziente non avverte i traumi che
possono causare una soluzione di continuo a livello cutaneo.
La lesione iniziale di solito si localizza nei punti di appoggio della
superficie plantare,tipicamente sotto la testa del primo o del quinto
metatarso oppure al calcagno .
Le infezioni gravi ,che comportano un elevato rischio di
amputazione e colpiscono in genere pazienti con vasculopatia
avanzata ,sono in genere polimicrobiche .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
PIEDE DIABETICO
La prevenzione è sicuramente più efficace della terapia in quanto
per buona parte il successo dipende da essa o dalla rimozione dei
fattori di rischio o ,ove possibile di ostruzioni vascolari ,dal
trattamento precoce e ottimale di ogni lesione del piede e dalla
educazione del paziente
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
PIEDE DIABETICO
Educazione del paziente:
.evitare il fumo
.ispezionare quotidianamente i piedi
.evitare temperature estreme
.consultare immediatamente il medico in caso di lesioni
.asportare con attenzione i calli
.tagliare in modo rettilineo le unghie
.buona igiene dei piedi
.importante utilizzare creme idratanti (lanolina)
.utilizzare calzature adatte
.evitare sovrappeso
TUBERCOLOSI
La tubercolosi è una malattia infettiva , di regola contagiosa ,
provocata dal Mycobacterium Tubercolosis .
E’ una delle malattie che da più tempo accompagna l’umanità. Le
prime notizie relative alla sua diffusione risalgono alla fine del
‘700,era molto diffusa in GranBretagna e si propagò gradualmente
nel secolo successivo agli altri Paesi europei e quindi al Nuovo
mondo .
Dalla seconda metà del XIX secolo è progressivamente e
spontaneamente diminuita fino a quando la scoperta di farmaci
antitubercolari ,negli anni 40 ,ha fatto sperare nella sua completa
eradicazione entro il millennio
TUBERCOLOSI
Più o meno diffusa in tutte le aree civilizzate,ha avuto una
sensibile recrudescenza all’epoca della rivoluzione industriale al
momento dell’isolamento del micobatterio essa rappresentava in
Europa la principale causa di morte .
Per il sommarsi di varie evenienze favorevoli (miglioramento delle
condizioni igieniche,sanitarie ed economiche delle popolazioni
,disponibilità terapeutiche efficaci ,estendersi delle norme
profilattiche )negli ultimi cinquanta anni l’incidenza della malattia è
progressivamente diminuita .
Da alcuni anni, però, il numero dei casi sta aumentando in alcuni
Paesi (Stati Uniti,Europa)in concomitanza con il diffondersi
dell’infezione da Hiv.
TUBERCOLOSI
In Africa, in particolare ,la tubercolosi ha assunto un andamento
epidemico strettamente legato all’infezione da Hiv.
Incidenza nel mondo di circa 8 milioni di nuovi casi ogni anno ,con
circa 3 milioni di morti /anno,di cui 85% nei Paesi in via di
sviluppo.
Colpisce soprattutto le aeree a basso tenore di vita e le classi
sociali più disagiate, venendo quindi a costituire un fedele
“indicatore” del benessere sociale di una comunità.
TUBERCOLOSI
La principale fonte di contagio tubercolare è l’uomo ammalato se
elimina all’esterno i micobatteri (paziente positivo)
.soggetti con esame colturale negativo non sono contagiosi
.soggetti con esame colturale positivo,ma con esame
microscopico negativo,emettono bacilli in scarsissima quantità o
in modo intermittente ,per cui la loro contagiosità è trascurabile .
.soggetti con esame microscopico positivo sono contagiosi
si deve tuttavia ricordare che:
.pazienti positivi sono solo il 30-45%di tutti i malati di TB,
.la contagiosità dipende dal numero di germi presenti nelle
secrezioni
.la contagiosità è direttamente proporzionale alla tosse ,la
semplice manovra di porsi una mano davanti alla bocca
durante la tosse ,riduce la contagiositàdel 95%
TUBERCOLOSI
. Le moderne terapie antitubercolari riducono la
contagiosità a livelli trascurabili dopo appena due giorni e
le annullano completamente entro 15 giorni.
La tubercolosi si trasmette per contagio interumano o,più di
rado,per contatto con materiali infetti .
L’abituale sorgente d’infezione è rappresentata dagli ammalati di
tubercolosi polmonare “aperta” ;altri possibili veicoli sono poi le
urine (tubercolosi renale)il pus di focolai ossei e il latte di bovine
infette
TUBERCOLOSI
.
Per quanto riguarda le vie di infezione ,la più frequente è la via
aerogena,per inalazione di goccioline bacillifere e/o pulviscolo in
cui sono pervenuti bacilli tubercolari .
L’infezione per via gastrointestinale ,per ingestione di materiale
contaminato ,viene per lo più provocata dal bacillo bovino
presente nel latte degli animali infetti .La via digestiva sta alla base
della tubercolosi intestinale ,i micobatteri così penetrati ,tuttavia
possono raggiungere il polmone o altri organi per via linfatica o
linfo-ematogena.
L’infezione per via cutanea ,da impianto diretto attraverso la cute, è
eccezionale.
TUBERCOLOSI
Il rischio di infezione è direttamente proporzionale all’entità del
“nucleo batterico” e alla durata dell’esposizione alla fonte
contagiante .
Più i germi sono virulenti più facile è il contagio
TUBERCOLOSI
L’infezione primaria,cioè il contatto tra un soggetto affetto da
un’infezione sostenuta dal Mycobacterium tubercolosis e il
potenziale nuovo ospite ,avviene di solito con l’inalazione di
batteri presenti nell’aria ed è asintomatica al suo inizio .
Non significa necessariamente malattia tubercolare .
La maggior parte degli individui ,infatti,viene infettata in modo del
tutto asintomatico.
D’altra parte ,se il soggetto guarito dall’infezione primaria dopo un
certo periodo di tempo va incontro ad una malattia tubercolare
(reinfezione endogena o esogena) il decorso clinico ,sarà
profondamente diverso da ciò che è accaduto in occasione del
primo contatto .
TUBERCOLOSI
Si distinguono pertanto :
.infezione primaria asintomatica
.Tubercolosi (o malattia) primaria
.Tubercolosi secondaria
TUBERCOLOSI
INFEZIONE PRIMARIA (Complesso primario)
In passato il primo contatto con il bacillo di Koch avveniva di
solito nel primo decennio di vita :Attualmente esso tende ,invece a
verificarsi nella tarda adolescenza o nell’età adulta .
Nella maggior parte dei casi la sede del complesso primario è nel
polmone ;altre possibili localizzazioni sono l’intestino ,il cavo orale
e la cute.
La sintomatologia clinica manca completamente ,gli unici segni
dell’avvenuta infezione sono di carattere radiologico (opacità
parenchimali e linfoghiandolari ) e biologico (viraggio alla
positività delle prove tubercolinichetra la 4° e la 6°settimana dal
contagio).
TUBERCOLOSI
TUBERCOLOSI PRIMARIA
Quando l’infezione primaria è sintomatica possono comparire
quadri clinici diversi i principali sono :
.tubercolosi primaria morbigena semplice
.tubercolosi primaria ad evoluzione tisiogena
.Adenopatia ilare isolata
TUBERCOLOSI
TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA
.Tubercolosi miliare
.Miliare diffusa ad andamento subacuto e cronico
.Infiltrato precoce di Assmann
.Polmonite caseosa
.Broncopolmonite tubercolare a focolai disseminati
TUBERCOLOSI
TUBERCOLOSI EXTRA POLMONARE.
.Meningite Tubercolare
.Pleurite fibrosa e sierofibrinosa
.Pericardite tubercolare
.Peritonite tubercolare
.Tubercolosi renale
.Tubercolosi genitale
.Tubercolosi osteo-articolare
-Tubercolosi linfoghiandolare superficiale (scrofola).
.ecc….
.
TUBERCOLOSI
Il Test Tubercolinico è tuttora considerato un importante mezzo
diagnostico dell’infezione tubercolare , la facilità d’impiego ne ha
ampliato le indicazioni soprattutto in senso epidemiologico , per il
controllo della malattia e il rilievo dell’indice tubercolinico considerato
spia dell’infezione stessa :
E’ indispensabile per la selezione degli individui da sottoporre alla
vaccinazione (cutinegativi)o ad eventuale profilassi (i cutipositivi
esposti al rischio di malattia tubercolare)
OMS ha adottato l’iniezione intradermica di 5U di PPD quale dose
standard per il test tubercolinico.
La reazione di Mantoux deve essere interpretata a seconda della
dimensioni dell’infiltrato e del paziente in valutazione.
TUBERCOLOSI
La reazione di Mantoux deve essere interpretata a seconda della
dimensioni dell’infiltrato e del paziente in valutazione.
La reazione di Mantoux con infiltrato < 4mmè considerata negativa .
E’ considerata positiva :
.se l’infiltrato è> di 5mm nei pazienti immunodepressi
.se l’infiltrato è 10mm in immigrati da paesi ad alta endemia (primi
5aa),tossicodipendenti residenti in comunità a rischio, pazienti con
diabete,silicosi,malnutrizione (gastrectomia ,by pass
digiunoileale),IRC,soggetti esposti a rischio professionale,bambini ed
adolescenti esposti
.se l’infiltrato è 15mm in soggetti senza alcun fattore di rischio.
TUBERCOLOSI
Clinicamente si può manifestare con :
Tosse
.Emottisi
.Febbre
.Perdita di peso
.Anoressia
.Sudorazioni
.Dolore toracico
.Dispnea
TUBERCOLOSI
La diagnosi è essenzialmente formulabile in base ai tre seguenti criteri:
.Radiologico
.Batteriologico
.Immunologico
TUBERCOLOSI
PROFILASSI
Si dispone di una profilassi attiva Vaccinazione, il vaccini più diffuso è
il BCG (bacillo di Calmette e Guerin),ceppo attenuato del M.Bovis
Si dispone inoltre di una chemioprofilassi primaria(per i soggetti che
non ancora infettati dal MT) e chemioterapia preventiva(con lo scopo di
evitare la riattivazione dell’infezione in soggetti già venuti a contatto
con il bacillo tubercolare) ,generalmente viene impiegato
l’isoniazide(300mg /die nell’adulto e 10-15mg/kg/die nel bambino)per 612 mesi a secondo dei casi
TUBERCOLOSI
Essendo la via di contagio più importante quella aerogena , solo le
particelle infette di diametro inferiore a 10 micron riescono a
raggiungere gli alveoli polmonari .
Importante quindi Areazione della stanza nel domicilio, illuminazione
naturale ,normale pulizia degli ambienti .
Nel sospetto di tubercolosi polmonare indossare mascherina protettiva
TUBERCOLOSI
Essendo la via di contagio più importante quella aerogena , solo le
particelle infette di diametro inferiore a 10 micron riescono a
raggiungere gli alveoli polmonari .
Importante quindi Areazione della stanza nel domicilio, illuminazione
naturale ,normale pulizia degli ambienti .
Nel sospetto di tubercolosi polmonare indossare mascherina protettiva