ripristino della dimensione verticale in paziente

“RIPRISTINO DELLA DIMENSIONE VERTICALE IN PAZIENTE CON
RIABILITAZIONE COMPLETA IMPLANTOPROTESICA POSTESTRATTIVA SUPERIORE ED INFERIORE”
INTRODUZIONE
Il successo della terapia implantare è ormai dimostrato con studi longitudinali che
superano i 20 anni (1, 2, 3). Il protocollo di carico è stato successivamente modificato ed
anche il carico immediato è stato validato scientificamente (4, 5, 6). Lʼevoluzione del
protocollo è dovuta a mezzi diagnostici più accurati che permettono chirurgie più
sofisticate; una miglior conoscenza e gestione dei tessuti molli e duri possono aiutarci a
sfruttare situazioni anche non ottimali dal punto di vista biologico; infine un ampliamento
delle morfologie e trattamenti di superficie degli impianti fanno si che i tempi di
integrazione siano notevolmente ridotti. (7) Dallʼedentulia totale di unʼarcata, si è passati al
trattamento implantare da una monoedentulia e successivamente allʼedentulia parziale fino
ai casi più complessi di edentulia totale bilaterale. Il coinvolgimento delle due arcate
prevede spesso il ripristino di una dimensione verticale andata perduta per cui bisogna
adottare un protocollo facile da eseguire di riabilitazione funzionale gnatologica che
permetta di produrre un manufatto immediato estetico e resistente. (8, 9) Nella fase di
carico immediato il montaggio dei denti deve essere eseguito in modo che non si creino
cantilever e deve essere realizzato un contatto di centrica lunga per evitare interferenze
occlusali nei movimenti di lateralità, protrusione e retrusione al fine di non interferire con
una corretta integrazione.
MATERIALI E METODI
Il paziente di anni 52 M.M. non fumatore con una buona situazione sistemica ad una prima
indagine evidenzia problematiche estetico funzionali con una grande compromissione dei
tessuti molli e presenza di protesi fissa parziale sui denti naturali non congrua. Ad un
esame più approfondito gli elementi dentali non sembrano mantenibili e la carenza di
elementi posteriori ha determinato una perdita della dimensione verticale, ma il supporto
osseo e adeguato ad una soluzione implantoprotesica. Si procede quindi alla raccolta dati
routinaria necessaria allo studio del caso e alla programmazione del piano di cura:
documentazione fotografica, radiologica (OPT, TAC GENDEX CB 500), impronte per il
confezionamento dei modelli di studio. Si procede con il rilevamento della centrica e
dimensione verticale mediante un tampone in silicone (Gammasil TECA85) che viene
inserito in bocca al paziente, comprimendolo sul palato e possibilmente sui trigoni.
Successivamente il paziente dovrà masticare in centrica. Lʼanamnesi medica e
odontoiatrica non hanno evidenziato patologie locali o sistemiche che controindicassero
lʼuso di impianti osteointegrati per supporto delle protesi. Il piano di trattamento proposto al
paziente prevede una riabilitazione a carico immediato con lʼinserimento di 4 impianti per
arcata con tecnica di Malò (10). Dopo lʼapprovazione del piano di cura e il consenso
informato, valutando la tipologia dei tessuti molli, la morfologia delle arcate, lo spazio
protesico interarcata, la classe dentale, le curve di compenso e lʼesigenza estetica si
procede alla realizzazione di una ceratura diagnostica con una nuova dimensione verticale
per un ripristino estetico funzionale che viene sottoposta allʼattenzione del paziente e che
servirà per la realizzazione delle dime chirurgiche che saranno utilizzate per una chirurgia
computer orientata (11): una chirurgia tradizionale ove la progettazione al computer serve
ad orientare lʼatto chirurgico senza che esista un rapporto diretto digitale tra la
pianificazione e il posizionamento implantare (12).
Il giorno prima dellʼintervento il paziente viene preparato farmacologicamente con un
cocktail specifico (ansiolitico ATARAX e cortisone DELTACORTENE). Lʼintervento si
realizza in sedazione cosciente endovenosa con il monitoraggio da parte dellʼanestesista.
Dopo aver effettuato un anestesia plessica con adrenalina (1:50000 ECOCAIN Molteni
Dental) per un miglior controllo dellʼemostasi vengono da prima estratti tutti gli elementi
dentali. Si esegue quindi un lembo unico periostale a tutto spessore da 36 a 46 con
svincolo sulla linea mediana ed esposizione dei forami mentonieri. Si continua con una
osteoplastica non riduttiva, ma di regolarizzazione della cresta e alla preparazione dei siti
implantari con lʼaiuto di una dima ad appoggio osseo e al posizionamento di due impianti
dritti a livello di 32-42 di lunghezza 12 mm diamentro 4 mm e due impianti inclinati di
lunghezza 14 mm diametro 4 mm in zona 34-44 secondo la tecnica di Malò (Blue Sky
Bredent Medical Gmbh Senden Germania). Sugli impianti posizionati vengono collocati gli
abutment Fast and Fixed avvitati a 25 Ncm per correggere il disparallelismo e si è procede
alla sutura (Glycolon 4.0 Resorba). Terminato lʼintervento inferiore, si passa alla
realizzazione del lembo mucoperiosteo a tutto spessore superiore da 16 a 26 senza
rilasciamento e al posizionamento di 4 impianti analogamente allʼinferiore sfruttando una
dima a posizione ossea due a posizione 11 – 21 di lunghezza 12 mm e diametro 4 mm e
due inclinati sfruttando lʼosso a disposizione prima del seno mascellare di lunghezza
14mm e diametro 4mm in zona 14 -24. (Blue Sky Bredent Medical Gmbh Senden
Germania). Si conclude con lʼinserimento degli abutment e sutura. La sottopreparazione
del sito implantare, lʼancoraggio bicorticale e lʼassenza di maschiatura sono accorgimenti
messi in atto per ottenere alti livelli di stabilità primaria delle fixure. Valori di torque di
inserzioni superiori a 35 Ncm sono considerati adeguati per limitare i micromovimenti che
potrebbero compromettere lʼosteointegrazione e non consentire lʼapplicazione di un
protocollo di carico immediato. Proseguiamo con il posizionamento dei transfer ed il
bloccaggio dei suddetti mediante unʼimpalcatura con filo interdentale cerato e Pattern
Resin.
Lʼimpronta viene presa con portaimpronte in plastica aperto nella parte superiore in modo
da non avere interferenze con i transfer e il materiale da impronta (polivinilsilossano).
Al termine della presa dellʼimpronta, si inseriscono i tappi di guarigione ed utilizzando il
tampone centrico, confezionato precedentemente, si chiede al paziente di masticare. Gli
spazi vuoti nel tampone lasciati dai denti estratti verranno riempiti con silicone fluido. Di
conseguenza avremo la centrica esatta, data dal nostro tampone.
Il paziente riportato a coscienza viene tenuto sotto osservazione nella stanza postchirurgica dove le zone dellʼintervento vengono sottoposte allʼazione di un laser a bassa
frequenza 660nm (Photon Lase Dmc) (13) per aumentare la vascolarizzazione e favorire
la guarigione. Il paziente viene quindi dimesso con copertura farmacologica: antibiotico
(Augmentin, Glaxo Smith Kline) antinfiammatorio (Tachipirina 1000 Angelini Roma)
cortisone (Bentelan Defiante Farmaceutica Portogallo) e applicazione di ghiaccio secco
per le 24 ore successive. In laboratorio si passa al posizionamento degli analoghi nei
modelli e alla colatura del modello master. La procedura di protesizzazione prosegue con il
posizionamento delle torrette e la realizzazione della barra con Combolign Bredent. Si
procede con il montaggio dei denti (Neo Lign Bredent), rispettando tutti i dati
precedentemente raccolti. Occlusione centrica, dimensione verticale, colore e forma.
Modellata la flangia in cera (Bredent), si prosegue con una mascherina in silicone
(Gammasil TECA85) e successivamente il tutto viene vaporizzato con acqua calda per
eliminare completamente le tracce di cera. I denti e la barra vengono sabbiati con biossido
105 m, si applica sui denti un agente legante (Palabond), quindi si procede con la
zeppatura, rifinitura (rispettando la flangia, per una corretta igiene orale) ed infine la
lucidatura del manufatto.
Le informazioni ottenute ritornano in laboratorio per il montaggio dei denti senza che si
creino nella fase immediata dei cantilever. Risulta desiderabile disporre lo schema
occlusale in modo che le forze risultanti siano le più verticali possibili rispetto ai monconi
multifunzionali. Nella maggior parte dei nostri pazienti lʼocclusione viene eseguita
mediante il sistema “mortaio e pestello” come veniva enunciato da Gerber. Le cuspidi dei
denti superiori presentano un raggio di curvatura ridotto rispetto alla cavità antagonista al
fine di ottenere unʼocclusione tollerante che consente uno scivolamento dei denti
antagonisti in tutte le direzioni senza ostacoli. Lʼaltra peculiarità di questa tecnica di
montaggio viene denominata “montaggio multi localmente e indipendentemente stabile”.
Multilocalmente stabile in quanto ogni unità masticante se sollecitata funzionalmente deve
di per sé centrare la protesi contro il rispettivo mascellare evitandone lo scivolamento.
Indipendentemente stabile in quanto durante la masticazione deve opporsi allo
scivolamento indipendentemente dalle forze di ritenzione implantari per non interferire con
i processi di osteointegrazione. Nella protesi provvisoria vengono montati denti acrilici che
sono dotati di un aspetto estremamente naturale anche se presentano una scarsa
resistenza allʼabrasione allʼusura che nonostante ciò può determinare, in alcuni casi un
adattamento a eventuali variazioni occlusali valutato positivamente da alcuni autori. Il
giorno seguente il manufatto viene inserito nella cavità orale del paziente. Si controlla che
la base in resina appoggi sulla mucosa senza compressioni avendo una forma il più
possibile ovoidale per consentire una corretta igiene orale e che la struttura calzi sulle
connessioni implantari senza tensione. Le viti vengono serrate non singolarmente ma
procedendo per gradi su tutte e 4 per arcata, i fori passanti vengono riempiti di teflon e
successivamente con resina per impedire la contaminazione del foro e lʼaccumulo di cibo.
Il paziente viene istruito per le manovre di igiene e mantenimento e congedato.
Trascorso il tempo necessario per la completa osteintegrazione implantare si passa alla
realizzazione del manufatto protesico definitivo con una procedura analoga a quella
descritta per il provvisorio tenendo presente il rimodellamento dei tessuti in guarigione e le
eventuali correzioni estetiche suggerite dal paziente. Le differenze sostanziali sono nella
mesostruttura o nella scelta dei materiali. Assodato che gli impianti a questo punto sono
integrati si privilegia una struttura che garantisca unʼelevata rigidità strutturale e unʼelevata
resistenza ai carichi flettenti e alle torsioni. Si realizza così una struttura fresata in titanio
estremamente precisa e che per lʼomogeneità dei materiali elimina inoltre il fenomeno del
polimetallismo. La finitura del manufatto protesico viene quindi realizzata utilizzando denti
in composito che hanno una notevole resistenza allʼabrasione grazie allʼaggiunta di additivi
inorganici (granelli di quarzo) al nucleo costituito di resina, mediante un procedimento
specifico detto “silanizzazione”. Sono prodotti molto versatili soprattutto nei casi in cui la
distanza fra le creste risulti scarsa. Il manufatto protesico è quindi avvitato nel cavo orale
facendo molta attenzione che la base protesica abbia un corretto rapporto con la mucosa
sottostante e con i monconi implantari, e che i contatti, che nella protesi definitiva si
estendono fino al primo molare siano corretti.
DISCUSSIONI E RISULTATI
Lʼanalisi della letteratura evidenzia come la metodica implantoprotesica All On Four sia
una delle tecniche più innovative dellʼambito implantare e riabilitativo degli ultimi anni con
elevate percentuali di successo a breve medio e lungo termine e con un elevato grado di
soddisfazione da parte dei pazienti. È però particolarmente importante la selezione del
paziente e la corretta esecuzione degli interventi sia dal punto di vista chirurgico e
protesico seguendo un protocollo standard ripetibile e semplice. Il trattamento protesico
dellʼedentulia ha come scopo il ripristino della funzione masticatoria del sistema
stomatognatico dove il punto iniziale per costruire lʼocclusione e la corretta determinazione
della relazione intermascellare orizzontale che serva a stabilire la posizione della
mandibola. Il montaggio dei denti diatorici deve essere eseguito in modo da contribuire alla
stabilità della protesi durante la funzione attraverso una corretta e mirata scelta della
conformazione occlusale. Lʼobiettivo che si prefigge di raggiungere è unʼocclusione
bilanciata bilaterale ovvero un contatto armonico dei denti posteriori durante i movimenti
funzionali e parafunzionali tali da distribuire la forza occlusale armonicamente si tutti gli
impianti. La scelta di questo iter terapeutico senza ridurre drasticamente gli inconvenienti
meno gravi se pur fastidiosi che possono manifestarsi nella fase iniziale come piccole
fratture della resina o perdita di singoli denti sia quelli drammatici come la frattura
completa o parziale della protesi che possono compromettere la buona integrazione degli
impianti.
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