Consenso informato

Centro Autorizzato BlancOne
CARTELLA CLINICA – CONSENSO INFORMATO
Paziente (cognome e nome)
Lotto Trattamento
_____________________________________
Data
______________________
_______________
Colore iniz.____________ Colore fin. ______________
TERMINI E CONDIZIONI
1. Contesto
Queste informazioni servono per darvi un’idea del funzionamento dello sbiancamento dei denti professionali con il sistema impiegato. La
vostra cooperazione e la comprensione di questo materiale è necessaria poiché stiamo cercando di raggiungere i migliori risultati. La sicurezza
nei processi di sbiancamento dentale è molto alta e il sistema usato non è da meno. Come tutte le cure sanitarie professionali esistono limitati
rischi (che discuteremo di seguito) e la totale riuscita del trattamento è variabile e non può essere garantita.
2. Aspettative riguardo al risultato finale del trattamento sbiancante
In molti casi si potrà ottenere uno sbiancamento significativo dei denti ma non esiste un metodo in grado di prevedere l’esatto risultato finale.
I pazienti con i denti gialli o giallo-marrone tendono ad avere uno sbiancamento più veloce rispetto a quelli con denti grigi o grigio-marrone. I
denti scoloriti dagli antibiotici, dalle decalcificazioni (macchie bianche), terapie dovute alla devitalizzazione, o da un trauma non sempre
rispondono in modo così veloce o prevedibile e, a volte, richiedono un ulteriore trattamento. D’altra parte se i vostri denti sono già di una
certa gradazione di bianco, ad esempio la A1-B1 o fuori scala rispetto alla scala colore Vita, potreste o meno raggiungere un alto grado di
bianchezza. Durante la consulenza vi saranno mostrate delle foto di pazienti, durante e dopo il trattamento di sbiancamento, così da avere
una prospettiva generale sul tipo di risultati possibili. Anche il dentista potrà fare una previsione sul vostro risultato finale valutando lo stato
dei vostri denti. Se avete domande in proposito vi preghiamo di discuterne con il dentista prima di firmare questo modulo e prima di
procedere al trattamento sbiancante.
3. Manutenzione
Può succedere che ci sia un leggero cambiamento di gradazione nel colore dei vostri denti nelle prime 24-48 ore successive al trattamento.
Questo è dovuto anche alla riformazione del rivestimento salivare. Inoltre, potreste notare una leggera regressione dello sbiancamento
dovuta alla quotidiana assunzione di cibo e bevande che contribuiscono a macchiare i denti quali tabacco, caffè, vino rosso e altri cibi o
bevande contenenti coloranti. Queste conseguenze possono essere controllate seguendo un programma di manutenzione a casa.
1
4. Trattamenti alternativi
Sebbene riteniamo che il trattamento sia il metodo più veloce ed efficace per sbiancare i denti (sia in termini di risultati che di costi ) vi
segnaliamo l’esistenza di altre opportunità.
Tra queste opzioni troviamo:
a) Corone in resina
b) Ceramiche
c)
Compositi
d) Sistema di gel / tray individuali (per pulizia a domicilio)
e) altre procedure in sede (che usano diverse fonti di luce e agenti chimici)
Se avete ulteriori domande riguardo ai trattamenti alternativi vi preghiamo di consultare il dentista o uno dei nostri incaricati.
5.
La vostra responsabilità nel trattamento
a) Seguite tutte le indicazioni- Vi preghiamo di leggere attentamente tutte le istruzioni scritte e di ascoltare con attenzione tutte
le indicazioni che vi verranno fornite. Non esitate a sottoporci tutte le domande che riterrete più opportune.
b) Comunicazioni- Se le informazione ottenute durante la consulenza, l’esame, o contenute nel materiale cartaceo a vostra
disposizione, o quelle ricevute prima o dopo la procedura non vi sono chiare, vi preghiamo di chiederci ulteriori chiarimenti in
proposito.
6. Pubblicazione di materiale fotografico
L’apposizione delle vostre iniziali qui di seguito indica il vostro consenso ad utilizzare, riprodurre o pubblicare illustrazioni al computer o foto
dei vostri denti o della cavità orale a scopo di pubblicazione scientifica. Rileva inoltre la vostra rinuncia a ricorrere in giudizio per l’uso delle
immagini perché lo ritenete diffamatorio o perché lo considerate una violazione del diritto alla privacy o di altri diritti. La dichiarazione è
rilasciata in piena libertà e volontà.
Iniziali del cliente ___________
7. Confidenzialità e Uso delle Informazioni
L’apposizione della vostra firma è la conferma del fatto che siete a conoscenza che le informazioni contenute nel formulario saranno trattate
in maniera privilegiata e confidenziale e non saranno, quindi, pubblicate o rivelate a nessuno senza il vostro consenso scritto. Vi accordate con
noi per l’uso di tutte le informazioni per scopi di ricerca e di controllo di qualità.
AUTORIZZAZIONE E PUBBLICAZIONE
Le informazioni da me fornite in questo modulo sono accurate e complete e corrispondono a verità. Certifico che ho letto approfonditamente
e ho preso conoscenza delle informazioni di cui sopra. Ho avuto la possibilità di studiare la procedura di sbiancamento e le risposte alle mie
domande sono state soddisfacenti. Dichiaro, inoltre, che le domande di cui sopra hanno ricevuto risposte esaustive. Autorizzo, quindi, il
dentista ad effettuare il processo di sbiancamento. Mi impegno ad essere responsabile del pagamento di tutti i servizi che verranno prestati a
me o alle persone a mio carico.
Firma del cliente_________________________________Data_________________________
Colore prima del trattamento
1
B1
2
A1
3
B2
4
D2
5
A2
6
C1
7
C2
8
D3
9
A3
10
D4
11
B3
12
A3,5
13
B4
14
C3
15
A4
16
C4
6
C1
7
C2
8
D3
9
A3
10
D4
11
B3
12
A3,5
13
B4
14
C3
15
A4
16
C4
Colore dopo il trattamento
1
B1
2
A1
3
B2
4
D2
5
A2
2