DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA INSULINICA

DIABETE E GESTIONE DELLA TERAPIA
INSULINICA
Serata FAD-ECM sulla tecnica di iniezione
Giovedì 27 Marzo 2014
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
2
Diabete insulino
trattato,
diagnosi e
gestione della
terapia insulinica
Roberta Assaloni
Diabetologa
SOS di Diabetologia
ASS2 ISONTINA
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
3
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
4
Definizione del diabete mellito


Il diabete mellito viene definito dalla presenza
di una iperglicemia cronica, secondaria a un
difetto di produzione e/o di azione dell’insulina.
L’iperglicemia cronica induce una serie di
complicanze sistemiche che interessano in
particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare
e sistema nervoso.
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La diagnosi di diabete
Ai fini diagnostici e di screening, la misurazione della glicemia deve
essere effettuata su plasma venoso e massima cura deve essere posta
nell’appropriata manipolazione del campione (fase pre-analitica).
L’uso del glucometro è sconsigliato, in quanto genera misurazioni non
standardizzabili.
Il glucometro può essere impiegato per un pre-screening
ambulatoriale individuale o di massa, al fine di individuare soggetti
con valori che necessitano di conferma con misurazione della
glicemia su plasma venoso.
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
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Classificazione del diabete mellito

Diabete di tipo 1
 una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono
forme “idiopatiche”
 il meccanismo principale è la profonda carenza insulinica
 interessa essenzialmente bambini e adolescenti
 Diabete di tipo 2
 iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione
dell’insulina) + carenza insulinica relativa e progressiva.
 interessa essenzialmente l’adulto e rappresenta la forma di
diabete PIU’ FREQUENTE
 comune associazione con obesità e altre malattie metaboliche
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Europa
38.2
46.2
18%
Nord America
25.0
39.7
59%
Asia
81.8
196.1
121%
Africa
America Centrale
e Sud America
13.6
36.9
198%
10.4
19.7
88%
(Zimmet
P, Comunicazione
serata
FAD-ECM
sulla tecnica di Orale, October 2004)
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Oceania
Mondo
2003=189 milioni
2025=446 milioni
Aumento del 135%
1.1
1.7
59%
10
Obiettivi terapeutici
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Obiettivi glicemici in diabetici adulti di
tipo 1 e 2
 HbA1c <7,0% (<6,5% in singoli
pazienti)
 Glicemia a digiuno e pre-prandiale
70-130 mg/dl
 Glicemia post-prandiale* <180
mg/dl
 *valori post-prandiali <140 mg/dl
sono perseguibili nel diabete di tipo
2 (IDF 2005)
Standard italiani per la cura del diabete mellito, Diabete Italia, AMD, SID, 2009-2010
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Therapeutic Options for Type 2 DM
 1995
 Sulfonylurea
 INSULIN
 NPH
 Regular
 Ultralente
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 2010
 Sulfonylurea
 INSULIN
 NPH
 Regular
 Insulin analogues







Metformin
TZDs
Alpha glucosidase inhibitors
Meglitinides
Endocannabinoid receptor Incretin mimetics
DPP IV inhibitors
13
La terapia insulinica
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Perché usare l’insulina?
Consente di raggiungere l’obiettivo glicemico in
tempi rapidi
Consente una estrema flessibilità di gestione
Non presenta controindicazioni
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FISIOLOGIA DELLA
SECREZIONE INSULINICA
Insulina
(µU/mL)
Profilo Fisiologico nelle 24 ore
1. Insulina Nutrizionale
50
25
0
Colazione
Glicemia
(mg/dL)
150
Pranzo
Cena
Glicemia Prandiale
100
2. Insulina Basale:
Sopprime la
produzione di glucosio
tra i pasti e durante
la notte.
50
0
Glicemia Basale
7 8 9 101112131415161718192021
Ore
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Insulina Umana e Analoghi
Tipo di insulina
Inizio
d’azione
Picco d’azione
(h)
Durata d’azione
(h)
Ins. umana regolare
30 - 60 min
2 - 4
6 - 8
Insulina glulisina
Ins lispro/aspart
5 -15 min
1 - 2
3 - 4
NPH
1 a 3 h
5 - 7
13 - 16
Insulina detemir
1 - 2 h
6 - 8
18 - 20
1 - 2 h
no picco
Circa 24
30-60 min
2 - 4
10 - 20
10 min
10 min
1 - 4
1- 4
16 - 20
10 - 20
 Azione rapida
 Azione intermedia
 Azione a lungo termine
Insulina glargine
 Premiscelate
Ins NPH/ regolare
70/30, 50/50
Insulina aspart 70/30
Ins NPH/ lispro 70/25
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Profilo Farmacocinetico delle Insuline
Umane e degli Analoghi
Insulina plasmatica
Analoghi rapidi (4-6 hr)
Regolare (6-10 hr)
NPH (12-20 hr)
Insuline zincate (18-24 hr)
Glargine, Levemir (20-24 hr)
Ore
Hirsch IB, N Engl J Med 2005; 352:174-183
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Problemi legati alla
terapia insulinica
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LIPOIPERTROFIA (LH)
Uomo di 29 anni
dichiara:
Fa meno male iniettare
lì
La lipoipertrofia
è oggi molto comune e si nota con tutti i tipi di
insulina, anche i più nuovi analoghi.
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LIPODISTROFIA è un termine
“a ombrello”
• Lipodistrofia significa ‘disordine del
tessuto grasso’
• Ci sono 2 principali tipi di lipodistrofia:
– Lipoatrofia cicatrizzazione ed
avvallamento del tessuto grasso
– Lipoipertrofia rigonfiamento ed
indurimento (tessuto duro o gommoso) del
tessuto grasso
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INCIDENZA DELLA LIPOIPERTROFIA IN
PAZIENTI DIABETICI
E STUDIO DEI FATTORI DETERMINANTI
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Metodi
215 adulti con diabete,
utilizzatori di insulina da
almeno 2 anni
•
•
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tutti utilizzatori di
iniettori a penna
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Risultati:
Incidenza di LH: 48.8%
Sono stati trovati 3 fattori di rischio
indipendenti*:
1. Durata di utilizzo dell’insulina
2. Rotazione dei siti di iniezione
3. Cambio dell’ago (p=0.004).
(p=0.001),
(p=0.004),
* Da analisi di regressione logica
.
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Modelli di utilizzo dell’ago:
Cambio dell’ago:
•
Ad ogni iniezione
•
Ogni giorno (usato 3 o più volte)
•
Ad ogni penna (usato per 3 o 4 giorni)
•
Fino a che non è spuntato
(Partanen, Rissanen 2000, Strauss et al 2002, Teft 2002)
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Correlazione tra cambio dell’ago e
LH
Frequenza di cambio dell’ago
LH% (n)
Ad ogni iniezione
20.0
(74)
Ogni 3-4 iniezioni
51.0
(82)
Ogni 4 o 5 iniezioni
75.0
(48)
Quando la penna è finita
100.0 (11)
Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients
serata
sulla tecnica
di
andFAD-ECM
a study
of influencing
factors. Diabetes Res Clin Pract
iniezione. Giovedi 27 marzo 2007;77:231–6.
con il contributo di BD
27
IPOGLICEMIA
=
VALORI GLICEMICI INFERIORI A 70 mg/dl

Quando la glicemia scende sotto determinati livelli,
l’organismo cerca di reagire al calo degli zuccheri
aumentando la produzione di diversi ormoni:
SINTOMI DELL’IPOGLICEMIA
stanchezza
nervosismo
ansia
Coordinazione
dei movimenti
impacciata
irritabilità
Secchezza
della bocca
Sensazione di fame
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sudorazione
cefalea
Più i tuoi
personali
Agitazione notturna
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SITUAZIONI A RISCHIO
RIDOTTA
ASSUNZIONE
DI CHO
DIETE
DIMAGRANTI
Fai da te
ABUSO DI
ALCOOL
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NAUSEA
VOMITO
ESERCIZIO
FISICO
SUPERIORE AL
PREVVISTO
ALLATTAMENTO
AL SENO
ALIMENTAZIONE
PER ESAMI
DIAGNOSTICI
ERRORI
TERAPEUTICI
29
REGOLA DEL 15
Correggere l’ipoglicemia con la regola del 15
15gr. Zucchero -15 minuti -15gr. Zucchero
Se glicemia inferiore a 70 mg/dl
3 zollette di zucchero
Oppure 3 bustine di zucchero
Oppure ½ lattina di bibita tipo coca cola,
Oppure 1 succo di frutta zuccherato da 125 ml,
Oppure 3 caramelle da 5 gr tipo zuccherino

•
•
•
•
•



Evitare di correggere l’ipoglicemia con cioccolato, biscotti,
snack.
non hanno effetti rapidi sulla glicemia di conseguenza
si
continua ad alimentarsi per poi trovarsi a distanza di 1 ora con il
problema opposto IPERGLICEMIA
…e hanno tante calorie…
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Importanza dell’iniezione di insulina
Infermiera Rosso Elena
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Avvio terapia insulinica punti chiave
•regime iniettivo
•scelta e gestione dei devices (scelta della lunghezza ottimale
dell’ago)
•scelta, gestione e ispezione delle sedi di iniezione
•insegnare la tecnica di iniezione, la rotazione dei siti, l’angolo per
l’iniezione e il possibile uso della plica
•gestione appropriata della terapia e dei supporti
Struttura della pelle
EPIDERMIDE
MEMBRANA
BASALE
PELLE
DERMA
IPODERMA
(SOTTOCUTE)
MUSCOLO
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Il flusso di sangue nella pelle, nel
sottocute e nel muscolo
DERMA:
Poco abbondante, rapido e molto variabile
Per iniezioni a reazione visibile
TESSUTO SOTTOCUTANEO:
Lento e molto stabile
Per iniezioni ad assorbimento costante,
SITO ELETTO PER L’INIEZIONE DI
INSULINA
MUSCOLO:
Abbondante, rapido e molto variabile
Per iniezioni ad assorbimento rapido
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Struttura della pelle
Lo spessore della
pelle non cambia
significativamente
con età, BMI, sesso
ed etnia; è in media
di 1,87 mm nelle
cosce, 2,15 mm
nell’addome, 2,23
mm nelle braccia e
2,41 mm nei glutei*
Il tessuto
sottocutaneo varia
moltissimo in
funzione di BMI,
sito di iniezione,
sesso ed età*
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* M. A. Gibney et al. 2010
Il sottocute è molto variabile in
funzione di:
• BMI
• Morfologia del
paziente
• Sito di Iniezione
• Tipo di paziente
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• Posizione all’interno
del sito di iniezione
• Pressione esercitata
durante l’iniezione
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BMI e diverse morfologie di paziente
Paziente Magro, Normopeso, Obeso di morfologia ginoide,
Obeso di morfologia androide, Obeso con massa grassa
uniformemente distribuita
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Sesso, statura, tipo di paziente, e...
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Sito di Iniezione*
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40
* M. A. Gibney et al. 2010
Posizione nel sito di iniezione/
Pressione esercitata
Coscia di un maschio normopeso:
1. Spessore sottocute ca 7 mm
2. Spessore sottocute ca 10 mm
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Coscia durante l’iniezione di insulina, notare
come il sottocute sia di fatto comprimibile
41
Rischio stimato di Iniezione
Intramuscolo*
•
•
•
•
Con ago da 4 mm, rischio di IM 0,4%
Con ago da 5 mm, rischio di IM 1,8%
Con ago da 6 mm, rischio di IM 5,7%
Con ago da 8 mm, rischio di IM 15,3%
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42
* M. A. Gibney et al. 2010
L’ago BD 4 mm x 32 G
riduce il rischio di
INIEZIONI
INTRAMUSCOLARI!
serata FAD-ECM sulla tecnica di
Michaeliniezione.
A. Gibney, Giovedi
Christina H.
Karen
27Arce,
marzo
- J. Byron, Laurence J. Hirsch. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin
43
injections:
implications
for
needle
length
recommendations.
Current
Medical
Research
&
Opinion
Vol.
26,
No.
6,
2010,
1519–1530
con il contributo di BD
L’assorbimento dell’insulina nel SC è indipendente
dalla profondità dell’iniezione*
Pelle
(cute)
Ago corto
Ago standard
SC
(sottocute)
Ago lungo
Muscolo
* S. Schwartz et al. 2004 (Clinical Therapeutics vol. 26 No 10, 1663-1678)/ G. Kreugel
et al. 2007 (European Diabetes Nursing vol. 4 Issue 2, 51-55)/ L. J. Hirsch et al. 2010
(CMRO
vol.
26 n°
1531-1541)
serata
FAD-ECM
sulla6,
tecnica
di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
44
Ago corto
Ago lungo
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
45
Siti raccomandati per l’Iniezione di
Insulina*
* Fridserata
A etFAD-ECM
al., Diabetes
&
sulla tecnica di
Metabolism,
September
iniezione. Giovedi
27 marzo -2010
con Special
il contributoIssue
di BD 2
vol. 36,
46
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
47
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
49
RIASSUMIAMO...
IERI
OGGI
INSULINE UMANE RAPIDE
(REGOLARI)
ADDOME
INSULINE UMANE LENTE
(NPH)
COSCE e GLUTEI
INSULINE PREMISCELATE
COSCE e GLUTEI
ANALOGHI RAPIDI
TUTTI I SITI
ANALOGHI LENTI
TUTTI I SITI
ANALOGHI GLP-1
TUTTI I SITI
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
50
Tecnica di iniezione
•Lavare accuratamente mani e zona dove iniettare l’insulina
• La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono
essere puliti)
• L’iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi,
ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile
ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale.
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
51
•Ruotare lentamente tra le mani l’insulina torbida
• Preparare la penna o la siringa con le unità da iniettare
(eliminare eventuali bolle d’aria)
• Impugnare penna o siringa e dopo aver ispezionato la zona dove
iniettare pizzicare se necessario la pelle, infilare l’ago e premere il
pistone fino a fine corsa.
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
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•Contare fino a 10, rilasciare l’eventuale pizzico ed estrarre l’ago
• Non massaggiare la zona di iniezione
• Togliere l’ago dalla penna e rincappucciarla, o riporre nella
confezione di cartone il flacone da cui ho prelevato l’insulina
●Eliminare il materiale secondo regole di smaltimento vigenti
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53
Tecnica di iniezione
• iniettare lentamente e verificare che stantuffo della siringa o
pulsante della penna siano a fine corsa.
•usando la penna attendere 10 secondi prima di rimuovere l’ago
per evitare perdite/reflussi di insulina
• l’insulina deve essere iniettata a temperatura ambiente per
evitare fastidio al momento dell’iniezione
•Massaggiare il sito prima e dopo l’iniezione aumenta
l’assorbimento e pertanto non è raccomandato
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Tecnica di iniezione
La tecnica della plica o l’utilizzo dell’angolo a a 45° è
importante nei pazienti magri o normopeso quando
si usano le gambe o un addome magro soprattutto
usando aghi di lunghezza superiore a 8 mm
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Tecnica della plica
Corretto
serata FAD-ECM sulla tecnica di
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Scorretto
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Gestione dei siti
•I siti vanno ispezionati prima dell’iniezione (cambiare sito si
lipoipertrofia, infiammazione o infezione)
• La disinfezione non è usualmente necessaria (mani e sito devono
essere puliti)
• L’iniezione attraverso i vestiti non è associata ad outcame negativi,
ma non è possibile praticare la tecnica della plica e non è possibile
ispezionare il sito per cui è una pratica non ottimale.
serata FAD-ECM sulla tecnica di
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Sede corretta di
assorbimento
Non qua
Solo qua
Non qua
serata FAD-ECM sulla tecnica di
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Epidermide
2,5 mm
Derma
Sottocute, tessuto
sottocutaneo
Tessuto muscolare
58
Lipodistrofia
• Si tratta di noduli sottocutanei nel tessuto adiposo
• E’ molto diffusa e non è permanente
Contribuiscono alla formazione dei noduli:
• il trauma causato ai tessuti dalla iniezione
SOLUZIONE = NON RIUTILIZZARE L’AGO
• la frequenza del trauma
SOLUZIONE = ROTAZIONE DEI SITI
• la presenza dell’ insulina che agisce come fattore di
serata
FAD-ECM sulla tecnica di
crescita
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
60
Non riutilizzare gli aghi: perchè?
Cambiare l’ago, dopo ogni iniezione, garantsice un’assunzione
quotidiana del farmaco praticamente indolore,grazie alla
maggiore lubrificazione e penetrazione dell’ago nuovo, ma
soprattutto senza rischio di causare traumi o infezioni lesive nella
sede di iniezione
Questo simbolo significa
“NON RIUTILIZZARE” o
“PRODOTTO USA E GETTA”
ed è riportato su tutte le
confezioni di aghi sterili per
l’iniezione di insulina
* Immagini tratte da uno studio di D.Look e K. Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10 S. 31-34
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Ago Nuovo
Ago usato 2 volte
serata FAD-ECM sulla tecnica di
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Ago usato 1 volta
Ago usato 3 volte
Ago usato 4 volte
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L’utilizzo della Penna
•
•
•
•
Avvitare l’ago correttamente
Impostare la dose
Impugnare correttamente la penna
Premere sul pistone regolarmente e
lentamente
• Aspettare almeno 10 secondi
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Iniezione di insulina: step dopo step
serata FAD-ECM sulla tecnica di
iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
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L’iniezione di insulina con penna
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iniezione. Giovedi 27 marzo con il contributo di BD
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E’ importante aspettare almeno 10 secondi dopo
che il pistone sia arrivato a fine corsa
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Conservazione
• NON CONGELARE
(i cristalli non riassumono la struttura originale)
• MAI RISCALDARE
• MAI ALLA LUCE
• NON SUPERARE i 40°C per più di 24h
• Campione in uso:
TEMPERATURA AMBIENTE per 1 mese
• Stoccaggio:
IN FRIGORIFERO fino data scadenza
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Consigli utili
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Consigli utili
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Preparazione di miscele
1)Scuotere
dolcemente il flacone
serata FAD-ECM sulla tecnica di
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2) Aspirare tanta
aria quante sono le
unità di NPH
previste
3)Iniettare l’aria nel
flacone di insulina NPH
(torbida)
ed estrarre l’ago
71
4) Aspirare tanta
aria quante sono le
unità di insulina
Rapida,iniettare
l’aria nel flacone ed
aspirare l’insulina
richiesta.
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5) Eliminare
eventuali bolle
d’aria
6) Scuotere
nuovamente il
flacone di NPH
,aspirare la dose di
insulina NPH
richiesta. Togliere
l'ago dal flacone e
somministrare.
72
Un ago per penna da insulina
NON è solo
«PLASTICA E ACCIAIO»
per persone che compiono
Fino a 4 iniezioni ogni giorno
Fino a 120 iniezioni ogni mese
Fino a 1.440 iniezioni ogni anno
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73
Se siete interessati ad altre informazioni
riguardo a questa presentazione contattate:
il vostro agente Corman
Roberto Cappellotto
[email protected]
+39 392 8387382
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76
GRAZIE PER
L’INTERESSE
DIMOSTRATO E LA
GRANDE
PARTECIPAZIONE
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77