Azienda Ospedaliera di Verona Pronto Soccorso Policlinico G.B. Rossi Primario: Dott. C. Pistorelli La rianimazione cardiopolmonare: consensi e dissensi nelle linee guida Dott. Adriano Valerio Centro Nazionale di Riferimento e Formazione IRC ERC Arresto cardiocircolatorio: entità del problema • Le malattie cardiovascolari sono responsabili di circa il 40% delle morti in pazienti al di sotto dei 75 anni • Un terzo delle persone colpite da infarto miocardico muore prima di giungere in ospedale • 1 abitante ogni 1000 / anno presenta una morte cardiaca improvvisa Arresto cardiocircolatorio: obiettivo generale Garantire la miglior sopravvivenza possibile a tutti • Approccio precoce e sistematico al paziente • Approccio integrato Arresto cardiocircolatorio: nuove linee guida • Pubblicate sul Website dell’European Resuscitation Council (ERC) Il 28 novembre 2005 • Aggiornano le precedenti edite nel 2001 • Derivano dalle evidenze scientifiche accumulatesi negli ultimi anni e sottoposte a revisione da un apposito gruppo di lavoro costituito dall’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) Resuscitation (2005) 67: 213-247 Nuove linee guida: cosa è cambiato? • Soppressione delle prime due ventilazioni • Rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP e la durata del ciclo di RCP • Il momento della valutazione del polso durante RCP • Numero ed energia degli shock in caso di ritmo FV/TV • L’uso dell’adrenalina durante i cicli di rianimazione Soppressione delle prime due ventilazioni • Dopo la valutazione del GAS non vengono più eseguite le due ventilazioni • Si associa la valutazione del respiro, del polso e dei segni di circolo Perché? Durante i primi minuti dopo l'arresto cardiaco, la cui causa non sia l’asfissia, il contenuto di ossigeno nel sangue rimane alto e la distribuzione dello stesso al miocardio e al cervello è limitata più dalla ridotta gittata cardiaca che da una mancanza di ossigeno nei polmoni. Rapporto ventilazioni/compressioni durante la RCP Compressioni toraciche / ventilazioni 30 / 2 Perché? • La circolazione prodotta dal massaggio cardiaco esterno, anche se correttamente eseguito, è appena sufficiente • Le interruzioni del massaggio cardiaco portano ad una significativa ipoperfusione coronarica e cerebrale Durata del ciclo di RCP Due minuti sempre (30/2 per 5 volte) Perché? Numerosi studi recenti, clinici e sperimentali, hanno suggerito che un periodo di RCP prima della defibrillazione possa incrementare le probabilità di ritorno del circolo spontaneo, di sopravvivenza alla dimissione e di sopravvivenza a 1 anno, in particolare in caso di arresto prolungato Il momento della valutazione del polso durante RCP Al termine di ogni ciclo di RCP: se al momento del controllo del ritmo si individua un ritmo ECG compatibile con gittata cardiaca Il controllo del polso subito dopo uno shock non è più ritenuto necessario Perché? • Stunning miocardico • Mancata familiarità nella valutazione del polso da parte degli operatori Numero ed energia degli shock in caso di ritmo FV/TV • Un solo shock di defibrillazione • L’energia consigliata per gli shock è massimale: 360 J per i defibrillatori monofasici, 150-200 J per i bifasici Perché? • La maggior parte dei ritmi FV/TV risponde al primo shock, e solo raramente è necessario un nuovo tentativo immediato di defibrillazione • La defibrillazione richiede l’interruzione del massaggio cardiaco per un tempo anche maggiore di quello necessario per effettuare le due ventilazioni L’uso dell’adrenalina durante la rianimazione L’intervallo consigliato tra le somministrazioni è aumentato a 3-5 minuti Perché? L’importanza (e quindi la priorità) dell’adrenalina è inferiore rispetto a quella della RCP e della defibrillazione. La sua reale utilità non è dimostrata con certezza. Tuttavia, la sua somministrazione è ancora raccomandata in considerazione del fatto che la vasocostrizione può aumentare la pressione di perfusione miocardica e cerebrale. Algoritmo universale ALS Obiettivo • Standardizzare l’approccio al paziente in arresto cardiocircolatorio • Ottimizzare il lavoro in equipe • Migliorare la sopravvivenza Algoritmo universale ALS ABC NO SEGNI DI VITA RCP PER 2’ (AC (AC non non testimoniato) testimoniato) ANALISI Shock indicato A! Z EZ R CU I S Shock non indicato Algoritmo universale ALS ANALISI NO SEGNI DI VITA ! A ZZ E R U C SI Shock indicato 1 shock RCP per 2’ Fino alla ricomparsa di segni di vita A! Z EZ R CU I S Algoritmo universale ALS NO SEGNI DI VITA ANALISI A! Z EZ R CU I S shock non indicato RCP per 2’ Fino alla ricomparsa di segni di vita Algoritmo universale ALS ricomparsa segni di vita (movimenti, respiro) valuta B: ventila se necessario (10/min) valuta A: mantieni pervietà vie aeree se necessario Algoritmo universale ALS Durante RCP correggi le cause reversibili Se non già fatto • Controlla elettrodi, posizione delle piastre ecc… • Intuba / verifica vie aeree, O2, accesso venoso • somministra adrenalina ogni 3 - 5 min Considera amiodarone, atropina / pacing, tamponi Algoritmo universale ALS Cause potenzialmente reversibili • IIpossia possia • IIpovolemia povolemia • IIpo/iperkaliemia po/iperkaliemia e disturbi metabolici • IIpotermia potermia • Pneumo Torace iper Teso PneumoTorace iperTeso •T amponamento cardiaco Tamponamento • Disordini T ossico/Terapeutici Tossico/Terapeutici • Ostruzioni T romboemboliche e meccaniche Tromboemboliche Algoritmo universale ALS Conclusioni • Aggiornamento costante • Addestramento al lavoro in equipe Ridurre le morti evitabili