MODULO D'ISCRIZIONE 1° TORNEO CALCIOBALILLA A.S. JUVENTUS CLUB TRANI "GIAMPIERO BONIPERTI" Il sottoscritti .......................................................................................................................... residente in ...................................... alla Via .......................................................... N° ............. Prov. ......................... Nato a ...............................................................................................il................................................................ Tel. .................................................................. E-­‐mail ................................................................................ Squadra del cuore ..................................................................... e ............................................................................................................................ residente in ...................................... alla Via .......................................................... N° ............. Prov. ......................... Nato a ...............................................................................................il................................................................ Tel. .................................................................. E-­‐mail ................................................................................ Squadra del cuore ..................................................................... con la presente, iscrivono la propria squadra denominata .........................................................................al 1° TORNEO CALCIOBALILLA organizzato dall'A.S. JUVENTUS CLUB TRANI "GIAMPIERO BONIPERTI". Il costo d'iscrizione per la partecipazione al 1° TORNEO CALCIOBALILLA è di euro 15.00 a squadra, nella quota di iscrizione sono comprese anche le quote dei gettoni per le partite. La modalità ed orari saranno comunicati successivamente oralmente, per via sms, e-­‐mail e sito internet. I sottoscritti hanno la facoltà di recedere la presente iscrizione ovvero rinunciare alla partecipazione del torneo in ogni tempo, senza diritto di rimborso. Trani lì ______________ FIRMA ______________________________________ Consenso all'attività di trattamento dati ai sensi del D.lgs. 196/2003: Il sottoscritto, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. 196/2003, di cui all'informativa allegata alla presente, presta il proprio consenso alla trattamento dei dati personali e i dati sensibili per finalità di cui all'informativa, nonchè alla diffusione delle immagini e fotografie ritraenti lo svolgimento dell'attività sportiva, per fini pubblicitari e di marketing relativi all'A.S. JUVENTUS CLUB TRANI "GIAMPIERO BONIPERTI" di cui all'informativa. Trani lì ______________ FIRMA ______________________________________ A.S. JUVENTUS CLUB TRANI "GIAMPIERO BONIPERTI" Via Cavour, 109 -­‐ 76125 -­‐ TRANI (BT) C.F. 92069100722
