Eurogenetica
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Modulo di Richiesta Data: ………………………. DATI PAZIENTE Cognome : Nome : Data di nascita : Luogo di nascita: Via /N°: Cap: Città: Prov: Mail: Cell: Altezza: Peso: Sesso: DATI REFERENTE Cognome Rinaldi Nome David Via /N° Massimi n 37 Cap 61121 Città Pesaro Prov. Pu P.IVA Cod. Fisc. Tel: Email: ESAME RICHIESTO: 1. NUTRIZIONE E OBESITA’ 2. NUTRIZIONE E FITTNES 3. NUTRIZIONE E PELLE 4. CELIACHIA 5. LATTOSIO Eurogenetica
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CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI TEST GENETICI Il Test Genetico fornito da Eurogenetica identifica la presenza o l’assenza di varianti in geni associati alla dieta ed allo stile di vita. I risultati così forniti da Eurogenetica non intendono confermare né sostituire una diagnosi medica. Comprendo i seguenti benefici, rischi e limiti: 1. Il Test Genetico è focalizzato sulla presenza di varianti genetiche che le ricerche scientifiche hanno mostrato essere collegate alo stile di vita negli adulti 2. Se avete preoccupazioni di particolare natura circa le vostre condizioni di salute e/o circa il vostro test genetico, dovreste consultare il vostro medico prima di firmare il Consenso Informato. Questo test vi indicherà delle aree specifiche in cui potete intervenire al fine di migliorare il vostro stile di vita e la vostra alimentazione. Altri fattori che non sono coperti da questo Test, come altri geni, possono anche svolgere un ruolo nel vostro stile di vita e nella vostra alimentazione. Questo Test Genetico: • NON analizza tutti i vostri geni né vi fornisce un profilo genetico completo • NON vi informa su disordini causati da difetti in un singolo gene • NON valuta il vostro stato di salute generale. Se siete preoccupati per le vostre condizioni di salute, dovreste consultare il vostro medico. • NON vi dice se avrete qualche reazione avversa a certi medicinali né come i medicinali prescritti dal personale medico funzioneranno o se non funzioneranno. 3. L’informazione che vi viene fornita non è una diagnosi genetica di malattie, né identifica un problema medico già esistente o fornisce a tale riguardo consigli terapeutici. 4. Il vostro campione sarà distrutto entro 30 giorni dai vostri risultati finali. In rare circostanze, il laboratorio potrà avere difficoltà ad analizzare il vostro campione ed un secondo campione di DNA potrà essere richiesto. 5. Non vi è garanzia né pretesa, espressa o implicita, che questo test soddisferà i vostri requisiti. Nessun consiglio o informazione, orali o scritti, ottenuti attraverso questo servizio rappresenta una garanzia o altro tipo di obbligazione a meno che non venga espressamente dichiarata in questo consenso. Eurogenetica
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Tutti i risultati delle analisi genetiche sono strettamente riservati e sottoposti al vincolo del segreto professionale. Ogni tipo di materiale biologico prelevato viene conservato in modo anonimo ai sensi della legge sulla privacy e la possibilità di risalire ai dati identificativi del campione è riservata solo al personale autorizzato. Il tempo di conservazione del materiale biologico presso il Laboratorio è di 30 giorni solari; trascorso tale termine esso verrà distrutto secondo le procedure descritte dalle Normative Vigenti. Io sottoscritto/a Nata Il e residente in via CAP DICHIARO Ho letto questo modulo interamente e ne comprendo il contenuto. Ho avuto l'opportunita'di porre domande su di esso e sul servizio offerto e di aver ricevuto un’informazione chiara e dettagliata sulle implicazioni ed i limiti del test genetico. Pertanto ACCONSENTO NON ACCONSENTO che il materiale genetico estratto dal mio campione biologico sia usato, con garanzia della massima riservatezza, per i fini diagnostici richiesti e di essere informato sul risultato ottenuto. Data: Firma………………………………………………
