modulo di raccolta dati per ausilio alla redazione del piano

REGIONE LOMBARDIA
OPERATORE FORMATIVO
ACCREDITATO
NR. ISCR. ALBO 537
SETTORE EA 35-37-38
AMBI EN TE – E CO L OGI A – FO RM AZI O NE – S I CU RE ZZ A & ME DI CI N A DE L LAV ORO
DOCUMENTO TRASMESSO MEZZO:
Spett.le
E-MAIL
FAX
SEGUIRA’ RR
FAX
NON SEGUIRA’ RR
Rif. Int.: SERVIZIO/ADDETTO/ANNO/N° PROG
COLOGNE,
Alla c.a.:
OGGETTO: DATI PER PREDISPOSIZIONE POS
Trasmettiamo in allegato il modulo per la predisposizione del POS
DATA RITIRO POS:
DATA RACCOLTA DATI:
TELEFONARE QUANDO PRONTO
PASSA IL CLIENTE
INVIARE VIA MAIL
INVIARE VIA POSTA
ALTRO
N.RO
CASELLA
INDIRIZZO
MOD 7.5_09A Richiesta dati POS e requisiti impresa - Rev.10 del 20.07.12
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Sede Amministrativa:  Via G. Ungaretti, 9 - 25033 COLOGNE (BS) -  030.7050551 - 7050396 r.a.  030.7156611
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Ragione sociale
Datore di Lavoro:
Ragione sociale:
Sede legale:
Tel. e/o Fax:
C.F. e P.Iva:
Posizione INPS numero e città:
Posizione INAIL numero e città:
Posizione CASSA EDILE
N° CCIAA
Settore merceologico/codice
attività ISTAT
Anno di inizio attività:
Iscrizione registro imprese n° e
città
Tel e/o Fax CANTIERE
non disponibile
datore di lavoro
Tel referente in cantiere
non disponibile
RSPP:
Medico competente:
Rappresentante dei Lavoratori per
la Sicurezza:
Addetti emergenze:
azienda familiare
impresa artigiana
cooperativa di
Attestazione SOA
Certificazione Qualità ISO 9000:
Precedente iscrizione all' A.N.C.
mansione
amministrativi
ferraioli
carpentieri
autisti
n.
impresa industriale
consorzio di
Sì
Sì
Sì
azienda fino a 15 addetti
associazione temporanea di imprese
No
No
No
azienda oltre 15 addetti
mansione
mansione
tecnici
operai
manovali
apprendisti imp. Amm.vi
muratori
gruisti
Organico medio annuo
In regola con versamenti contributivi
Contratto collettivo nazionale applicato
C.C.N.L. applicato
EDILIZIA PICC. INDUSTRIA
SI
NO
EDILIZIA INDUSTRIA
EDILIZIA ARTIGIANI
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EDILIZIA COOPERATIVE
ALTRO
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ORGANIGRAMMA SICUREZZA IN CANTIERE
Responsabile dei lavori: (facoltativo)
Direttore Tecnico:
Capocantiere:
Addetti alla gestione delle emergenze in cantiere:
Addetti alla gestione delle emergenze in cantiere:
NUMERO E QUALIFICA DEI LAVORATORI DIPENDENTI OPERANTI IN CANTIERE*
Numero
Qualifica
SPECIFICA LAVORATORI AUTONOMI OPERANTI IN CANTIERE PER CONTO DELLA SCRIVENTE*
Lavoratore autonomo
attività
SPECIFICA IMPRESE SUBAPPALTATRICI IN CANTIERE PER CONTO DELLA SCRIVENTE*
Impresa
attività
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Inizio lavori di competenza il
Fine lavori presunto il
Committente:
Descrizione generale dell’opera da
realizzare:
Località Cantiere:
Coordinatore per la sicurezza in
fase CSP
Coordinatore per la sicurezza in
fase esecutiva CSE
Impresa appaltatrice (ditta che
subappalta a voi il Lavoro)
Orario di lavoro
dalle 8:00 alle 12:00 dalle 13:00 alle 17:00
LAVORAZIONI
BARRARE ESCLUSIVAMENTE LE LAVORAZIONI SVOLTE DIRETTAMENTE DALLA VOSTRA DITTA E
LAVORAZIONI DEGLI ARTIGIANI A CUI SUBAPPALTERETE IL LAVORO
Logistica:
ALLESTIMENTO DI BASAMENTI PER BARACCHE E MACCHINE
POSA BARACCHE (SPOGLIATOI, BAGNI, UFFICI, ECC…)
RECINZIONE PROVVISORIA DI CANTIERE
ASSISTENZA IMPIANTISTI PER LOGISTICA DI CANTIERE
Scavi
SCAVI PER FONDAZIONI
SCAVI A SEZIONE OBBLIGATA
SCAVI CON MEZZI MECCANICI E A MANO ALL’INTERNO E ALL’ESTERNO DEL FABBRICATO PER LA
REALIZZAZIONE DI VESPAIO E FONDAZIONI BOX FUORITERRA
Demolizioni
RIMOZIONE DELLA COPERTURA
RIMOZIONE DI PAVIMENTI E SOTTOFONDI
RIMOZIONE CARTONGESSO (CONTROSOFFITTO
E TRAMEZZE)
RIMOZIONE TETTI IN LEGNO
SCAVI A SEZIONE OBBLIGATA
RIMOZIONE DI SOLAI
RIMOZIONE DI SOLAI IN LEGNO
Carpenterie
MAGRONI - GETTO DEL CALCESTRUZZO CON
AUTOBETONIERA ED AUTOPOMPA
STRUTTURE VERTICALI – CASSERATURE
STRUTTURE VERTICALI – CASSERATURE
STRUTTURE ORIZZONTALI - CASSERATURE
STRUTTURE ORIZZONTALI - GETTO DEL
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GETTO DI CALCESTRUZZO ALLEGGERITO O
SIMILI PER CALDANE ISOLANTI
STRUTTURE VERTICALI - POSA DEL FERRO
LAVORATO
STRUTTURE VERTICALI - POSA DEL FERRO
LAVORATO
STRUTTURE ORIZZONTALI - POSA DEL
FERRO LAVORATO
STRUTTURE ORIZZONTALI - DISARMI E
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CALCESTRUZZO CON AUTOBETONIERA ED
PULIZIE
AUTOPOMPA
ARMATURA TETTO IN C.A.
POSA DEL FERRO TETTO IN C.A.
GETTO DEL CALCESTRUZZO TETTO IN C.A.
DISARMI E PULIZIE TETTO IN C.A.
ESECUZIONE: RECINZIONE DEFINITIVA
POSA PREDALLES
(CASSERATURA, GETTO DI CALCESTRUZZO E
DISARMO)
Murature
REALIZZAZIONE DI VESPAIO IN MURICCI E
TAVELLONI
TAMPONAMENTI IN POROTON
DIVISORI INTERNI IN LATERIZIO
POSA DI MANTO DI COPERTURA, COLMI E
COMIGNOLI
POSA BANCHINE
MURI DI TAMPONAMENTO
FOGNATURE ESTERNE
SMONTAGGIO DELLA RECINZIONE
PROVVISORIA
FINITURE ESTERNE IN PIETRA / MATTONI
POSA DI PIGNATTE E TRAVETTI SOLAI
MESSA IN OPERA DI FALSI TELAI PER
SERRAMENTI
POSA DI COPPI, COLMI E COMIGNOLI
Assistenze
ASSISTENZA MURARIA PER L’IMPIANTO
ELETTRICO IDRAULICO
ASSISTENZA MURARIA PER L’IMPIANTO
ELETTRICO
Finiture
REALIZZAZIONE DI INTONACI INTERNI
INTONACI INTERCAPEDINI MURATURE DI
TAMPONAMENTO ESEGUITI A MANO
IMPERMEABILIZZAZIONI
COPERTURE – POSA DI MATERIALE ISOLANTE,
TEGOLE, COLMI E COMIGNOLI
CONTROSOFFITTATURA
REALIZZAZIONE DI INTONACI ESTERNI
POSA TETTO IN LEGNO E ASSITO
FABBRICATO
FINITURE VARIE
COPERTURE – POSA GRONDAIE E PLUVIALI
PIANI FUORI TERRA MURATURE PORTANTI
IN LATERIZIO
MESSA IN OPERA MURATURE DI FINITURA
(MARMI – MATTONI …..)
Opere da pittore
TINTEGGIATURE ESTERNE
VERNICIATURA PARTI METALLICHE ESTERNE
PREVIA APPLICAZIONE DI ANTIRUGGINE
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TINTEGGIATURE INTERNE
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Opere da elettricista
LAVORAZIONE E POSA DI TUBI IN PVC ESTERNI
E SCATOLE
IMPIANTO ELETTRICO, POSA DI CAVI E DI
CONDUTTORI
ALLACCIAMENTI
REALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO DI TERRA
POSA DI TUBI IN PVC E POSA DI SCATOLE
POSA DI CAVI E DI CONDUTTORI
LAVORAZIONE E POSA DI TUBI IN PVC
FLESSIBILI INTERNI E SCATOLE
POSA DELLE APPARECCHIATURE
REALIZZAZIONE DELL’IMPIANTO DI TERRA
POSA TUBI ZINCATI E POSA DI SCATOLE
POSA DI CANALI PORTACAVI
POSA DELLE APPARECCHIATURE
Opere da idraulico
Altro
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BARRARE ESCLUSIVAMENTE I MACCHINARI USATI DIRETTAMENTE DALLA VOSTRA DITTA ED I
MACCHINARI TILIZZATI DA ARTIGIANI VOSTRI SUBAPPALTATORI
GENERALI
GRUPPO ELETTROGENO – GENERATORE DI
CORRENTE
SEGA CIRCOLARE
VIBRATORE CALCESTRUZZO
MACCHINA PULISCI PANNELLI
MACCHINA COMBINATA
TRONCATRICE
CESOIA ELETTRICA
SMERIGLIATRICE ANGOLARE - FLESSIBILE ARGANO
FIAMMATRICE
TAGLIA PIASTELLE
UTENSILI MANUALI D'USO COMUNE
COMPRESSORE
BETONIERA A BICCHIERE
CHIODATRICE PNEUMATICA / ELETTRICA
(SPRACHIODI)
MOTOSEGA
MARTELLO DEMOLITORE ELETTRICO
MARTELLO DEMOLITORE ELETTRICO
SEGHETTO ALTERNATIVO
TRAPANO
TAGLIAMATTONI
INTONACATRICE MECCANICA
SILOS PER IL CALCESTRUZZO
Lavori in altezza
PONTEGGIO FISSO
SCALA DOPPIA
SCALA A CASTELLO
PONTE SU CAVALLETTI
SCALA PORTATILE
TRABATTELLO
Mezzi di sollevamento
GRU
NAVICELLA AEREA SU AUTOMEZZO
PIATTAFORMA SVILUPPABILE
NAVICELLA TIPO TRACTEL
CARRELLO ELEVATORE TELESCOPICO
CESTELLI ELEVATORI O PONTE
SVILUPPABILE SU CARRO
Mezzi per scavi
MINI ESCAVATORE
ESCAVATORE
TERNA
ESCAVATORE CON PINZA IDRAULICA
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MINI PALA
PALA MECCANICA
TRATTORE
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Autocarri
FURGONE CASSONATO
FURGONE
AUTOGRU'
AUTOCARRO
AUTOBETONIERA
AUTOPOMPA PER GETTO
Asfaltature
MACCHINA FINITRICE PER ASFALTI
FRESA PER ASFALTO
AUTOCARRO CON MACCHINA SPRUZZA
EMULSIONE BITUMINOSA
RULLO COMPRESSORE
TAGLIASFALTO A DISCO
MOTOSPAZZATRICE
Varie
VIDEOTERMINALI
AVVITATORI PNEUMATICI/ELETTRICI
SALDATRICE
perforatore
carotatrice
FILETTATRICE CURVATUBI MOTORIZZATO
POLIFUSORI
SOFFIATORE
DECESPUGLIATORE A MOTORE
TOSAERBA
FILETTATRICE CURVATUBI MOTORIZZATO
POLIFUSORI
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CAROTATRICE
SCANALATRICE
SALDATRICE AD ARCO
AVVITATORI A BATTERIA
aspirapolvere
ASPIRAFOGLIE
ATOMIZZATORE
ARIEGGIATORE
LIVELLATRICE AD ELICA
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Pi.M.U.S.
RICHIESTA DATI PER PIMUS (PIANO DI MONTAGGIO USO E SMONTAGGIO DI PONTEGGI)
NOMINATIVO E QUALIFICA DEI LAVORATORI DIPENDENTI OPERANTI IN CANTIERE*
Nominativo
Qualifica
Corso
Idoneità alla mansione
(*) Da aggiornare in corso d’opera
* Nel periodo transitorio di due anni fino al 23 febbraio 2009, il personale in attesa di frequentare il corso di
abilitazione al montaggio, deve allegare al pimus una dichiarazione attestante l’esperienza maturata dal
lavoratore ; tale esperienza dovrà essere di due anni per i montatori, mentre dovrà essere di tre anni per i preposti
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DATI IDENTIFICATIVI DEL LUOGO DI LAVORO
contesto
Presenza
SI
Provvedimenti
NO
Presenza di linee elettriche interrate
Interferenze esterne ( presenza di mezzi di
sollevamento, altri fabbricati, ecc..)
Presenza di traffico veicolare, pedonale
Luoghi di passaggio stretti
Caratteristiche sito Terreno piano
Terreno in pendenza
Terreno regolare
Presenza di linee elettriche aeree in tensione ad una distanza minore di 5 mt.
NO
SI
Bisogna valutare se in ogni fase del montaggio/smontaggio, con particolare riferimento alle
fasi di movimentazione degli elementi ci si porta, con qualche elemento e/o struttura, ad una
distanza minore di 5 mt. dai conduttori della linea:
Installazione di adeguate protezione atte ad evitare contatti accidentali o avvicinamenti
pericolosi ai conduttori della linea
Spostamento o isolamento dei conduttori della linea da parte della società esercente
Messa fuori tensione della linea da parte della società esercente (attenzione: in questo
caso il preposto farà iniziare le operazioni di montaggio /smontaggio del ponteggio, solo dopo
che la società esercente gli avrà consegnato documento attestante l’avvenuta messa fuori
tensione della linea)
Montaggio/Smontaggio del ponteggio in ore notturne o in condizioni di scarsa illuminazione
SI
Installazione di impianto di illuminazione artificiale tale da garantire un’adeguato
illuminamento ed evitare fastidiosi abbagliamenti, in tutte le zone interessate dalle attività di
montaggio/smontaggio ponteggio
altro___________________________________________________________
NO
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Altezza ponteggio:
Irregolarita’
facciate.
Presenza di:
m
Sporgenze
SI
NO
Balconi
SI
NO
Passaggi
SI
NO
Altro _________________________________________________________________
Sostegni contro il ribaltamento:
Presenza di ponti di carico:
SI
NO
Ancoraggio del ponteggio
Il ponteggio è ancorato alla facciata dell’edificio o struttura mediante:
Tasselli con occhiello e staffa rigida
Staffatura con giunti
Zanca
Cravatta
Vitone
Altro___________________________________________________________________________
Tipo e stato della parete o della struttura: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Modalità di verifica e controllo del piano di appoggio del ponteggio
Condizioni di appoggio dei montanti:
il ponteggio verrà montato sfruttando il manto
esistente come piano di appoggio, ove il terreno non
è regolare verranno posizionati dei piedini regolabili
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IDENTIFICAZIONE DEL PONTEGGIO
Marca ponteggio:
numero di autorizzazione ministerale:
modello:
tipo di ponteggio:
Descrizione lavori
A TELAIO PREFABBRICATO
Modello ponteggio
m/s/u : montaggio, smontaggio e uso ponteggio
MODALITA’ DI MONTAGGIO DEL PONTEGGIO
Ponteggio realizzato secondo lo schema di montaggio del libretto
Ponteggio realizzato secondo un progetto
Art.133. D.Lgs 81/08
1. I ponteggi metallici di altezza superiore a m 20 e le altre opere provvisionali, costituite da
elementi metallici, o di notevole importanza e complessità in rapporto alle loro dimensioni ed ai
sovraccarichi, devono essere eretti in base ad un progetto comprendente:
a) calcolo eseguito secondo le istruzioni approvate nell'autorizzazione ministeriale;
b) disegno esecutivo.
2. Dal progetto, che deve essere firmato da un ingegnere o architetto abilitato a norma di legge
all'esercizio della professione, deve risultare quanto occorre per definire il ponteggio nei riguardi
dei carichi, delle sollecitazioni e dell'esecuzione.
3. Copia dell'autorizzazione ministeriale di cui all' Art.131 e copia del progetto e dei disegni
esecutivi devono essere tenute ed esibite, a richiesta degli ispettori del lavoro, nei cantieri in cui
vengono usati i ponteggi e le opere provvisionali di cui al primo comma.
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ACCESSI E VIABILITÀ
Tipo di accesso
Carrabile
Pedonale
Viabilita’
Indicazioni del piano di sicurezza e coordinamento
Conforme
Modificare
Integrazione
Percorsi
Sensi di marcia
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