Dr.ssa Antonella Maria Campagna
SC Ostetricia Ginecologia
Azienda Ospedaliera della Provincia di Lecco
Sondrio, 2 Ottobre 2013
Indicazioni
Perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico
Discrepanza tra esame obiettivo e volume atteso
per l’età gestazionale anamnestica
Incertezza della data dell’ultima mestruazione o
cicli irregolari
Linee guida
SIEOG
Evidenza II a. Livello di raccomandazione A
Indicazioni
Datazione
Rischio specifico per malformazione fetale
Linee guida
SIEOG
Evidenza II c. Livello di raccomandazione B
Indicazioni
Richiesta di diagnosi prenatale invasiva
Pazienti a basso rischio ed in assenza di
indicazioni specifiche
Linee guida
SIEOG
Evidenza IV. Livello di raccomandazione C
Sacco Gestazionale
Il primo segno ecografico
suggestivo di gravidanza è
la visualizzazione del sacco
gestazionale.
Visibile alla dimensione di
2-3 mm con sonda
transvaginale, tra la 4.1 e la
4.3 settimana di amenorrea
Sacco Gestazionale
L’impianto del sacco gestazionale è nell’endometrio
decidualizzato, adiacente alla linea centrale della cavità.
Inizialmente è completamente intramucoso e
successivamente ne altera il profilo.
!
Falsa
immagine
Illustrazione impianto della
blastocisti nell’endometrio
decidualizzato
Diagramma del sacco
gestazionale contenente
il sacco vitellino opposto
alla cavità amniotica
Sacco Vitellino
La presenza del sacco
vitellino all’interno del
sacco gestazionale
permette di definirlo come
sacco gestazionale.
Immagine molto
caratteristica, non esiste
falsa immagine di questa
struttura.
Sacco Vitellino
Sempre visibile prima
dell’embrione; si può reperire dalla
4.5 alla 5.1 settimana di amenorrea
Piccola struttura liquida rotonda,
anecogena, eccentrica, a contatto
della parete ovulare
Massimo diametro 7 mm a 10 w,
poi diminuisce gradatamente
Embrione
Dalla 5 alla 7 l’embrione va
ricercato a contatto del sacco
vitellino o nello spazio tra sacco
vitellino e parete trofoblastica.
Non può esistere embrione
senza sacco vitellino.
L’embrione rimane unito al
sacco vitellino mediante il
canale vitellino. Siamo alla 5-6
Sempre extraamniotico
Embrione
L’embrione è visibile per via endovaginale quando la sua
lunghezza è tra 1 e 2 mm.
Questo accade alla 5.2 SA corrispondente al 22-23 giorno
di vita dell’embrione.
Embrione e Sacco Vitellino
A 7 l’embrione inizia ad
allontanarsi dal sacco vitellino.
Questa evoluzione è legata alla
formazione del canale vitellino e
del sacco amniotico.
Sacco amniotico
•L’embrione si sviluppa nella cavità
amniotica poco sviluppata prima di 7
e scompare a 10-12 perché accollata al
sacco trofoblastico.
•Diametro uguale all’embrione fino a
10 w
•Il liquido amniotico è anecogeno, in
contrasto al celoma esterno che è un
tessuto mesangiale
Embrione e Annessi
Diagnosi di gravidanza
ectopica
Segni diretti
Camera ovulare e/o embrione in sede extrauterina
Segni indiretti
Utero vuoto
Tubal ring
Cisti annessiale complessa
Cisti annessiale semplice
Versamento pelvico/emoperitoneo
Flusso sanguigno a bassa resistenza con il color Doppler
intorno a camera ovulare ectopica.
Diagnosi di gravidanza ectopica
Sensibilità 80%
Falsi positivi 1 %
Miglior sensibilità/specificità integrando l’ecografia
con il dosaggio delle β-HCG
SG non visibile con STV e β-HCG ≥ 1000 UI/L
Porre sospetto di GEU
Gravidanza ectopica
Aumento anomalo HCG
Pregressa GEU
Quadro iniziale non sicuramente diagnostico
Necessità di valutazioni ormonali ed ecografiche
seriate
Diagnosi di gravidanza ectopica
Sacco gestazionale
Long.
Ant/Pos
Trasv
L + AP + T / 3 = DM
Misura dell’embrione/feto
CRL
7-11sett
Accuratezza +/- 3 gg nel 95%
CRL aumenta di 1 mm/die; datazione
della gravidanza in gg: 42 + misurazione CRL
CRL
Good magnification
The fetus fills almost the entire screen.
MidMid-sagittal section
The profile, spine and rump are visible.
Neutral position
There is fluid visible between the chin and the chest of the
fetus (see arrow).
Fetus is horizontal
Almost 90o to the ultrasound beam
Crown and rump are clearly seen
Callipers are placed correctly
The intersection of the callipers should be placed on the outer
borders of the skin over
the head and rump.
Figure 1. Features of a correct CRL measurement..
ª
Standardisation of crown–rump length measurement
C Ioannou,a I Sarris,a L Hoch,a LJ Salomon,b,* AT Papageorghiou,a for the International Fetal and
Newborn Growth Consortium for the 21st Century (INTERGROWTH-21st)
DOI: 10.1111/1471-0528.12056
www.bjog.org
Misura del feto
BPD
12-13 sett
Datazione
Tra 7 e 13 settimane
Età stimata accurata ma poche
informazioni sul feto, placenta, liquido
amniotico, cervice.
Ridatare se la discrepanza fra EG anamnestica
ed EG ecografica è ≥ 1 settimana
IUGR
Parto
pretermine
datazione?
Parto OT
Frequenza cardiaca embrionale
6 w (100 batt/min)
6-9 w: 160-180 batt/min
>9 w 140-150 batt/min
Presenza /assenza attività cardiaca fetale
Rilevata con
B-mode
M-mode
Sconsigliato l’
l’uso del Doppler pulsato o colore
nel periodo embrionale
Diagnosi di aborto interno
Assenza
BCF
Assenza
embrione
STA
STV
CRL
≥ 10 mm
≥ 5 mm
DM - SG
≥ 25 mm
≥ 20 mm
•Bradicardia con FC < 85 (> 7 w)
•Sacco gestazionale/embrione (differenza <
5 mm tra SG e CRL)
•Sacco vitellino allungato e idropico
•Ematoma subcoriale
Gravidanza multipla
zigosità/corionicità/amniocità:
70 %: gemelli dizigoti (ovulazione multipla)
Geneticamente diversi,
Impianto separato, due placente
Aumenta con età materna
familiarità
30 %: gemelli monozigoti (ovulazione singola e successiva divisione
di uno zigote)
Gravidanza multicoriale
1 su 80 parti
Gravidanza iniziale: embrioni divisi da 2 strati di corion
(setto spesso che divide le rispettice camere amniotiche)
Assottigliamento del setto
Sottile membrana <2 mm
Sacchi vitellini separati in cavità distinte separate dal
corion
Segno lambda: inserzione delle membrane amniocoriali
sul letto placentare
Gravidanza monocoriale
biamniotica
1 su 400 parti
Feti geneticamente identici
Unico sacco coriale
Stessa placenta
Sacchi amniotici separati, poi
combaciano fino alla
obliterazione del celoma
extraembrionario.
T sign: congiunzione ad angolo
retto delle due membrane
amniotiche con il corion.
Gravidanza monocoriale
monoamniotica
1 su 100 gravidanze monocoriali
Alto rischio per mortalità
Sospettata in caso di embrioni molto contigui
Non prima di 7 w
Mancata visualizzazione di membrana amniotica di
separazione (da 8 w)
Placenta unica
Sesso uguale
Quantità di La adeguata che circonda
I feti
1 solo sacco vitellino?
Errori diagnostici nella gravidanza
gemellare
Ematoma retrocoriale
Pseudosacco gestazionale
Cisti Naboth
Vanishing twin
Patologia ginecologica
Masse ovariche: benignità/malignità
Anomalie uterine
Miomi uterini
Mola completa
Mola incompleta
Degenerazione idropica tessuto placentare
(“tempesta di neve”/ “a grappolo d’uva”)
Ipervascolarizzazione utero
Assenza embrione/embrione con anomalie
cromosomiche (triploidia)
Cisti luteiniche
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102–113
Published online in Wiley Online Library
(wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12342
isuog.org
GUIDELINES
ISUOG Practice Guidelines: performance of firsttrimester
fetal ultrasound scan
80% delle anomalie letali sono diagnosticabili nel I trimestre
Suggested anatomical assessment at time oh 11 to 13+6 week scan
Organ/anatomical area
Present and/or normal?
Head
Present
Cranial bones
Midline falx
Choroid plexus flled ventricles
Neck
Normal appearance
Nuchal translucency thickness
Face
Eyes with lens
Nasal bone
Normal profile/mandible
Intact lips
Spine
Intact overlying skin
Vertebre (longitudinal and axial)
Chest
Symmetrical lung fields
No effusions or masses
Heart
Cardiac regular activity
Four symmetrical chambers
Abdomen
Stomach present in left upper quadrant
Bladder
Kidneys
Abdominal wall
Normal cord insertion
No umbelical defects
Extremities
Four limbs each with three segments
Hands and feet with nomal orientation
Placenta
Size and texure
Cord
Three-vessel cord
Detectionof CNS anomalies in the I
trimester
CNS diagnoses
N
%
Anencephaly, exencephaly, acrania
HPE
Spina bifida
Encephalocele
25
14
10
3
40
23
16
5
Ventriculomegaly, hydrocephaly
3
5
Total
62
100
Eco-anatomia embrionale
Prosencefalo:
•Telencefalo: corteccia cerebrale
•Diencefalo: talamo, ipotalamo, vescicole ottiche
Mesencefalo: peduncoli cerebrali
Rombencefalo
•Metencefalo: cervelletto e ponte
•Mielencefalo: midollo allungato
Acrania/exencefalia/anencefalia
Anomalo sviluppo teca cranica
Evoluzione verso assenza telencefalo e mesencefalo
1/1000 nati
Incompatibile con la vita
Oloprosencefalia
Mancata divisione del prosencefalo con
incompleta separazione degli emisferi cerebrali e
del telencefalo dal diencefalo
Associazione concromosomopatie (trisomia 13)
1/10000 nati
Unica ampia cavità ventricolare anterormente,
mancata visualizzazione linea mediana, fusione
talami
Diagnosi I trimestre solo per forma alobare 11-14
w
Encefalocele
Protrusione di meningi ed encefalo attraverso
difetto della teca cranica
Meningocele: mortalità 10-30%
Encefalocele mortalità 30-50%
Associazione con altre anomalie
1/3000-1/5000 nati
Identificazione di formazione cistica o complessa in
sede paracraniale
Idrocefalia
Quantità aumentata di liquido cefalorachidiano a
livello intracranica, con conseguente dilatazione del
sistema ventricolare cerebrale.
0,2-1,5/1000 nati
Criterio biometrico di 10 mm non valido nel I
trimestre
Falsi positivi
Spina bifida
Difetto della linea mediana
Mancata chiusura dell’arco vertebrale
posteriore con esposizione del contenuto del
canale neurale
Forma lombosacrale più frequente
Diagnosi ecografica dopo 10 w
Frequentemente associata ad altri difetti
maggiori
In presenza di quadro sospetto proporre un
“percorso” diagnostico di approfondimento
Studio anomalie fetali
I trimestre versus II trimestre
I trimestre sensibilità 52%
II trimestre sensibilità 83%
Performing a fetale anatomy scan at the time
of first trimester screening
Obstet Gynecol 2009; 113: 402-7
Biometria fetale limitata
Comparsa tardiva di malformazioni
Esperienza
Tempo
Costo
FP
Rassicurazione della pz
Diagnosi precoce
Approfondiimento diagnostico
Grazie per
l’attenzione
