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Tanti dati di real world su aderenza e sicurezza dei nuovi farmaci
anticoagulanti orali:
Qual è l’informazione corretta?
V. Niederwanger*, F. Bano**, M. Galdarossa**, U. Gallo**, F. Mannucci**, P. Toscano**, A.M. Grion**
N° 83
*Specializzanda in Farmacia Ospedaliera, Università di Padova , **S.C. Assistanza Farmaceutica Territoriale, Padova
INTRODUZIONE E SCOPO:
Il profilo di efficacia/sicurezza nonché la persistenza in terapia dei NAO (nuovi anticoagulanti orali) sono stati indagati su popolazioni molto selezionate e in intervalli
temporali limitati. I favorevoli risultati dei NAO ottenuti in questi trial necessitano, tuttavia, di una conferma nella “real life”. In questi ultimi anni sono stati pubblicati
diversi studi nella pratica clinica utilizzando, generalmente, dati ottenuti da registri di popolazione/database amministrativi. Scopo di questo lavoro è quello di
evidenziare la necessità di analizzare la variabilità dei dati emersi in questi studi osservazionali nonché gli eventuali bias al fine di fornire ai sanitari una corretta
informazione sull’utilizzo dei NAO nella pratica clinica.
RISULTATI - ADERENZA
studio
numero
pazienti
Simons 2016
[1]
MATERIALI E METODI:
database / fonte
dabigatran
(PDC)
rivaroxaban
(PDC)
apixaban
(PDC)
tot DOAC
(PDC)
1.471
Australia - National pharmaceutical
benefit scheme records
non
riportato
non
riportato
non
riportato
70%
(12 mesi)
Yao 2016
[2]
26.471
US commercial insurance database
51,2%
(6 mesi)
58,4%
(6 mesi)
64,5%
(6 mesi)
56,5%
(6 mesi)
Coleman 2016
[3], [4]
10.878
United States MarketScan database
38,0%
(24 mesi)
49,0%
(24 mesi)
non
riportato
non
riportato
Schulman 2013
[5]
103
Thrombosis Service, Hamilton Health
Sciences-General Hospital
88%
(13,2 mesi)
non
riportato
non
riportato
non
riportato
Al-Khalili 2016
[6]
350
Swedish National prescribed drug
register
non
riportato
96%
(3 mesi)
97%
(3 mesi)
non
riportato
Zalesak 2013
[7]
3.370
US Department of Defense
administrative claims
63,3%
(12 mesi)
non
riportato
non
riportato
non
riportato
Shore 2014
[8]
5.376
Veteran affairs hospital
27,8%
(244 giorni)
non
riportato
non
riportato
non
riportato
Tsai 2013
[9]
17.691
Administrative pharmacy claims
from a pharmacy benefits manager
60,1%
(6 mesi)
non
riportato
non
riportato
non
riportato
È stata condotta una ricerca sulla banca dati PubMed relativa al
periodo 2008-2016 inerente agli studi osservazionali condotti sui
NAO. Sono stati esclusi quei lavori nei quali non è stato possibile
risalire al full-paper. La ricerca è stata orientata, in particolare, verso
studi che evidenziassero risultati in termini di: aderenza alla terapia,
sanguinamenti gastrointestinali e intracranici.
STUDI condotti sull´aderenza:
[1] Simons LA et al. Current Medical Research and Opinion,
DOI:10.1080/03007995.2016.1218325.
[2] Yao X. et al. J Am Heart Assoc. 2016;5:e003074 doi: 10.1161/JAHA.115.003074.
[3] Coleman CI et al. Int J Card 2016;212:171-173.
[4] Coleman CI et al. Poster presentation, JACC 2016;67(13):755.
[5] Schulman S et al. J Thromb Haemost 2013;11:1295-9.
[6] Al-Khalil F et al. Clin Trials Reg Sci Card 2016;18:1-4.
[7] Zalesak M et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:567-574.
[8] Shore S et al. Am Heart J 2014;167:810-17.
[9] Tsai K et al. Am J Manag Care 2013;19(9):e325-e332.
RISULTATI - SANGUINAMENTI
RISULTATI:
Sono stati analizzati complessivamente 22 studi osservazionali
pubblicati nel periodo 2013-2016.
Una prima differenza metodologica
rileva la presenza di diverse fonti di
dati utilizzate negli studi (registri di
popolazione, sistemi assicurativi,
database di prescrizione/ricovero).
I dati relativi all’aderenza risultano di
difficile valutazione a causa del diverso intervallo
temporale considerato nella misurazione (da 3 a 24 mesi).
La percentuale di pazienti aderenti risulta estremamente
variabile passando dal 28% (misurata a 244 giorni) al 97%
(a 3 mesi). Anche la frequenza dei sanguinamenti
gastrointestinali è risultata molto diversa nei vari studi:
da 0,8% a 3,4%. Analogamente la frequenza dei
sanguinamenti intracranici viene in alcuni studi riportata
pari a 0,1% e varia fino allo 0,6%.
STUDI condotti sui sanguinamenti:
[10] Larsen TB et al. J Am Coll Card 2013, 61(22):2264-73.d
[11] Sorensen R et al. BMJ Open 2013, 3(5).
[12] Beyer-Westendorf J et al. Blood 2014;124(6):955-962.
[13] Graham DJ et al. Circulation. American Heart Association 2015;131:157-164.
[14] Abraham HS et al. BMJ 20156;350:h 1857 doi: 10.1136/bmj.h1857.
[15] Hernandez I et al. JAMA Intern Med 2015;175:18-24.
[16] Avgil-Tsadok M et al. Thromb Haemost. 2016;115:152-160.
[17] Lauffenburger JC et al. J Am Hearet Assoc. 2015;4:
e001798 doi: 10.1161/JAJA.115.001798.
[18] Bouillon K et al. Lancet Haematol 2015;2:e150-59.
[19] Maura G et al. Circulation. 2015;132:1252-1260.
[20] Villines T et al. Thromb Haemost. 2015;114:
1290-1298.
[21] Ellis MH et al. E J Int Med 2016
doi: 10.1016/j.ejim.2016.05.023.
[22] Yao X et al. J Am Heart Assoc. 2016 Jun 13;5(6).
database / fonte
emoraggie
maggiori
(per 100pz/anno)
emoraggie intracraniche
(per 100pz/anno)
emoraggie gastrointestinali
(per 100pz/anno)
War = 8.936
Dabi = 4.978
Patient and pharmacy national
registries
War = 2,9
Dabi150 = 2,2
Dabi110 = 2,8
War = 0,7
Dabi150 = 0,1
Dabi110 = 0,3
War = 1,5
Dabi150 = 1,5
Dabi110 = 1,2
Sorensen 2013
[11]
War = 49.640
Dabi150 = 1.114
Dabi110 = 1.612
Patient and pharmacy national
registries
War = 4,29
Dabi150 = 3,75
Dabi110 = 11,05
non riportato
non riportato
Beyer-Westendorf 2014
[12]
Riva = 1.776
Prospective registry
Riva = 3,1
non riportato
non riportato
Graham 2014
[13]
War = 67.207
Dabi = 67.494
Medicare beneficiaries older
than 65 years
War = 4,39
Dabi = 4,27
War = 0,96
Dabi = 0,33
War = 2,65
Dabi = 3,42
Abraham 2015
[14]
War = 67.985
Dabi = 16.253
Riva = 67.985
Optum Labs Data Warehouse
database
non riportato
non riportato
War = 2,87
Dabi = 2,29
Riva = 2,84
Hernandez 2015
[15]
War = 8.102
Dabi = 1.302
Medicare beneficiaries
War = 5,9
Dabi = 9,0
War = 1,8
Dabi = 0,6
War = 10
Dabi = 17
Avgil-Tsadok 2015
[16]
War = 47.192
Dabi = 15.918
Quebec provincial hospital
discharge datatbase
non riportato
HR 0,60
95%CI: 0,47-0,76
HR 1,30
95%CI: 1,14-1,50
Laufenburger 2015
[17]
War = 43.865
Dabi = 21.070
US database of commercial and
Medical supplement claims
War = 5,16
Dabi = 3,18
War = 0,80
Dabi = 0,33
War = 3,21
Dabi = 2,18
Bouillon 2015
[18]
VKA = 10.705
Dabi75-110 = 3.356
Dabi150 = 1.014
Riva10-15 = 731
Riva20 = 1.604
French national health-insurance
database
VKA = 8,21
Dabi75-110 = 8,21
Dabi150 = 3,98
Riva10-15 = 10,27
Riva20 = 5,68
non riportato
non riportato
Maura 2015
[19]
VKA = 19.713
Dabi75-110 = 5.895
Dabi150 = 2.548
Riva10-15 = 1.790
Riva20 = 2.861
SNIIRAM (French National Health
Insurande information system &
PMSI
VKA = 2,8-4,9
Dabi75-110 = 3,6
Dabi150 = 2,5
Riva10-15 = 4,9
Riva20 = 2,9
non riportato
non riportato
Villines 2015
[20]
War = 24.500
Dabi = 14.813
DoD database (Department of
Defense, United States)
War = 3,70
Dabi = 3,08
War = 0,56
Dabi = 0,27
War = 2,37
Dabi = 2,51
Ellis 2016
[21]
War = 9.564
Dabi150 = 1.806
Dabi110 = 4.170
Riva = 2.709
HMO clinical and pharmacy
database
War = 3,9
Dabi150 = 2,8
Dabi110 = 4,6
Riva = 4,1
War = 0,71
Dabi150 = 0,37
Dabi110 = 0,49
Riva = 0,27
War = 1,88
Dabi150 = 1,85
Dabi110 = 3,36
Riva = 2,39
US insurance database
War = 3,03-4,46
Dabi = 2,37
Riva = 4,04
Api = 2,33
War = 0,79-1,06
Dabi = 0,44
Riva = 0,28
Api = 0,29
War = 1,95-3,04
Dabi = 1,97
Riva = 3,26
Api = 1,78
studio
numero
pazienti
Larsen 2013
[10]
Yao 2016
[22]
Dabi = 28.614
Riva = 32.350
Api = 15.390
CONCLUSIONI:
I risultati di aderenza e sicurezza evidenziati dagli studi di real-life sono difficilmente comparabili a causa dell’eterogeneità delle fonti informative utilizzate,
dei periodi di osservazione, dei diversi farmaci considerati e del contesto sanitario. Risulta pertanto complessa la corretta interpretazione dei dati con il
conseguente rischio di strumentalizzare i diversi risultati ottenuti per favorire una molecola rispetto ad un’altra. A questo proposito si rileva la necessità di
una adeguata formazione finalizzata ad analizzare attentamente gli studi per garantire ai sanitari un’informazione corretta e indipendente.
CONGRESSO SIFACT ROMA 2016